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Spezielle Aspekte der Kommunikation in der Pränatalmedizin
<p class="article-intro">Die Führung eines pränataldiagnostischen Gespräches ist eine – nicht nur kommunikationstechnisch – sehr komplexe Aufgabe, die viele Möglichkeiten der Missverständnisse und Fehlinterpretationen in sich birgt. Im folgenden Beitrag soll gestrafft und schlaglichtartig auf einige wichtige Aspekte aus psychodynamischer Sicht hingewiesen werden, um sowohl Ärzte zu sensibilisieren als auch eine differenziertere Sichtweise bei einer späteren Bewertung dieser Gespräche zu ermöglichen.</p>
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<p class="article-content"><p>Ohne Zweifel steht im Zentrum einer humanen Medizin, die das biopsychosoziale Modell berücksichtigt, das ärztliche Gespräch. Es bildet die Basis einer guten Arzt-Patienten-Beziehung, ein tragfähiges Fundament, auf das sowohl der Arzt als auch der Patient in weiterer Folge bauen kann. In der Pränataldiagnostik unterscheidet sich die Gesprächsführung in einigen wesentlichen Punkten von den „üblichen“ ärztlichen Gesprächen. Die offensichtlichsten und wichtigsten Unterschiede sind:</p> <ol> <li>Es gibt im Unterschied zu anderen medizinischen Disziplinen keinen klaren gesellschaftlichen Konsens, wie mit der Pränataldiagnostik und den eventuell folgenden Konsequenzen umzugehen ist. In den meisten medizinischen Bereichen scheint es für alle Betroffenen und ihr Umfeld sehr klar und kaum hinterfragt zu sein, was „zu tun ist“. Es gibt kaum eine breite gesellschaftliche Diskussion, ob ein entzündeter Blinddarm operiert werden soll oder ein gebrochener Knochen bis zur Heilung ruhiggestellt werden muss. Die Pränataldiagnostik berührt jedoch viel offensichtlicher individuelle Sichtweisen der persönlichsten Themen der betroffenen Personen, wie Moral, Ethik, Theologie, Lebensplanung, Humanismus, eigene Biografie, Sozialisation und vieles mehr. Spätestens hier zeigt sich die Medizin, nicht nur in der Pränataldiagnostik, als „Naturwissenschaft“ begrenzt und muss zur individualisierten „Humanwissenschaft“ erweitert werden.</li> <li>Die Pränataldiagnostik ist die einzige Situation, in dem in einem 3-Personen- System – ohne jetzt in den philosophischen, soziologischen oder theologischen Diskurs einzusteigen, ob ein Embryo oder Fetus eine „Person“ ist oder nicht – zwei „Parteien“, nämlich die ärztliche Seite und die verwandte Seite (Eltern), über das Schicksal einer dritten Person entscheiden, ohne von ihr je eine Willenskundgebung irgendeiner Art als Information und eventuelle Entscheidungshilfe bekommen zu haben. Eine extrem belastende Situation, da es hier kein offensichtliches „Richtig“ oder „Falsch“ gibt und auch nach getroffener Entscheidung nicht überprüft werden kann, was für wen und wann richtig oder falsch gewesen wäre.</li> </ol> <p>Aus den vorher genannten Punkten ergibt sich, dass die gesprächsleitende Person einen großen Einfluss hat auf die Atmosphäre, den Verlauf und möglichweise sogar auf das Ergebnis des Gespräches. Um ergebnisoffen beraten zu können, sind ein hohes Maß an Selbstreflexion und ein gutes Stück Selbsterfahrung gefragt und nötig, um z.B. mit den Übertragungsphänomenen während des Gesprächs oder der eigenen Betroffenheit in professioneller Distanz gut umgehen zu können. Nur was die aufklärende Person selbst suffizient bearbeitet – das bedeutet nicht, selbst erlebt (!) – hat, kann mit betroffenen Eltern adäquat besprochen werden. In der Pränataldiagnostik arbeitende Ärzte sollten ihr eigenes Lebens- und Menschenbild gut kennen, bearbeitet und reflektiert haben, damit sie eventuell „aushalten können“, dass sich ein Paar, für sie selbst unverständlicherweise, „anders“ entscheidet. Es ist auch ein bekanntes Phänomen, dass es in der pränataldiagnostischen Aufklärung Unterschiede gibt, je nachdem, ob die aufklärende Person selbst Kinder hat oder nicht, oder noch prägnanter: Unterschiede bei der gleichen Person, bevor und nachdem sie Kinder bekommen hat.<br /> Nun ist es nicht möglich oder notwendig, eine komplette Zusatzausbildung als Kommunikationswissenschaftler oder Psychotherapeut zu haben, um die Aufgaben eines Pränataldiagnostikers, und das inkludiert eine fundierte und verständliche Aufklärung der Schwangeren, erfüllen zu können. Im Folgenden sollen einige Grundprinzipien erörtert werden, die Missverständnisse vermeiden oder zumindest erklären könnten.</p> <h2>Kommunikation ist kompliziert und fehleranfällig</h2> <p>Konrad Lorenz (1903–1989) wird die Kausalkette: „Gesagt ist nicht gehört – gehört ist nicht verstanden – verstanden ist nicht einverstanden“ zugeschrieben. Das lässt sich situativ erweitern. Hier müsste noch „Gemeint ist nicht gesagt“ vorangestellt bzw. mit „Einverstanden ist noch nicht getan“ abgeschlossen werden.<br /> Zusätzlich kommt hinzu, dass man nach Paul Watzlawick (1921–2007) nicht nicht kommunizieren kann. Da es für „Verhalten“ kein Gegenteil gibt, man sich also nicht nicht verhalten kann, ist es auch unmöglich, nicht zu kommunizieren. Auch Schweigen und Nichthandeln haben Mitteilungscharakter!<br /> Der Begründer der modernen Hermeneutik, Friedrich Schleiermacher (1768– 1834), betonte, dass, „wenn das Denken und Gedanken bei zwei Personen gleich wären“ – also eine Art der „Gedankenverbindung“ –, sich bei Gleichheit der Sprache das Verstehen von selbst ergebe. „Das Denken und die damit verbundenen Welten sind aber verschieden!“ Damit weist er auf die Wichtigkeit eines Verständnisses der Basis von Kommunikation hin.<br /> Heinz von Foerster (1911–2002), der den Begriff des „ethischen Imperativs“ prägte und dem radikalem Konstruktivismus zuzuordnen ist, meinte aufgrund dieser Umstände prägnant, dass immer der Hörer und nicht der Sprecher die Bedeutung einer Aussage bestimme.<br /> Das Prinzip von Kommunikation erscheint ganz einfach. Eine Person ist der Sender, der sein Anliegen nach (angeblich) gesellschaftlich vereinbarten Regeln als Nachricht verschlüsselt, z.B. in Sprache oder Schrift. Dieser Nachrichtencode wird an den Empfänger geschickt, der die Nachricht dann zu entschlüsseln versucht. Meist ist dieser erfolgreich und das ursprüngliche Anliegen erreicht den Adressaten in gewünschter Weise. Im Zweifelsfall kann der Empfänger noch die Nachricht überprüfen, indem er dem Sender zurückmeldet, was bei ihm angekommen ist (Feedback), und dieser wird das mit dem ursprünglichen Anliegen vergleichen. So weit, so gut. Doch leider besteht die gesendete Information nicht nur aus einer Sachebene, sondern aus mehreren Ebenen, die Friedemann Schulz von Thun 1981 in seinem bekannten „Kommunikationsquadrat“ beschrieben hat.<sup>1</sup></p> <h2>Kommunikationsquadrat von Schulz von Thun</h2> <p>Jede Nachricht enthält neben der reinen Information viele verschiedene Ebenen und Botschaften. Das macht den Vorgang der zwischenmenschlichen Kommunikation störanfällig. Um die Vielfalt der Botschaften, die in einer Nachricht stecken, ordnen zu können, unterscheidet Schulz von Thun vier psychisch bedeutsame Seiten.<br /> Zunächst enthält die Nachricht eine Sachinformation (Sachebene). Nun könnte man annehmen, dass das ja das Wesentliche an einer zwischenmenschlichen Kommunikation sei. Dann wäre die Sache mit der Kommunikation wohl eher unproblematisch.<br /> In jeder Nachricht stecken auch Botschaften über den Sender, also ein Stück Selbstoffenbarung. Dabei sind sowohl die gewollte Selbstdarstellung als auch die unfreiwillige Selbstenthüllung gemeint (Selbstoffenbarungsebene).<br /> Aus einer Nachricht geht ferner hervor, wie der Sender zum Empfänger steht. Das zeigt sich in der gewählten Formulierung, im Tonfall und anderen nonverbalen Begleitsignalen. Für diese Seite der Nachricht hat der Empfänger meist ein besonders empfangsbereites und empfindliches Ohr, denn hier fühlt sich die Person in sehr subjektiver Weise „behandelt“ und „an-gesprochen“ (Beziehungsebene).<br /> Letztlich wird kaum etwas „nur so“ gesagt – fast alle Nachrichten haben die Intention, den Empfänger zu etwas zu veranlassen (Appellebene). Der Appellaspekt ist vom Beziehungsaspekt zu unterscheiden, denn mit dem gleichen Appell können sich unterschiedliche Beziehungsbotschaften verbinden.<br /> Dem Sender der Nachricht wird bewusst oder unbewusst eine dieser Ebenen besonders wichtig sein. Die gleichen Ebenen existieren allerdings auch für den Empfänger, der für eine dieser Ebenen (Selbstoffenbarung, Sachebene, Beziehung oder Appell), abhängig von seiner derzeitigen Befindlichkeit und bisherigen Geschichte mit dem Sender, besonders empfänglich ist. Die rein rechnerische Chance auf ein Missverständnis ist also 24:1.</p> <p>Dazu ein simples Beispiel aus der Praxis: Ein Arzt meint im Rahmen einer Ultraschalluntersuchung, bei der auch eine Blutstrommessung des Feten durchgeführt wird, das Kind der Schwangeren sei zart (die Ausdrücke „zu groß“ und „zu klein“ sollten schon lange aus dem pränataldiagnostischen Sprachschatz verschwunden sein), und er möchte die kindliche Durchblutung nach einer Woche nochmals kontrollieren. Von seiner Warte ist die Sachebene klar: Er hat genau gemessen (Selbstoffenbarung), möchte die Mutter beruhigen (Beziehung) und ersucht sie, einen neuen Termin auszumachen (Appell).<br /> Der Schwangeren ist die Sachebene klar, allerdings interpretiert sie, dass der Arzt sich unsicher ist (Selbstoffenbarung), ihr eventuell die Wahrheit nicht zutraut (Beziehungsebene) und in einer Woche vielleicht mehr wisse (Appellebene). Kommt es nun aus Zeitmangel, Unsicherheit der Schwangeren oder sonstigen atmosphärischen Störungen zu keinem Nachfragen, sind Missverständnisse, Beunruhigungen, Vertrauensverlust oder Unzufriedenheit vorprogrammiert.<br /> Der erfahrene Arzt wird eine Störung der Gesprächsatmosphäre bemerken und reagieren. Das kann von der Aufforderung, noch Fragen zu stellen, bis zum Einholen von Feedback gehen. Ich selbst gestalte mir schwierig erscheinende Situationen so, dass ich die Schwangere bitte, den Sachverhalt nochmals zu wiederholen, da ich nicht sicher bin, ob ich es gut und verständlich erklärt habe. Mit dieser Diktion werden die Eltern eher offen antworten, denn wenn sie etwas nicht korrekt wiedergeben, ist es ja nicht ihre, sondern meine Schuld und eine möglicherweise fantasierte Prüfungssituation kann abgewendet werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Gyn_1901_Weblinks_jatros_gyn_1901_s35_abb1.jpg" alt="" width="500" height="303" /></p> <h2>Kognitive Dissonanz</h2> <p>Die Theorie der kognitiven Dissonanz nach Leon Festinger<sup>2</sup> (1919–1989) besagt vereinfacht, dass nach einer getroffenen Entscheidung vorzugsweise diejenigen Informationen ausgewählt werden, die die Entscheidung auch im Nachhinein richtig erscheinen lassen, und dass gegenteilige Informationen nicht mehr adäquat beachtet und verarbeitet werden können. Dieses Phänomen betrifft übrigens nicht nur Individuen, sondern auch Gruppen.<br /> Das bedeutet, dass viele Schwangere, die (unbewusst) „beschlossen“ haben, ein gesundes Kind zu bekommen, alles, was dagegen sprechen könnte, ausblenden.<br /> In einem bekannten Fall wurde ein niedergelassener Frauenarzt vor Gericht wegen mangelnder Aufklärung angeklagt. Dem sehr sorgfältigen Frauenarzt fiel bei einer Routineuntersuchung eine Unregelmäßigkeit auf. Er übergab darauf hin der Schwangeren, einer Akademikerin, eine Überweisung in die Risikoambulanz des zuständigen Universitätsklinikums, mit der eindringlichen Aufforderung, sich ohne Zeitverlust dort zu melden. Die Schwangere folgte erst Wochen später dieser Aufforderung. Es wurden tatsächlich Auffälligkeiten entdeckt, allerdings waren die Behandlungsoptionen durch die Zeitverzögerung bereits eingeschränkt. Die Frage nach der damals erfolgten Kommunikation mit all ihren Fallen hat viele beschäftigt. Der Behandelnde scheint alles korrekt und richtig gemacht zu haben. Möglicherweise hat die Schwangere diese Empfehlung und Überweisung aufgrund der kognitiven Dissonanz ausgeblendet, damit ihre Entscheidung („Mein Kind ist gesund“) nicht infrage gestellt wird. Das wiederum könnte die Bewertung des Falles ex post in einem anderen Licht erscheinen lassen.</p> <h2>Der Anteil von Ärzten an der Dynamik eines Gespräches</h2> <p>Das bedeutendste und gewichtigste Instrument der Kommunikation ist die Person selbst. Die Psychodynamik der Personen in der Beziehung zueinander beeinflusst maßgeblich das Gespräch. Der Psychoanalytiker Michael Balint (1896–1970) hat das erkannt und beschrieben. Er weist darauf hin, dass die (oft unbewusste) emotionale Einstellung des Arztes zu einem Patienten meist einen stärkeren Einfluss auf das Befinden und die Reaktion des Patienten hat als die anderen ärztlichen Maßnahmen.<br /> „In keinem Lehrbuch steht etwas über die Dosierung, in welcher der Arzt sich selbst verschreiben soll; nichts über Form und Häufigkeit, nichts über heilende und erhaltende Dosen usw. Noch beunruhigender ist der Mangel an Literatur über die Risiken dieses Medikaments, über die vielfältigen allergischen Zustände, auf die man die Patienten zu beobachten hat, oder etwaige unerwünschte Nebenwirkungen.“<sup>3</sup><br /> Anzustreben ist daher „das Erkennen der Psychodynamik der Beziehungen, die der Arzt zu den verschiedenen Patienten hat, und das Erkennen der aus der Persönlichkeit des Arztes stammenden Anteile an dieser Psychodynamik“.<sup>4</sup></p> <h2>Angst lähmt</h2> <p>Die Sorge um das eigene Kind ist für die werdenden Eltern eine existenzielle. Die drohende Mitteilung einer „schlechten Nachricht“ löst Ängste und existenzielle Krisen aus, die die Verarbeitung der Informationen extrem erschweren. Während des Gesprächs werden regressive Abwehrmechanismen in Gang gesetzt und die Schwangere kann daher nicht mehr „zuhören“, das heißt Informationen erfassen und verarbeiten. In diesen Grenzsituationen ist die Autonomie der Schwangeren ein für den aufklärenden Arzt erhoffter, aber praktisch unerfüllbarer Wunsch.</p> <h2>Zusammenfassung</h2> <p>Das pränataldiagnostische Gespräch stellt sich von kommunikationstheoretischen und psychodynamischen Aspekten her komplexer dar als andere ärztliche Gespräche. Es wäre erstrebenswert, angehende Pränataldiagnostiker in den inter- und intrapersonalen Aspekten der Gesprächsführung zu schulen und weiterzubilden. Die professionelle Begleitung mittels Supervision, Balint-Gruppen und Selbsterfahrung wäre vom psychosozialem Standpunkt State of the Art, wird aber in nur wenigen Institutionen angeboten.</p></p>
<p class="article-footer">
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<p><strong>1</strong> Schulz von Thun F.: Miteinander reden. Bd. 1–3. 2010 [1981] <strong>2</strong> Festinger L.: A theory of cognitive dissonance. Stanford, CA, 1957. <strong>3</strong> Balint M.: Der Arzt, sein Patient und die Krankheit. Stuttgart, 2010 [1957]. <strong>4</strong> Rappe-Giesecke K.: Supervision – Gruppen- und Teamsupervision in Theorie und Praxis. Berlin, Heidelberg, 1994</p> <p><br /><strong>Weiterführende Informationen:</strong><br /> Burger M: Communication in the context of prenatal diagnosis, in prenatal diagnosis – stimuli for further reflection. Hg.: Müller, S, Morciniec. PJ, Buchreihe: Bioethics in Discussion; 2017</p>
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