Diagnostik und Verschluss von Liquorfisteln

Liquorfisteln können verschiedene Ursachen haben und auch mitunter über längere Zeit unentdeckt bleiben. Unabhängig von der Ursache muss bei Vorliegen einer Liquorfistel ein dichter Verschluss des Duradefektes angestrebt werden, um intrakranielle Komplikationen (Pneumatocephalus, Meningitis, Hirnabszess etc.) zu verhindern.

Ätiologie

Liquorfisteln der Rhinobasis können durch verschiedene Ursachen entstehen. Entweder durch angeborene Schädelbasisdefekte oder erworbene Ursachen. Hierbei zeigt sich, bedingt durch einen Defekt der knöchernen Rhinobasis als auch der Dura, eine Verbindung zwischen dem subarachnoidalen Raum und den Nasenhaupt- und/oder Nasennebenhöhlen. Liquorfisteln der lateralen Schädelbasis können zu einer Otoliquorrhö bzw. bei Liquorabfluss über die Tuba Eustachii zu einer Rhinoliquorrhö führen und dabei einen Defekt an der Rhinobasis „vortäuschen“ (Abb. 1a). Unabhängig von der Ursache können Liquorfisteln mitunter über längere Zeit unentdeckt bleiben. Bei rezidivierenden Meningitisepisoden, unklarer Rhinorrhö etc. sollte eine Liquorfistel ausgeschlossen werden.

Angeborene Schädelbasisdefekte

Während der embryologischen Entwicklung der Schädelbasis verknöchern normalerweise knorpelige Fusionszonen miteinander. Ist dieser Vorgang insuffizient, können Meningoenzephalozelen entstehen. Prädilektionsstellen hierfür sind die Schädelbasis um die Lamina cribrosa, das Planum sphenoidale sowie bei ausgeprägter Pneumatisation der Keilbeinhöhle nach posterior und lateral ein bestehender Canalis craniopharyngeus („Sternbergkanal“).

Erworbene Ursachen

Traumata, ungewollte iatrogene Verletzung der Schädelbasis mit Eröffnung der Dura im Rahmen von diagnostischen oder operativen Eingriffen an den Nasennebenhöhlen und/oder Nasenseptum. Als weitere erworbene Ursachen kommen eine Erosion und Infiltration der Schädelbasis/Dura durch Tumoren infrage. Außerdem werden auch „spontane“ Liquorfisteln beschrieben.

Als von der Gesellschaft für Schädelbasischirurgie e.V. (GSB) zertifiziertes Schädelbasiszentrum werden derzeit an unserer Klinik gemeinsam mit der Neurochirurgie ca. 100 endoskopische Schädelbasiseingriffe pro Jahr durchgeführt. Hierbei werden im Rahmen der chirurgischen Entfernung expansiver Prozesse auch Defekte beabsichtigt gesetzt (Abb.2a). Voraussetzung für diese „rhino-neurochirurgischen“ Eingriffe ist u.a. die Fähigkeit, diese mitunter sehr großen Duradefekte und Liquorlecks auch suffizient wieder verschließen zu können.

Diagnostik

Beta-Trace-Protein

Als biochemische Nachweismethode wird von uns der Nachweis von Beta-Trace-Protein aus gesammeltem Nasensekret bevorzugt. Dieser Marker zeigt eine hohe Spezifität und höhere Sensitivität gegenüber anderen Nachweismethoden. Die Messung des Beta-Trace-Proteins benötigt nur wenig Zeit und führt damit auch schneller zu einem Ergebnis.

CT, MRT, Fluorescein

Als Methode der Wahl steht die hochauflösende Computertomografie der Nasennebenhöhlen, der vorderen Schädelbasis und der Sellaregion in axialer, koronarer und sagittaler Schnittführung zur Verfügung, insbesondere auch bei Einsatz von Computernavigationssystemen. Ergänzend sollte bei entsprechender Pathologie (z.B. Meningoenzephalozelen, Enzephalozelen, Hypophysentumoren, unklare Prozesse, die die Schädelbasis miteinbeziehen etc.) die Magnetresonanztomografie zur Anwendung kommen.

Um endoskopisch die Lokalisation eines Duradefektes zu erleichtern, kann präoperativ Natrium-Fluorescein intrathekal appliziert werden. Ebenso kann der Duraverschluss auf seine Dichtheit unmittelbar überprüft werden. Dem Patienten wird präoperativ (idealerweise am Vorabend des Eingriffes) über eine Lumbalpunktion 5%iges Natrium-Fluorescein in einer Dosierung von 0,1ml pro 10kg Körpergewicht (maximal jedoch nicht mehr als 1,0ml unabhängig vom Körpergewicht) injiziert. Der durch Natrium-Fluorescein markierte Liquor leuchtet in der Endoskopie unter Verwendung eines Blaulicht- und Sperrfilters grünlich auf (Abb. 1b). Diese, als Fluoresceinprobe bezeichnete Nachweismethode kann niemals falsch positiv sein. Falsch negative Ergebnisse ergeben sich z.B. durch falsche Injektionstechnik, Duraverklebungen etc.

Therapie

Unabhängig von der Ursache muss bei Vorliegen einer Liquorfistel ein dichter Verschluss des Duradefektes angestrebt werden, um intrakranielle Komplikationen (Pneumatocephalus, Meningitis, Hirnabszess etc.) zu verhindern. Abhängig von der Größe und Lokalisation des Defektes werden verschiedene Verschlusstechniken beschrieben. Generell ist es wichtig, den Knochen rund um den Defekt von Schleimhaut zu befreien, um ein Einheilen des Verschlussmateriels und damit einen dichten Verschluss zu erreichen.

Verschlussmaterialien

Fremdmaterial

Versiegelungsmatrix bestehend aus Fibrinogen, Thrombin und Kollagen wird zur lokalen Hämostase, Unterstützung der Gewebeversiegelung und zur Nahtsicherung in der Gefäßchirurgie angewendet. Beim Erwachsenen wird das Material zur unterstützenden Versiegelung der Dura mater – also bei Liquorlecks – angewendet.

Körpereigenes Material

Wir bevorzugen die Verwendung von Fett und Fascia lata. Alternativ können auch Knochen und Knorpelgewebe zum Einsatz kommen. Fett und Fascia lata können problemlos vom lateralen distalen Drittel des Oberschenkels, circa eine Handbreite kranial des Knies, entnommen werden. Alternativ kann auch Temporalisfaszie zum Einsatz kommen.

Fibrinkleber

Hierbei handelt es sich um einen Zweikomponentenkleber bestehend aus Fibrinogen und Thrombin. Das Fibrinogen wird aus menschlichem Blutplasma gewonnen. Die Thrombinkomponente stammt bei manchen Produkten vom Rind. Werden die beiden Komponenten bei der Applikation am Verabreichungsort zusammengeführt, bildet sich ein Blutgerinnsel bzw. Fibrinnetz. Alternativ ist der Einsatz von autologem Fibrinkleber (Vivostat®) möglich. Dieser wird aus dem Eigenblut des Patienten hergestellt und ist frei von Produkten aus Spenderblut, Blutkonserven oder Rinderkomponenten. Vergleichsstudien mit herkömmlichen Produkten zeigten eine schnellere Polymerisationsrate (schneller Aufbau der inneren Festigkeit, um eine wirksame Barriere zu bilden), höhere Elastizität (wichtig bei chirurgischen Eingriffen an Gewebe wie der pulsierenden Dura mater, welche sich ständig bewegt, ist hierbei die hohe Flexibilität des Klebematerials, ohne durch die ständige Pulsation die Festigkeit einzubüßen) und Gewebehaftung (Haftfestigkeit zwischen Dichtmittel und Gewebe) des autologen Fibrinklebers. Herkömmliche Fibrinkleber werden als Flüssigkleber angewandt, während der autologe Kleber auch über längere Distanzen als Spray eingesetzt werden kann.

Gefäßgestielte Lappen

Bei großen Defekten wird am häufigsten der gestielte nasoseptale Schleimhautlappen („Hadad-Bassagasteguy Flap“) verwendet. Dieser wird aus dem septalen Ast der Arteria sphenopalatina gespeist. Bei Zugängen zur Keilbeinhöhle über den Recessus sphenoethmoidalis sollte dieses Gefäß, welches unter dem Ostium in der Vorderwand der Keilbeinhöhle von lateral nach medial zum Nasenseptum verläuft, geschont werden. Weiters können auch gefäßgestielte Lappen aus der mittleren und unteren Nasenmuschel verwendet werden.

Verschlusstechniken

Abhängig von Lokalisation und Größe des Duradefektes kommen verschiedene Techniken zur Anwendung. Allen Techniken gemeinsam ist, dass sie als Voraussetzung einen schleimhautfreien Knochen rund um den Defekt vorbereiten. Bei sehr kleinen Defekten kann der Verschluss mittels industriell hergestellten Versiegelungsmaterials versucht werden. Als „extradurale Underlay-Technik“ bezeichnet man das Einbringen z.B. von Faszia lata zwischen Knochen der Schädelbasis und Dura. Bei der „intraduralen Underlay-Technik“ wird die Faszie direkt auf die intrakranielle Seite der Dura gelegt (Abb.2b). Faszie auf die Oberfläche des Knochendefektes aufgebracht stellt die „Overlay-Technik“ dar (z.B. bei Defekten im Bereich der lateralen Lamelle der Lamina cribrosa, da in dieser Lokalisation ein Abpräparieren der fest verwachsenen Dura und damit eine „Underlay-Technik“ nicht möglich ist).

Die Kombination mit Fettgewebe wird als „Bath-Plug-Technik“ beschrieben. Nach gefäßgestielten Lappen erweist sich die Kombination von Underlay- und Overlay-Technik und Fettgewebe, welches die Liquorpulsationen minimiert, als sehr effektiv (Abb.3a–c). Aufgrund seiner beschriebenen Eigenschaften eignet sich Vivostat® hervorragend, um die eingebrachte Faszie in situ zu halten (Abb.3d). Als Ultima Ratio bieten sich diverse gefäßgestielte Lappen an. Die Verwendung einer Lumbaldrainage wird möglichst vermieden und nur in sehr seltenen Fällen angewandt.

Bei der Verwendung von autologem Material (z.B. Fascia lata) ist darauf zu achten, dass die Größe des Transplantates ausreichend groß gewählt wird, um einen insuffizienten Verschluss zu vermeiden. Untersuchungen haben nämlich gezeigt, dass autologes Material eine Schrumpfungstendenz von bis zu 30% in der postoperativen Heilungsphase aufweist. Tierexperimente zeigten, dass diese Einheilungsphase circa eine Woche dauert.

Literatur: