HPV-Selbsttestung in Westafrika

In Ländern mit niedrigem und mittlerem Einkommen (LMIC) stellt das Zervixkarzinom eine der häufigsten krebsbedingten Todesursachen bei Frauen dar, weshalb die WHO drei konkrete Cut-offs definiert hat, die bis zum Jahr 2030 erreicht werden sollen, um Gebärmutterhalskrebs weitestgehend eliminieren zu können.

Ergebnisse einer Pilotstudie aus Ghana im Kontext globaler WHO-Ziele

Vor dem eingangs erwähnten Hintergrund untersucht unsere Pilotstudie die Umsetzbarkeit sowie Akzeptanz und Nachhaltigkeit einer hr(High-risk)HPV-Selbsttestung im Holy Family Hospital in Techiman, Ghana. Unsere Ergebnisse beleuchten die Herausforderungen und Gegebenheiten vieler „low-and-middle-income countries“ (LMIC) und leisten somit einen wertvollen Beitrag zur evidenzbasierten Implementierung von Screeningprogrammen in LMIC.

Das Zervixkarzinom liegt auf Platz vier der weltweit häufigsten Krebserkrankungen bei Frauen.¹ Global gesehen wurden im Jahr 2020 604127 neue Fälle diagnostiziert und mehr als 341831 krankheitsbedingte Todesfälle verzeichnet. Dabei besteht ein ausgeprägtes globales Ungleichgewicht hinsichtlich Inzidenz und Mortalität: Das Zervixkarzinom stellt insbesondere in LMIC ein erhebliches Gesundheitsproblem dar, denn mehr als 88% der Neuerkrankungen sowie über 90% der Todesfälle entfallen auf diese Länder.² 24% aller globalen Zervixkarzinomfälle treten in Subsahara-Afrika auf.³ Diese durchaus sehr große Region ist einerseits besonders durch einen stark eingeschränkten Zugang zu adäquater medizinischer Versorgung und damit limitierten Therapiemöglichkeiten gekennzeichnet und verfügt andererseits kaum über etablierte nationale Präventions- und Screeningprogramme. Infolgedessen sind die Cut-offs der WHO und die damit einhergehenden Maßnahmen der Primärprävention – Etablierung der HPV-Impfung – sowie die Einführung einer effizienten Sekundärprävention, um eine möglichst flächendeckende und hohe Screeningrate zu erreichen, schwer umsetzbar. So auch in Ghana – in diesem Land in Westafrika leben derzeit geschätzt 10,6 Millionen Frauen mit dem Risiko, an einem Zervixkarzinom zu erkranken. Die Inzidenz des Zervixkarzinoms lag dort im Jahr 2020 bei 18,3/100000 Frauen. Im selben Jahr wurden in etwa 2800 neue Fälle verzeichnet, etwa 1700 Personen starben an den Folgen, was den Gebärmutterhalskrebs bei krebsbedingten Todesursachen ghanaischer Frauen mit einer Mortalitätsrate von 11,1 an zweite Stelle stellt. Das Mammakarzinom führt mit einer Mortalitätsrate von 13,4.⁴

90-70-90

Im Jahr 2020 hat die WHO die „Cervical Cancer Elimination Initative“ ins Leben gerufen und das sogenannte 90-70-90- Konzept vorgestellt, dessen Ziele die Elimination von Gebärmutterhalskrebs weltweit vorantreiben soll. Dafür muss in jedem Land eine Inzidenzrate von <4/100000 Frauen erreicht werden. Das globale Konzept bezieht sich auf drei zentrale Säulen mit dazugehörigen Zielvorgaben:

• Impfung: 90% aller Mädchen sollen bis zum 15. Lebensjahr vollständig geimpft sein,

• Screening: 70% aller Frauen sollen bis zum Alter von 35 und erneut bis zum Alter von 45 mit einem „high-performance test“ gescreent werden und

• Behandlung: 90% aller Frauen mit präkanzerösen Läsionen oder invasiven Krebsstufen sollen eine adäquate Therapie erhalten.

Die Pilotstudie

Vor diesem Hintergrund gewinnt die Implementierung kosteneffizienter und qualitativ hochwertiger Screeningstrategien an Bedeutung, denn die Sekundärprävention lässt sich von allen drei Pfeilern am schnellsten umsetzen und hat somit auch den schnellsten sichtbaren Real-World-Benefit. Das hrHPV-basierte Screening ist dem zytologischen Screening überlegen und wird deshalb von vielen nationalen und internationalen Gesellschaften und Leitlinien empfohlen.^5,6 Beispielsweise wurde in Australien ein organisiertes nationales Screeningprogramm mit HPV-DNA-Tests als primäre Screeningmethode etabliert, ebenso in den Niederlanden, die damit zu den Vorreitern Europas zählen.^7,8

Zusätzlich stellt die Selbstentnahme („Self-Sampling“) eine vielversprechende Alternative zur konventionellen Probenentnahme dar, vor allem, um strukturelle und soziokulturelle Barrieren zu überwinden. Der Erfolg des Self-Samplings wurde von Yeh PT et al. in einer 2019 veröffentlichten Metaanalyse beschrieben. Sie zeigt, dass diese relativ neue Form der hrHPV-Testung eine akkurate Alternative zu herkömmlichen Methoden darstellt – die Studien zeigen, dass die Teilnahmezahl an Self-Sampling-hrHPV-Screeningprogrammen doppelt so hoch ist wie bei Screeningangeboten, bei welchen Frauen zur Entnahme des Samples durch eine Gesundheitsfachkraft eingeladen werden.⁹

Ziel unserer Pilotstudie ist es also unter anderem auch, die Akzeptanz und diagnostische Qualität eines hrHPV-basierten Screenings mittels Selbstentnahme unter Real-World-Bedingungen in einem LMIC zu evaluieren.

Das Holy Family Hospital (HFH), welches an der wichtigsten Hauptverkehrsroute zwischen der Küste und Burkina Faso liegt, hat ein Einzugsgebiet von knapp einer Million Menschen und ist seit März 2024 eine der wenigen Einrichtungen im gesamten Land, die nun neben Pap-Abstrichen und Kolposkopien ein hrHPV-basiertes Screening mittels Self-Sampling anbieten.

Der Studienstart erfolgte im Februar 2024 und die Rekrutierung konnte bereits im Oktober 2024 erfolgreich abgeschlossen werden. Eingeschlossen wurden 1013 Frauen im Alter von 30 bis 65 Jahren und die Probenentnahmeerfolgte mittels hrHPV-Self-Sampling-Kits (COPAN FLOQ-swab und MSwab), die einen Nachweis der Hochrisiko-Subtypen HPV 16, 18 und 45 (Carciscan) ermöglichen. Nach Studienprotokoll wurden Frauen mit positivem HPV-Ergebnis kolposkopiert und bei Vorliegen therapiebedürftiger Läsionen erfolgte, sofern indiziert, eine sofortige Behandlung mittels Thermokoagulation nach dem von der WHO empfohlenen „See and treat“-Ansatz. Abweichend von diesem Protokoll wurden, um den Hebammen vor Ort Übungsmöglichkeiten zu geben, in den ersten Wochen der Studie Kolposkopien und die visuelle Inspektion mit 5%iger Essigsäure (VIA) unabhängig vom HPV-Testergebnis durchgeführt, um eine spätere Routine in der nun etablierten „Cervical Cancer Screening Unit“ zu gewährleisten.

Zwischenanalyse

Zu den ersten 300 konsekutiv eingeschlossenen Patientinnen ergaben sich folgende Daten: Das durchschnittliche Alter der Studienteilnehmerinnen betrug 41 Jahre, die mittlere Parität lag bei drei bis vier Kindern. Nur 1/300 Studienteilnehmerinnen war zum Zeitpunkt der Studie gegen HPV geimpft. Die Prävalenz einer hrHPV-Infektion betrug in dieser Kohorte 15,2%, wobei die Subtypenverteilung mit einem dominanten Anteil von hrHPV 18 (>90% der positiven Befunde) eindeutig war. Das durchschnittliche Alter der infizierten Personen lag bei 39,5 Jahren und insgesamt können 39,9% der positiv getesteten Teilnehmerinnen der Altersgruppe von 35–45 Jahren zugeordnet werden.

Lediglich 30% der Teilnehmerinnen haben zuvor bereits mindestens einmal an einem zervikalen Screening teilgenommen – zwölf der positiv getesteten Frauen gaben an, bereits früher mindestens einmal an einem Zervixkarzinom-Screening teilgenommen zu haben. 44,2% (n=19) der Kolposkopiebefunde bei positiv getesteten Frauen zeigten Auffälligkeiten, acht dieser Frauen wurden umgehend durch das „See and treat“-Prinzip per Thermokoagulation therapiert.

Von den insgesamt 300 entnommenen Proben war lediglich ein Abstrich nicht auswertbar, was sowohl auf eine hohe Qualität der Selbstentnahme als auch auf die Zuverlässigkeit des eingesetzten Testverfahrens hinweist.

Strukturelle Effekte

Vor Einführung des hrHPV-basierten Screenings wurden im Holy Family Hospital jährlich etwa 80 zytologiebasierte Screenings und, bei Auffälligkeiten, lediglich „visual inspection with acetic acid“ (VIA) sowie bei Notwendigkeit eine Thermokoagulation durchgeführt. Seit März 2024 konnte diese Zahl durch die Implementierung des Self-Sampling-Programms sowie der an 5 Tagen die Woche von Hebammen geführten „Cervical Cancer Screening Unit“ auf nun über 1000 HPV-Abstriche gesteigert werden. Ein weiterer Meilenstein der Studie war die Durchführung eines Outreach-Programms im September 2025, bei dem in nur fünf Tagen in drei entlegenen Dörfern insgesamt 1500 Frauen mittels Selbsttestung gescreent wurden. Vor Ort konnten über 80 Kolposkopien durchgeführt werden, wodurch der Zugang zu Diagnostik und Therapie auch für bislang unterversorgte Bevölkerungsgruppen erheblich verbessert wurde.

So konnten insgesamt von Februar 2024 bis Oktober 2025 1205 Kolposkopien sowie 221 Thermokoagulationen durchgeführt werden. Diese Maßnahmen wurden überwiegend von den speziell geschulten Hebammen umgesetzt, was die Bedeutung von Task-Shifting-Konzepten in ressourcenlimitierten Settings unterstreicht.

Schlussfolgerung

Die Ergebnisse dieser Pilotstudie zeigen, dass ein hrHPV-basiertes Screening mittels Selbstentnahme in einem LMIC nicht nur umsetzbar und durchführbar, sondern auch hoch akzeptiert und diagnostisch zuverlässig ist. Darüber hinaus konnte durch die Einführung des Programms im Vergleich zu den Vorjahren eine massive Steigerung der Screening- und Behandlungszahlen erreicht werden. Diese erfolgreiche Implementierung am Holy Family Hospital in Techiman zeigt also eindrücklich, dass durch innovative, ressourcenschonende Ansätze ein substanzieller Beitrag zur Erreichung der WHO-Ziele zur Eliminierung des Zervixkarzinoms geleistet werden kann und hrHPV-Selbsttestungen einen zentralen Baustein zukünftiger Screeningstrategien darstellen.

Literatur: