Der Weg des Kinderwunschpaares durch die Kinderwunschpraxis

Etwa 10–15% aller Paare sind von einer Sterilität betroffen. Eine Kinderwunschbehandlung kann einem Teil der Paare bei der Erfüllung ihres Kinderwunsches helfen. Im ersten Schritt wird versucht, die Sterilitätsursache zu erfassen. Diese bleibt in circa 10% unbe-kannt, dieser Zustand wird als idiopathische Sterilität bezeichnet. Je nach Ursache der Kinderlosigkeit erfolgen verschiedene Behandlungsschritte. Wichtig ist, den Patient:innen realistische Einschätzungen der Erfolgschancen zu vermitteln, um die Enttäuschungen durch Misserfolge besser begleiten zu können.

Definition der Sterilität

Wird ein Paar trotz regelmässigen ungeschützten Geschlechtsverkehrs bei regelmässigen Zyklen der Frau nicht innerhalb von zwölf Monaten schwanger, spricht man von einer primären Sterilität. Davon abzugrenzen ist die sekundäre Sterilität, bei der nach einer Schwangerschaft nicht innerhalb von zwölf Monaten eine erneute Schwangerschaft eintritt. Betroffen sind etwa 10–15% der Paare.¹

Abklärungen werden nach einem Jahr empfohlen, ausser die Patientin ist bereits >35 Jahre alt oder ein fertilitätseinschränkender Faktor wie eine schwere Endometriose, eine Amenorrhö oder eine urologische Vorerkrankung ist bereits bekannt, dann würde man nach einem halben Jahr Untersuchungen in die Wege leiten. Die Spontankonzeptionswahrscheinlichkeit sinkt mit der Anzahl der Zyklen und ist generell niedriger bei höherem Alter der Frau.² Als prädiktive Faktoren für den Eintritt einer Spontanschwangerschaft gelten die Dauer und Art der Sterilität, das Alter der Patientin sowie die Spermienqualität.

Erstkontakt mit dem Kinderwunschpaar

Für das erste Gespräch in der Kinderwunschpraxis ist es von Vorteil, das Paar zusammen zu sehen. Hier wird die ausführliche Eigen- und Familienanamnese von beiden erhoben. Es werden alle Faktoren erfragt, die einen Einfluss auf die Fertilität des Paares haben könnten: die Zyklusanamnese, bisherige Schwangerschaften mit der Dauer bis zum Schwangerschaftseintritt und deren Ausgang. Noxen können einen negativen Einfluss auf die Fertilität haben, vor allem Nikotin bewirkt eine Reduktion der Spermien- und Eizellqualität.^3,4 Auch Operationen an den Ovarien oder im Unterbauch können die Reserve der Ovarien und Durchgängigkeit der Tuben negativ beeinflussen, während die Behandlung eines Maldescensus testis oder einer Leistenhernie beim Mann negative Auswirkungen auf die Fertilität hat.

Vor dem Start einer aktiven Behandlung sollte ein Impfschutz gegen Röteln und Varizellen vorliegen, um eine fetale Infektion mit Spätfolgen für das Kind zu vermeiden. Im Erstkontakt mit dem Paar sollten dem Paar einige Lifestyleempfehlungen gegeben werden. Eine ausreichende Substitution von Folsäure zur Reduktion von Fehlbildungen ist drei Monate vor Eintritt einer Schwangerschaft sinnvoll. Noxen sollten gestoppt werden. Ein Gewicht im Normbereich ist mit den besten Schwangerschaftschancen und -outcomes verbunden. Untergewicht und Adipositas haben negative Effekte.⁵ Eine Adipositas ist mit schlechter Follikelreifung, reduzierter Embryoqualität, schlechter Implantationsrate und gehäuften Aborten assoziiert.^6–8

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Abb. 2: Intrakavitäres Myom in der 3D-Sonografie

Im ersten Kontakt werden bereits vorhandene Befunde besprochen. Meist erfolgt bei der Patientin eine erste Untersuchung: In einer Spekulumeinstellung kann die Zervix beurteilt und Abstriche können abgenommen werden. Die transvaginale Sonografie ermöglicht eine Beurteilung der Anatomie von Uterus und Ovarien: Endometriumdicke in Relation zum Zykluszeitpunkt und die Erscheinung der Ovarien sowie deren antraler Follikelcount werden begutachtet. Sonografische Hinweise auf eine anatomische Sterilitätsursache sollten erkannt werden. Hier kommen Myome vor allem mit Bezug zum Cavum uteri (Abb. 2), Polypen, Synechien nach uterinen Eingriffen oder eine Endometriose infrage. Bei circa 30% Sectiorate haben im Falle einer sekundären Sterilität nach Sectio die Beurteilung der Sectionarbe und die Frage, ob eventuell eine symptomatische Nische vorliegt, eine besondere Bedeutung. In nächsten Schritt werden die weiteren Untersuchungen geplant und besprochen.

Basisabklärungen

Bei der sogenannten Basisabklärung werden ein frühzyklischer Hormonstatus und die Tubendurchgängigkeit bei der Frau sowie ein Spermiogramm beim Mann abgeklärt. Der Hormonstatus kann Hinweise auf die Ursachen einer bestehenden Follikelreifungsstörung geben, die bei 20–30% der Frauen mit Kinderwunsch besteht. In deren Rahmen kann es auch zu einer Corpus-luteum-Insuffizienz kommen. Diese zeigt sich durch ein prämenstruelles Spotting, eine verkürzte Lutealphase <12 Tagen und ein niedriges Progesteron (<8ng/ml) sieben Tage nach Ovulation.

Die Durchgängigkeit der Eileiter kann sonografisch durch eine Hysterosalpingo-Kontrastsonografie (Abb.1) oder durch eine Chromopertubation im Rahmen einer Laparoskopie überprüft werden. Bei Verdacht auf eine uterine Pathologie kann eine Hydrosonografie, bei der das Cavum uteri mit Natriumchloridlösung angeflutet wird, oder eine 3D-Sonografie in der Diagnostik helfen. Stellt sich ein Befund dar, der sich negativ auf die Fertilität auswirkt, wie ein Polyp oder Synechien, werden diese in einer operativen Hysteroskopie reseziert. Sollte sich eine Auffälligkeit im Spermiogramm zeigen, würde man eine urologische Untersuchung empfehlen, um mögliche Ursachen zu eruieren. Die Spermienqualität ist Fluktuationen unterworfen, weshalb man im Falle einer Auffälligkeit ein Kontrollspermiogramm empfiehlt.⁹

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Abb. 1: Tubendarstellung

Therapieplanung

Liegen alle Befunde vor, kann die Therapie zusammen mit dem Paar geplant werden. Die konservative Kinderwunschtherapie beinhaltet das Zyklusmonitoring einer monofollikulären Stimulation, getimten Geschlechtsverkehr und intrauterine Inseminationen. Diese Leistung der Krankenkasse wird nach Kostengutsprache für zwölf Monate übernommen. Dabei sind drei Inseminationen durch die Kassenleistung abgedeckt. Voraussetzung für eine konservative Therapie ist die Tubendurchgängigkeit, gute Spermienqualität, eine idiopathische Sterilität oder Oligo-/Amenorrhö bei der Frau.

In einer Konstellation, bei der zum Beispiel eine Follikelreifungsstörung mit Oligo-/Amenorrhö und eine Normozoospermie vorliegen, kann zuerst getimter Geschlechtsverkehr geplant werden. Je nach Alter und vorbestehender Sterilitätsdauer oder bei männlicher milder Subfertilität im Sinne einer Teratozoospermie kann nach drei bis sechs Zyklen zur Behandlung mittels Inseminationen gewechselt werden.

Hierbei werden die Spermien aufbereitet und die besten konzentriert durch einen feinen Katheter ins Cavum uteri gebracht. Nach der Aufarbeitung sollen über 5 Millionen bewegliche Spermien vorhanden sein. Eine Insemination bietet Schwangerschaftsraten von circa 12–15%, kumulativ bei drei Zyklen knapp 30%. Nach drei erfolglosen Inseminationen soll das Verfahren gewechselt werden, dann ist die assistierte Reproduktionstechnologie indiziert (IVF [In-vitro-Fertilisation] oder ICSI [intrazytoplasmatische Spermieninjektion]).

Bei männlicher Subfertilität, langjähriger Sterilität oder Tubenfaktor kann gleich die Indikation für eine künstliche Befruchtung gestellt werden. Der Zeitfaktor sollte bei der Planung der Therapie mitberücksichtigt werden und bei höherem Alter sollte die Therapie schneller eskaliert werden, da in höherem Alter die Therapieoptionen verglichen mit jüngeren Patientinnen weit niedrigere Schwangerschaftschancen bieten. Das Paar sollte über die altersentsprechenden Schwangerschaftsraten der angewandten Behandlung informiert werden, um falsche Erfolgsvorstellungen zu vermeiden.

Behandlungsoptionen

Bei der monofollikulären Stimulation bewirkt eine direkte oder indirekte Erhöhung des Serum-FSH die Stimulation der Ovarien. Dabei kann man sich der indirekten Stimulation durch den Östrogenrezeptormodulator Clomifen (nicht mehr in der Schweiz erhältlich) oder des Aromatasehemmers Letrozol («off-label use») bedienen oder die direkte Stimulation mit Gonadotropinen subkutan anwenden.

Je nach Ursache der Follikelreifungsstörung erfolgt die Auswahl des Medikaments: Beim polyzystischen Ovarsyndrom ist Letrozol das First-Line-Medikament,¹⁰ alternativ Clomifen oder FSH. In der Konstellation eines hypogonadotropen Hypogonadismus wird aufgrund der insuffizienten endogenen LH-Sekretion zusätzlich LH benötigt und es wird mit einer Kombination aus LH und FSH behandelt, wie sie zum Beispiel im humanen Menopausengonadotropin vorzufinden ist. Bei allen anderen Indikationen oder zur Unterstützung der Follikelreifung bei suffizienten eigenen Zyklen kommt FSH zur Anwendung.

Clomifen oder Letrozol wird frühzyklisch für fünf Tage, z.B. vom dritten bis zum siebten Zyklustag, verabreicht mit einem anschliessenden Follikelmonitoring zwischen dem zehnten und zwölften Zyklustag. Falls die Ovarien nicht reagieren, kann die Dosis im nächsten Zyklus gesteigert werden. Falls auch dann keine Reaktion vorhanden ist oder das Endometrium zu schmal ist, was bei diesen Medikamenten als unangenehmer Nebeneffekt möglich ist, wird auf FSH gewechselt. In der Praxis hat Letrozol Clomifen beinahe ersetzt. Es ist First-Line-Medikation in der ESHRE-(European Society of Human Reproduction and Embryology)-Guideline für die Behandlung des polyzystischen Ovar-Syndroms.¹⁰ Im Vergleich zeigten sich eine höhere Rate an Lebendgeburten sowie weniger Mehrlingsschwangerschaften.¹¹

Bei der Stimulation mit Gonadotropinen sollte vorher ein sonografischer Zystenausschluss erfolgen. Hier wird mit einer niedrigen Dosis von 50IE stimuliert und die Follikelkontrolle je nach Zykluslänge, meist etwas früher am neunten bis elften Zyklustag, durchgeführt. Falls keine Reaktion erfolgt, wird die Dosis in kleinen Schritten gesteigert. Dabei sollte man etwas Geduld haben, eine zu schnelle Steigerung bewirkt eine polyfollikuläre Reaktion. Ab 10mm entwickeln Follikeleine Dominanz und reifen unter der angewandten Dosis weiter. Bei der Behandlung muss besonders über die Gefahr einer polyfollikulären Reaktion mit der Folge einer Mehrlingsschwangerschaft aufgeklärt werden (Abb. 3). Diese Situation sollte aufgrund des schlechteren Outcomes von Mehrlingsschwangerschaften durch gehäufte Aborte und Frühgeburten mit neurologischen Spätfolgen dringend vermieden werden. Der Schwellenwert, oberhalb dessen ein Follikel eine reife Eizelle enthalten kann, liegt bei circa 12mm.¹² Bei der Reifung von mehr als zwei Follikeln sollte der Behandlungszyklus abgebrochen werden und dem Paar sollte geschützter Geschlechtsverkehr zur Prävention von Mehrlingen empfohlen werden. Die generellen Schwangerschaftschancen sind bei zwei versus einen Follikel nur marginal – um etwa 5% – besser.

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Abb. 3: Polyfollikuläre Stimulation

Ist der Follikel mit >17mm reif und das Endometrium auf >8mm aufgebaut, kann der Eisprung ausgelöst werden, welcher etwa 36Stunden später erfolgt. Zur Ovulationsinduktion kann HCG verwendet werden, da es strukturell fast identisch mit dem LH ist. Dann wird getimter Geschlechtsverkehr oder eine Insemination geplant. Wichtig zu wissen ist, dass der optimale Zeitpunkt für Geschlechtsverkehr zwei Tage vor der Ovulation ist. Nach drei erfolglosen Inseminationen, bei Tubenverschluss, langjähriger Sterilität, reduzierter Spermienqualität oder höherem Alter der Patientin ist die Indikation für eine Behandlung mittels assistierter Reproduktionstechnologie gegeben. Hier erfolgt eine hoch dosierte polyfollikuläre Stimulation, mit dem Ziel, durch eine Eizellpunktion mehrere Eizellen zur extrakorporalen Fertilisation zu gewinnen. Die Stimulation wird nach verschiedenen Protokollen durchgeführt, mit dem Ziel, mehrere Eizellen zur Reifung zu bringen sowie eine vorzeitige Ovulation zu verhindern. Die Eizellpunktion verläuft als kleiner Eingriff in Analgosedierung von vaginal mit sonografisch geführter Punktionsnadel. Komplikationen wie ein Überstimulationssyndrom, Organverletzungen, Blutungen, eine Infektion oder Ovartorsion sind selten.

Die In-vitro-Fertilisation, bei der Eizelle und Spermien nur zusammengebracht werden, wird von der intrazytoplasmatischen Spermieninjektion unterschieden, bei der ein Spermium direkt in die Eizelle injiziert wird. IVF kommt bei unauffälligem Spermiogramm zur Anwendung, während ICSI bei eingeschränkter Spermienqualität angewandt wird. Der Embryo wird dann kultiviert und nach meist fünf Tagen mit einem Katheter in den Uterus zurückgebracht. Die Lutealphase wird in der Kinderwunschtherapie meist mit Progesteron unterstützt. Bei der IVF kommt es immer zur Anwendung, da supraphysiologische Östradiolspiegel über die negative Rückkopplung die endogene LH-Ausschüttung kompromittieren und es zu Funktionseinschränkungen des Corpus luteum kommt. Konnten durch die Behandlung mehrere Embryonen gewonnen werden, können diese kryokonserviert und in einem sogenannten Auftauzyklus transferiert werden. Hier hat man die Möglichkeit, einen künstlichen Auftauzyklus durchzuführen, bei dem das Endometrium mit Östrogen proliferiert und mit Gestagenen transferiert wird. In letzter Zeit hat sich zunehmend der natürliche Auftauzyklus beim Embryotransfer durchgesetzt.¹³ Hier wird die Ovulation eines reifen Follikels ausgelöst und der Embryo fünf Tage nach Ovulation transferiert (Abb.4). Der Vorteil dieser Methode mit Vorhandensein eines Corpus luteum sind bessere Schwangerschaftschancen sowie eine niedrigere Präeklampsierate.¹⁴ Die Schwangerschaftswahrscheinlichkeit ist massgeblich vom Alter der Patientin sowie der Spermienqualität und der Zeitdauer der Sterilität abhängig.

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Abb. 4: Embryo im Blastozystenstadium (Tag 5)

In höherem Alter kann man mit den konventionellen Methoden nur noch eine geringe Schwangerschaftschance bieten. Eine Insemination bietet im Alter von 40 nur noch ca. 4% Schwangerschaftschance im Vergleich zu maximal 15% in jüngeren Jahren.¹⁵ Auch die Chancen auf eine Schwangerschaft mittels ART sinken ab einem Alter von über 40 Jahren deutlich ab, während im Alter von 35–39 Jahren die Schwangerschaftschancen pro transferiertem Embryo bei 30–35% liegen. Die Reproduktionsmedizin ist eine sehr junge Medizin und entwickelt sich ständig weiter. Während vor einigen Jahrzehnten noch keine Therapie für kinderlose Paare zur Verfügung stand, ist es heute sogar möglich, die Embryonen mittels Präimplantationsdiagnostik auf das Vorhandensein von Erbkrankheiten zu untersuchen. Die Thematik der Sterilität unterliegt einer besonderen Sensibilität, die man in der Beratung und Behandlung mit berücksichtigen sollte, um den Ängsten und dem psychischen Druck der Paare unterstützend entgegenzuwirken.