Prähabilitation in der Gynäkoonkologie

Noch vor wenigen Jahren lag der Fokus der perioperativen Betreuung gynäkoonkologischer Patientinnen vor allem auf der optimalen Durchführung der Operation und der Behandlung etwaiger postoperativer Komplikationen. Mit dem aktuellen Update der „Enhanced Recovery after Surgery“(ERAS)-Leitlinie für die Gynäkoonkologie rückt die Zeit vor Therapiebeginn in den Mittelpunkt: Die Leitlinie empfiehlt, multimodale Prähabilitation als festen Bestandteil des perioperativen Behandlungspfades zu etablieren. Dahinter steht die Erkenntnis, dass der Behandlungserfolg häufig nicht erst im Operationssaal beginnt, sondern bereits in den Wochen zwischen Diagnosestellung und Therapiebeginn.

Prähabilitation – Rehabilitation vor der Therapie

Prähabilitation verfolgt das Ziel, Patientinnen körperlich, ernährungsmedizinisch und psychisch möglichst gut auf die bevorstehende Behandlung vorzubereiten und dadurch ihre funktionellen Reserven zu stärken. Während die Rehabilitation die Wiederherstellung der Leistungsfähigkeit nach einer Erkrankung oder Therapie zum Ziel hat, setzt die Prähabilitation bereits davor an. Ziel ist es, die individuelle Belastbarkeit zu verbessern und modifizierbare Risikofaktoren zu reduzieren, bevor diese während Operation oder Systemtherapie klinisch relevant werden (Abb. 1). Dabei handelt es sich nicht um eine einzelne Intervention, sondern um ein multimodales Konzept. Körperliches Training, Ernährungsmedizin, psychologische Unterstützung sowie die Optimierung bestehender Begleiterkrankungen greifen ineinander. Entscheidend ist dabei die Individualisierung: Nicht alle Patientinnen benötigen die gleichen Maßnahmen, vielmehr richtet sich der Umfang nach dem individuellen Risikoprofil. Gerade Patientinnen, bei denen gynäkoonkologische Malignome diagnostiziert werden, weisen häufig bereits zu diesem Zeitpunkt Einschränkungen der körperlichen Leistungsfähigkeit, Mangelernährung oder relevante Komorbiditäten auf, die den weiteren Therapieverlauf beeinflussen können.

Mehr als nur Bewegung: Prähabilitation als multimodales Behandlungskonzept

Miralpeix et al. entwickelten bereits 2019 ein multimodales Prähabilitationsprogramm, das eng mit einem ERAS-Protokoll verzahnt ist und mit dem Zeitpunkt der Diagnosestellung beginnt. Nach einem standardisierten Screening werden Patientinnen entsprechend ihrem individuellen Risikoprofil einem personalisierten Programm zugeführt. Dieses umfasst vier Kernbereiche: medizinische Optimierung (z.B. Behandlung einer Anämie, Einstellung von Hypertonie oder Diabetes, Raucherentwöhnung und Frailty-Screening), ein individuell angepasstes Ausdauer-, Kraft- und Atemmuskeltraining, eine strukturierte Ernährungsberatung einschließlich Proteinsupplementierung sowie psychoonkologische Betreuung mit Entspannungs- und Achtsamkeitsübungen. Bemerkenswert ist dabei der konsequent interdisziplinäre Ansatz: Gynäkoonkolog:innen, Anästhesist:innen, Physiotherapeut:innen, Ernährungsmediziner:innen, Psycholog:innen und Geriater:innen arbeiten gemeinsam an einem individualisierten Therapieplan. Viele der damals vorgeschlagenen Elemente – etwa das routinemäßige Frailty-Screening, die Optimierung von Anämie und Komorbiditäten oder die multimodale Intervention – finden sich heute nahezu unverändert im aktuellen ERAS-Update.

Mehr als „nur“ Bewegung

Prähabilitation ist damit mehr als körperliches Training vor einer Operation. Körperliches Training bildet dabei einen wesentlichen Baustein. Regelmäßiges Ausdauer- und Krafttraining verbessert die kardiorespiratorische Leistungsfähigkeit, erhält Muskelmasse und reduziert funktionelle Einschränkungen. Strukturierte Trainingsprogramme können bereits innerhalb weniger Wochen zu einer Verbesserung der Gehstrecke im Sechs-Minuten-Gehtest, einer höheren Alltagsaktivität und einer besseren Muskelkraft führen. Zudem werden Mangelernährung und Sarkopenie im klinischen Alltag häufig unterschätzt, obwohl sie mit einem erhöhten Risiko postoperativer Komplikationen und einer verzögerten Rekonvaleszenz assoziiert sind. Eine strukturierte Ernährungsevaluation mit Erfassung von BMI, Gewichtsverlauf und gegebenenfalls standardisierten Screeningverfahren sollte daher bereits vor Therapiebeginn erfolgen. Ergänzt wird dieses Konzept durch psychoonkologische Unterstützung, die Ängste reduziert, die Therapieadhärenz verbessert und Patientinnen aktiv in den Behandlungsprozess einbindet.

Frailty statt Lebensalter

Eine der wichtigsten Neuerungen der aktuellen ERAS-Leitlinie betrifft die strukturierte Erfassung funktioneller Gebrechlichkeit, „Frailty“. Nicht das kalendarische Alter entscheidet über die Therapiefähigkeit, sondern die funktionellen Reserven einer Patientin. Frailty ist mit höheren Komplikationsraten, längeren Krankenhausaufenthalten und einer erhöhten Mortalität assoziiert. Deshalb empfiehlt die Leitlinie erstmals, alle Patientinnen bereits im Rahmen der präoperativen Evaluation mittels kurzer Screeningverfahren – beispielsweise G8, FRAIL-Score oder Edmonton Frail Scale – zu beurteilen. Bei auffälligem Screening sollte eine umfassende geriatrische Abklärung erfolgen.

Optimierung beginnt lange vor der Operation

Ebenso rückt die Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren stärker in den Fokus. Hierzu gehört insbesondere die frühzeitige Behandlung einer präoperativen Anämie, die häufig durch einen Eisenmangel bedingt ist und mit einem erhöhten Risiko für Transfusionen und postoperative Komplikationen einhergeht. Auch Rauchen und erhöhter Alkoholkonsum sollten aktiv adressiert werden. Bereits eine vierwöchige Nikotinkarenz kann das Risiko postoperativer Komplikationen reduzieren; für Patientinnen mit erhöhtem Alkoholkonsum empfiehlt ERAS eine vier- bis achtwöchige Abstinenz vor größeren Eingriffen. Diese Maßnahmen erscheinen selbstverständlich, werden im klinischen Alltag jedoch häufig wegen Zeitdrucks oder organisatorischer Hürden vernachlässigt. Ein strukturiertes Prähabilitationsprogramm schafft hier standardisierte Abläufe und klare Verantwortlichkeiten.

Auch vor einer Systemtherapie sinnvoll

Obwohl die wissenschaftliche Evidenz bisher überwiegend aus dem perioperativen Bereich stammt, lässt sich das Konzept auf belastende systemische Therapien übertragen. Vor Beginn einer onkologischen Systemtherapie werden Begleiterkrankungen optimiert und Ernährungsprobleme erkannt, körperliche Aktivität wird gefördert. Prähabilitation entwickelt sich damit zunehmend zu einem allgemeinen Konzept der Therapievorbereitung und nicht ausschließlich zu einer Maßnahme vor Operationen.

Prähabilitation im „cancer care continuum“

Prähabilitation kann in diesem Kontext als integraler Bestandteil des gesamten „cancer care continuum“ verstanden werden: Ziel ist es, Patientinnen nicht nur unmittelbar nach der Diagnosestellung aktiv in einen Prähabilitationsprozess einzubinden, um die Ressourcen betroffener Patientinnen optimal zu stärken, sondern auch eine kontinuierliche Weiterbehandlung nach Operation und/oder Systemtherapie durch eine Rehabilitation zu unterstützen, um nach Ende der Behandlung eine funktionelle Fitness zurückzuerlangen, die mit der vor Therapiebeginn vergleichbar ist. Gerade im Fall fortgeschrittener Ovarialkarzinome, die trotz optimaler Behandlung oft immer wieder rezidivieren, können auch wiederholte Prähabilitations- und Rehabilitationsprogramme als Teil eines ganzen Behandlungszyklus gesehen werden – um dadurch den Verlust von Ressourcen und Funktion mit jedem Rezidiv- und Behandlungszyklus zu minimieren.

Was sagt die Evidenz?

Im Vergleich zu anderen chirurgischen Teilbereichen ist die Evidenz prospektiver Studien für Patientinnen mit gynäkologischen Malignomen noch überschaubar, vorliegende Daten decken sich jedoch mit den Beobachtungen für andere komplexe Interventionen – und deuten neben einer messbaren Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeit und des subjektiven Wohlbefindens etwa auf kürzere Krankenhausaufenthalte hin.

Aktuelle prospektive Daten liefert die Fit4Surgery-Studie, eine randomisierte Pilotstudie bei Patientinnen ab 60 Jahren mit fortgeschrittenem Ovarialkarzinom, die eine neoadjuvante Chemotherapie mit anschließender Intervalloperation erhielten. Untersucht wurde ein individualisiertes, häusliches Prähabilitationsprogramm mit Aktivitätstracker, Smartphone-App und wöchentlichen Coaching-Gesprächen. Die Studie zeigte eine hohe Akzeptanz und ausgezeichnete Adhärenz: 90% der Patientinnen absolvierten die vorgesehenen Untersuchungen, der Aktivitätstracker wurde an 94% der Studientage getragen und die tägliche Schrittzahl stieg im Mittel um 1804 Schritte bzw. 37%. Zudem zeigten sich Verbesserungen bei Frailty-assoziierten Parametern und patientenberichteten Endpunkten zur körperlichen Funktion, während Unterschiede bei den chirurgischen Endpunkten aufgrund der geringen Fallzahl erwartungsgemäß nicht nachweisbar waren. Die Studie belegt damit vor allem die Machbarkeit multimodaler Prähabilitationsprogramme in einer älteren, besonders vulnerablen Patientinnengruppe und liefert eine wichtige Grundlage für größere randomisierte Wirksamkeitsstudien.

Einen weiteren wichtigen Beitrag liefert die am ESGO 2026 erstmals präsentierte KORE-INNOVATION-Studie, die als prospektive, multizentrische Interventionsstudie den Effekt eines multimodalen perioperativen Versorgungspfades bei Patientinnen mit Ovarialkarzinom untersuchte. Das Konzept kombinierte ein strukturiertes Frailty-Screening, eine individuell an den funktionellen Status angepasste trimodale Prähabilitation (Bewegung, Ernährung und psychoonkologische Unterstützung) sowie die konsequente Implementierung der ERAS-Empfehlungen durch ein multiprofessionelles Behandlungsteam. Zwar konnte der primäre Endpunkt – eine Reduktion schwerer postoperativer Komplikationen (Clavien-Dindo >III) – gegenüber der Kontrollgruppe nicht signifikant verbessert werden. Dennoch zeigten sich klinisch relevante Vorteile: Die Dauer des Aufenthalts auf der Intensivstation war im Mittel um knapp einen Tag reduziert, der Krankenhausaufenthalt verkürzte sich um mehr als vier Tage, ohne dass sich der Beginn der adjuvanten Chemotherapie verzögerte. Die Ergebnisse unterstreichen, dass multimodale perioperative Versorgungskonzepte auch dann einen relevanten klinischen Nutzen entfalten können, wenn sich Unterschiede bei klassischen Komplikationsendpunkten nicht nachweisen lassen. Größere Studien werden zeigen müssen, welchen Anteil dabei die Prähabilitation selbst und welchen die strukturierte Umsetzung der ERAS-Empfehlungen hat.

Fazit

Prähabilitation entwickelt sich zunehmend von einer ergänzenden Maßnahme zu einem festen Bestandteil moderner gynäkoonkologischer Versorgung. Das aktuelle ERAS®-Update trägt dieser Entwicklung Rechnung und empfiehlt erstmals ausdrücklich die Integration multimodaler Prähabilitationsprogramme in den perioperativen Behandlungspfad. Im Mittelpunkt stehen dabei nicht einzelne Interventionen, sondern ein individualisierter, interdisziplinärer Ansatz aus Bewegung, Ernährungsmedizin, psychoonkologischer Begleitung und der Optimierung modifizierbarer Risikofaktoren, um die Zeit zwischen Diagnosestellung und Therapiebeginn konsequent zu nutzen.

Literatur: