Transgender in der Pubertät

Was ist State of the Art?

Jatros

Autor:

Prof. Dr. Bettina Toth

Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Medizinische Universität, Innsbruck E-Mail: bettina.toth@i-med.ac.at

Autor:

Dr. Bettina Böttcher

Universitätsklinik für Gynäkologische Endokrinologie und Reproduktionsmedizin Medizinische Universität, Innsbruck E-Mail: bettina.boettcher@i-med.ac.at

Autor:

Dr. Katharina Winkler-Crepaz

Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe Paracelsus Medizinische Privatuniversität, Salzburg E-Mail: k.winkler-crepaz@salk.at

04.10.2018

In den letzten 5 Jahren beobachteten wir eine Zunahme der Erstvorstellungen von Jugendlichen in unserer Transgender- Sprechstunde. Die Betreuung der Jugendlichen mit Geschlechtsinkongruenz stellt eine Vielzahl an neuen Herausforderungen an die behandelnden Ärztinnen und Ärzte. Sie erfordert unter anderem eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit und sollte daher initial an spezialisierten Zentren erfolgen. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Betreuung trans* Jugendlicher erfordert eine intensive interdisziplinäre Zusammenarbeit und sollte daher initial an spezialisierten Zentren erfolgen.</li> <li>Die hormonelle Therapie von trans* Jugendlichen besteht aus der reversiblen pubertätsunterdrückenden Therapie mit GnRH-Agonisten, gefolgt von der partiell irreversiblen Applikation der Sexualsteroide des Wunschgeschlechtes in aufsteigender Dosierung.</li> <li>Nach aktuellen Empfehlungen sollte vor Beginn der pubertätsunterdrückenden Therapie mit GnRH-Agonisten die Pubertät des biologischen Geschlechtes bereits begonnen haben und mindestens ein Tanner-Stadium II vorliegen.</li> <li>Trans* Jugendliche müssen auch über Sterilität als Folge der gegengeschlechtlichen Hormontherapie und Gonadektomie aufgeklärt werden. Fertilitätsprotektive Maßnahmen sollten früh thematisiert und am besten bereits vor Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie angeboten werden.</li> </ul> </div> Die subjektive Geschlechtsidentität wird wahrscheinlich bereits im zweiten Lebensjahr gefestigt und muss nicht zwangsläufig mit dem sogenannten Zuweisungsgeschlecht übereinstimmen, das bei der Geburt meist lediglich aufgrund äußerlicher Geschlechtsmerkmale zugeordnet wurde. Besteht durch diese Diskrepanz allerdings ein anhaltender, klinisch relevanter Leidensdruck bzw. eine Beeinträchtigung in sozialen, schulischen oder anderen wichtigen Lebensbereichen, so liegt gemäß DSM-5 (Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen der American Psychiatric Association) eine Geschlechtsdysphorie (GD) vor. Dabei wird die GD des Kindesalters (302.6) von jener des Jugend- und Erwachsenenalters (302.85) unterschieden.1 Denn obwohl die meisten Jugendlichen und Erwachsenen mit GD schon als Kind Probleme hatten, sich mit ihrem Geburtsgeschlecht zu identifizieren, dauert bei Kindern eine GD in nur 2,5 % bis maximal 20 % bis ins Erwachsenenalter fort.2–4 <h2>Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz bei Jugendlichen</h2> Es gibt keine epidemiologischen Studien zur Prävalenz der Geschlechtsinkongruenz im Kindes und Jugendalter.5 Die Selbstidentifikation von Jugendlichen als Transgender in den USA und Neuseeland liegt bei 1,2–1,3 % .6, 7 Eine rezente Studie von Eisenberg et al. zeigte, dass sich 2,7 % (n=2168) von 81 885 befragten Schülerinnen und Schülern der 9. bis 11. Schulstufe (5. bis 7. Klasse in Österreich) als &bdquo;transgender“ bzw. geschlechtsnichtkonform (&bdquo;genderqueer“, &bdquo;genderfluid“ oder unsicher über die Geschlechtsidentität) bezeichnen. Interessant ist dabei die höhere Inzidenz unter biologischen Mädchen im Vergleich zu biologischen Jungen (3,6 % versus 1,7 % ).8 <h2>Pubertätsarretierung und geschlechtsangleichende Hormontherapie</h2> Ziel der geschlechtsangleichenden Hormontherapie ist es, die sekundären Geschlechtsmerkmale des biologischen Geschlechts zu unterdrücken und jene des Wunschgeschlechts zu induzieren bzw. aufrechtzuerhalten. Bereits 2009 wurde eine Richtlinie zur Behandlung von trans* Personen, die eine medikamentöse Intervention wünschen, von der Endocrine Society gemeinsam mit der Lawson Wilkins Pediatric Endocrine Society (PES), der World Professional Association for Transgender Health (WPATH) und der European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE) publiziert.9 Dennoch gibt es keine zugelassenen Medikamente zur Therapie der Geschlechtsinkongruenz. Somit ist die geschlechtsangleichende Hormontherapie sowohl für Erwachsene als auch für Minderjährige ein sog. &bdquo;off-label use“, worüber hinreichend aufgeklärt werden muss. Vollständig reversible Interventionen Bei Jugendlichen wird initial eine reversible pubertätsunterdrückende Therapie mit GnRH-Agonisten (GnRH-a) empfohlen, gefolgt von der partiell irreversiblen Applikation der Sexualsteroide des Wunschgeschlechtes in aufsteigender Dosierung. Vor Beginn der Therapie mit GnRH-a sollte die Pubertät des biologischen Geschlechts bereits begonnen haben und mindestens ein Tanner-Stadium II vorliegen.10 Das bedeutet eine spontan einsetzende Pubertätsentwicklung mit beginnender Thelarche bei Mädchen (im Mittel mit etwa 10,5 Jahren; Spannweite 8–13 Jahre) bzw. Zunahme des Hodenvolumens >3ml bei Knaben (im Mittel mit etwa 11,5 Jahren; Spannweite 9–14 Jahre).11 Partiell irreversible Interventionen Die Phase der Pubertätsunterdrückung kann ein wichtiges Zeitfenster schaffen, um die Diagnose zu sichern. Da die Gabe von gegengeschlechtlichen Sexualsteroiden partiell irreversibel ist, muss der diagnostische Prozess zum Zeitpunkt der Erstgabe abgeschlossen sein und eine Einwilligungsfähigkeit vorliegen. Es ist schwierig, dies an ein chronologisches Alter zu koppeln, dennoch wird für die tägliche Praxis erst ab dem 16. Geburtstag ein Start mit der gegengeschlechtlichen Hormontherapie empfohlen.9, 10, 12 Die gegengeschlechtliche Hormontherapie sollte initial unter Beibehalten der GnRH-a-Gabe erfolgen. Diese sichert eine suffiziente Suppression der endogenen Hormonproduktion und ermöglicht somit eine langsame Induktion der Pubertät des Wunschgeschlechts und ein Erreichen physiologischer Zielbereiche. Wie lange die Gabe von GnRH-a unter gegengeschlechtlicher Hormontherapie fortgeführt werden soll, muss individuell entschieden werden. Es ist anzunehmen, dass durch die zusätzliche Gabe von GnRH-a niedrigere Sexualsteroiddosen benötigt werden und dadurch potenzielle Nebenwirkungen minimiert werden können. Mann-zu-Frau(MTF)-trans* Jugendliche Die Induktion der weiblichen Pubertät wird mittels Östrogenen in ansteigender Dosierung durchgeführt (Tab. 1). Hierbei kann Östrogen transdermal oder oral angewandt werden. Irreversible Effekte der feminisierenden Hormontherapie sind eine Stimulation des Brustdrüsenwachstums und der raschere Verschluss der Wachstumsfugen, was zu einer geringeren Erwachsenengröße, die im Bereich der Größe gesunder Frauen liegt, führt. Supportiv können auch antiandrogene Substanzen wie Cyproteronacetat und Spironolacton eingesetzt werden. Hat der Stimmbruch bereits stattgefunden, gibt es keinen Effekt der feminisierenden Hormontherapie auf die Stimme. Hier sollte den trans* Jugendlichen unbedingt eine logopädische Betreuung angeboten werden. Frau-zu-Mann(FTM)-trans* Jugendliche Etablierte Dosierungsempfehlungen zur männlichen Pubertätsinduktion existieren für Testosteronenantat, das in den meisten Ländern als Depotpräparat zur i.m. Applikation erhältlich ist (Tab. 1).10, 12–14 Das bei erwachsenen trans* Personen häufiger eingesetzte Testosteronundecanoat zeigt eine deutlich bessere Pharmakokinetik,14–16 allerdings fehlen Daten zum Einsatz bei Jugendlichen. Als Alternative zur i.m. Injektion steht ein Testosteron-Gel zur Pubertätsinduktion bei Jungen mit konstitutioneller Pubertätsverzögerung zur Verfügung.17 Allerdings liegen noch keine Daten für die Anwendung von Testosteron-Gel bei trans* Jugendlichen vor. Irreversible Effekte der virilisierenden Hormontherapie sind eine Vertiefung der Stimme sowie eine Klitorishypertrophie. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Gyn_1804_Weblinks_jatros_gyn_2018_s27_tab1.jpg" alt="" width="1417" height="1502" /> <h2>Überwachung unter gegengeschlechtlicher Hormontherapie</h2> Insbesondere im ersten Jahr der Einnahme sollten trans* Jugendliche unter einer pubertätsunterdrückenden bzw. gegengeschlechtlichen Hormontherapie engmaschig kontrolliert werden. Es empfiehlt sich eine 12-wöchentliche Überprüfung der Hormonwerte (LH, FSH, E2, T) sowie von Körpergröße, Gewicht, Blutdruck und Tanner-Stadium. Im weiteren Verlauf können Kontrollen in drei- bzw. sechsmonatigen Abständen erfolgen, um die körperliche Entwicklung der Jugendlichen und die Unterdrückung der endogenen Hormone zu überwachen. Alle ein bis zwei Jahre sollte zudem eine Osteodensitometrie erfolgen.10 Da die durch GnRH-a erzielte Unterdrückung der bereits begonnenen endogenen Hormonproduktion ohne weitere Substitution von Sexualsteroiden einen negativen Effekt auf den Knochenstoffwechsel hat, ist ein damit einhergehendes erhöhtes Osteoporoserisiko anzunehmen. Langzeitstudien zu einem möglicherweise erhöhten Frakturrisiko im späteren Leben fehlen allerdings für trans* Jugendliche. Um das individuelle Risiko einschätzen zu können, wird eine Osteodensitometrie sowie die Bestimmung von 25-OH-Vitamin D vor und während der Therapie empfohlen.10 <h2>Fertilitätsprotektion</h2> Trans* Personen müssen im Optimalfall bereits vor Beginn der gegengeschlechtlichen Hormontherapie, definitiv jedoch vor Gonadektomie, über deren Auswirkung auf die Fertilität und mögliche fertilitätsprotektive Maßnahmen aufgeklärt werden.10, 11 Bei trans* Frauen ist die Datenlage zum Einfluss von Östradiol auf die Spermatogenese unklar.18 Eine lang anhaltende Azoospermie kann Folge der gegengeschlechtlichen Hormontherapie sein. Die Testosterontherapie bei trans* Männern führt zur vorübergehenden Amenorrhö, nicht jedoch zur Depletion der Follikel. So kann nach Absetzen oder unter insuffizienter Testosteron- Therapie von einer Rückkehr der Fertilität ausgegangen werden. Mögliche Maßnahmen zur Fertilitätsprotektion sind die Kryokonservierung von Sperma, Oozyten und Embryonen sowie die Entnahme und Kryokonservierung von Ovar- bzw. Hodengewebe (Tab. 2). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Jatros_Gyn_1804_Weblinks_jatros_gyn_2018_s28_tab2.jpg" alt="" width="1417" height="611" /> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> Besteht bei trans* Jugendlichen der Wunsch nach einer gegengeschlechtlichen Hormontherapie, kann gemäß nationalen und internationalen Empfehlungen ab Tanner-Stadium II eine Pubertätsunterdrückung mittels GnRH-Analoga durchgeführt werden. Ab einem Alter von 16 Jahren kann anschließend mit der Gabe der Sexualsteroide des Wunschgeschlechts in aufsteigender Dosierung mit einer gegengeschlechtlichen Pubertätsinduktion begonnen werden.9, 12, 19 Dabei sollen möglichst physiologische Konzentrationen der Sexualsteroide des Wunschgeschlechts erzielt werden, um Risiken und Nebenwirkungen der Therapie zu minimieren.20 Früh begonnene hormonelle Maßnahmen zur Pubertätsunterdrückung können die Entwicklung als belastend empfundener sekundärer Geschlechtsmerkmale, die zu einer Zunahme psychischer Komorbiditäten führen können, verhindern. Zudem kann die bereits im Jugendalter begonnene gegengeschlechtliche Hormontherapie die später eventuell angestrebten operativen Eingriffe zur Geschlechtsanpassung erleichtern und das kosmetische Ergebnis deutlich verbessern.14 Allerdings sind die Voraussetzungen für eine solche Behandlung eine umfassende Exploration, eine kontinuierliche psychiatrische Reevaluation der Diagnose und eine entsprechende psychologische Betreuung bzw. begleitende Psychotherapie sowie die unterstützende Einbeziehung der Familie bzw. Erziehungsberechtigten. </div> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Association AP: Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5®). American Psychiatric Pub 2013 2 Green R et al.: Specific cross-gender behaviour in boyhood and later homosexual orientation. Br J Psychiatry 1987; 151: 84-88 3 Zucker KJ: Gender identity disorder in children and adolescents. Annu Rev Clin Psychol 2005; 1: 467-492 4 Drummond KD et al.: A follow-up study of girls with gender identity disorder. Dev Psychol 2008; 44: 34-45 5 Zucker KJ: Epidemiology of gender dysphoria and transgender identity. Sex Health 2017; 14: 404-9. doi: 10.1071/SH17067 6 Shields JP et al.: Estimating population size and demographic characteristics of lesbian, gay, bisexual, and transgender youth in middle school. J Adolesc Health 2013; 52: 248-250 7 Clark TC et al.: The health and well-being of transgender high school students: results from the New Zealand adolescent health survey (Youth'12). J Adolesc Health 2014; 55: 93-99 8 Eisenberg ME et al.: Risk and protective factors in the lives of transgender/gender nonconforming adolescents. J Adolesc Health 2017; 61: 521-526 9 Hembree WC et al.: Endocrine treatment of transsexual persons: an Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab 2009; 94(9): 3132-3154 10 Hembree WC et al.: Endocrine treatment of gender-dysphoric/ gender-incongruent persons: an Endocrine Society* clinical practice guideline. Endocr Pract 2017; 23(12): 1437 11 Martínez F; International Society for Fertility Preservation– ESHRE–ASRM Expert Working Group: Update on fertility preservation from the Barcelona International Society for Fertility Preservation-ESHRE-ASRM 2015 expert meeting: indications, results and future perspectives. Fertil Steril 2017; 108: 407-415.e11 12 Thun-Hohenstein L et al.: Empfehlungen für den Behandlungsprozess bei Geschlechtsdysphorie von Kindern und Jugendlichen nach der Klassifikation in der derzeit gültigen DSMbzw. ICD-Fassung. 2017 13 Fisher AD et al.: Medical treatment in gender dysphoric adolescents endorsed by SIAMS-SIE-SIEDP-ONIG. J Endocrinol Invest 2014; 37(7): 675-87 14 Kapelari K: Transgenderproblematik aus pädiatrisch- endokrinologischer Sicht. Gynäkologische Endokrinologie 2017; 15: 23-29 15 Velho I et al.: Effects of testosterone therapy on BMI, blood pressure, and laboratory profile of transgender men: a systematic review. Andrology 2017; 5: 881-888 16 Gava G, Mancini I et al.: Testosterone undecanoate and testosterone enanthate injections are both effective and safe in transmen over 5 years of administration. Clin Endocrinol (Oxf) 2018 17 Chioma L et al.: Use of testosterone gel compared to intramuscular formulation for puberty induction in males with constitutional delay of growth and puberty: a preliminary s tudy. J Endocrinol Invest 2018; 41(2): 259-263 18 Schneider F et al.: Andrology of male-to-female transsexuals: influence of cross-sex hormone therapy on testicular function. Andrology. 5 ed., 2017; 5: 873-880 19 Coleman E et al.: Standards of care for the health of transsexual, transgender, and gender-nonconforming people, version 7. Int J Transgend 2012; 13: 165-232 20 Winkler-Crepaz K et al.: Hormonbehandlung bei Transgenderpatienten. Gynäkologische Endokrinologie 2017; 15: 39-42. doi: 10.1007/s10304-016-0116-9 </div>

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