Ultraschallüberwachung von Zwillingsschwangerschaften

Zwillingsschwangerschaften haben eine höhere Rate an fetalen und maternalen Kompli-kationen. Die perinatale Mortalität steigt besonders bei monochorialen (MC) Zwillingen an. Für die frühe Erkennung fetaler Komplikationen sind spezielle Ultraschallkenntnisse erforderlich. Dieser Artikel gibt eine Übersicht über die Besonderheiten des pränatalen Screenings, Monitorings, der Diagnose von typischen Komplikationen und ihres Stagings.

Datierung

Zur Bestimmung des Gestationsalters wird bei Spontankonzeption die Scheitel-Steiss-Länge (SSL) bis zu einer Länge von 84 mm herangezogen. Bei unterschiedlichen SSL ermöglicht die auf der längeren SSL basierende Terminbestimmung die frühzeitige Diagnose einer später möglichen Wachstumsstörung und ist empfohlen.¹ Beträgt die SSL aufgrund späterer Vorstellung der Schwangeren in der Praxis («late booking») bereits mehr als 84 mm, wird der Kopfumfang herangezogen.

Fehlbildungen

Fehlbildungsraten sind bei Zwillingen höher als bei Einlingen. MC-Zwillinge weisen im Vergleich zu dichorialen (DC) Zwillingen häufiger Organfehlbildungen auf, darunter schwere, bereits im ersten Trimenon erkennbare Körperfehlbildungen (Tab.1). Die systematische und detaillierte Sonomorphologie im 1. Trimenon hat daher hohen Stellenwert. Siamesische Zwillinge oder eine TRAP («twin reversed arterial perfusion sequence») können mittels Ersttrimesterultraschall ausgeschlossen werden (Abb.1). Oft ist bei Organfehlbildungen nur einer der beiden Feten betroffen. Diskordante Fehlbildungen sind auch typisch für (normalerweise monozygote) MC-Zwillinge. Aufgrund der hohen Inzidenz schwerer Herzvitien (7,5% bei monochorialen Zwillingen vs. 0,6% in der Normalbevölkerung) muss zusätzlich die vollständige fetale Echokardiografie bei MC-Mehrlingen im zweiten Trimenon durchgeführt werden.²

Chorionizität

Die Feststellung der Chorionizität ist der bedeutsamste Parameter für den Vorsorgeplan. Sie erfolgt sonografisch über das Lambda- bzw. T-Zeichen. Bei dichorialen (DC) Schwangerschaften lässt sich das Lambda-Zeichen darstellen. Hier ist die Trennwand zwischen den Feten relativ dick, da zwischen den beiden Amnionmembranen zusätzlich das fusionierte Chorion laeve der zwei Plazenten liegt. Das T-Zeichen beschreibt bei monochoral-diamnialen (MCDA) Schwangerschaften die sehr dünne Trennwand zwischen den Feten, welche nur aus zwei Amnionmembranen besteht. Die dünne Membran kann senkrecht auf die Plazenta auftreffen und dadurch das typische Erscheinungsbild eines «T» erzeugen. Die beiden Amnionmembranen können jedoch, bevor sie fusionieren, auch eine echofreie Zone begrenzen, in dem Fall werden sie als «empty lambda» bezeichnet. Diese echofreie Zone hat meist ein dreieckiges, manchmal jedoch auch ein flaches Aussehen (Abb.2). Die Feststellung der Chorionizität im 1. Trimenon ist entscheidend. Ein Ultraschallbild mit dem T- oder Lambda-Zeichen muss archiviert werden, da diese sonografischen Merkmale im Verlauf der Schwangerschaft zurückgehen. Das interponierte Chorion bildet sich nach der 14. Woche zurück, das «empty lambda» verschwindet, da sich die physiologische chorioamniale Separation zurückbildet.

Genetische Abklärungen

Der Ersttrimestertest (ETT) kann mit oder ohne Serumbiochemie (freies Beta-hCG, PAPP-A) angeboten werden. Das PAPP-A soll bei einem «vanishing twin» jedoch nicht herangezogen werden. Die Messung der Nackentransparenz (NT) kann mit weiteren sonografischen Markern für genetische Anomalien (NB, TR, DV) kombiniert werden.^1,3,4 Die ETT-Performance bei Zwillingen entspricht der von Einlingen.⁵ Bei DC-Zwillingen wird das Risiko für jeden Fetus individuell ermittelt, bei MC hingegen das Durchschnittsrisiko. Auch der NIPT kann angeboten werden. Die hohe Detektionsrate für Trisomie 21 entspricht nahezu der von Einlingen, für Trisomie 18 und 13 liegt sie bei unter 95% und somit etwas niedriger.^6–8 Da für die Testvalidierung höhere fetale Fraktionen erforderlich sind, kommt es besonders bei DC-Zwillingen häufiger zum Testversagen.⁹ Bei einem «vanishing twin» gibt es häufiger falsch auffällige NIPT-Resultate.¹⁰ Bei einer SSL-Diskordanz ≥10% und einer NT-Diskordanz ≥20% ist die Inzidenz verschiedenartiger Komplikationen erhöht. Die Schwangere sollte dann einem/einer Fetomaternalmediziner:in zugewiesen werden.¹¹

Wenn eine diagnostische Punktion indiziert ist, wird bei DC-Zwillingen die Chorionzottenbiopsie bevorzugt. Bei genetischer Anomalie eines Zwillings kann so der frühe selektive Schwangerschaftsabbruch vor dem zweiten Trimenon ermöglicht werden, welcher mit geringeren Abortrisiken für den euploiden Ko-Zwilling und mit geringeren Frühgeburtsrisiken verbunden ist. Bei MCDA-Zwillingen ist der selektive Schwangerschaftsabbruch mittels Nabelschnurokklusion erst ab der 16. Woche möglich. Bei der ETT- bzw. NIPT-Aufklärung sollte dies besprochen und zudem auf allfällige Besonderheiten eines möglichen selektiven Schwangerschaftsabbruches eingegangen werden.

Screening auf Präeklampsie

Schwangere mit Zwillingen weisen eine dreifach erhöhte Inzidenz an Präeklampsie (PE) auf.^12,13 Das kombinierte PE-Screening (uteriner Doppler, mittlerer arterieller Blutdruck, «placental growth factor» [PLGF]) kann auch bei Zwillingsschwangerschaften angeboten werden. Der Nutzen der Low-Dose-Aspirinprophylaxe nach Feststellung eines erhöhten PE-Risikos im Rahmen des Screenings ist jedoch bei Zwillingsschwangeren weniger gut belegt als bei Einlingen. Um beim PE-Screening gleich hohe Detektionsraten wie bei Einlingsschwangerschaften zu erzielen, müssen deutlich höhere Falsch-positiv-Raten von ca. 40% (statt 10%) akzeptiert werden. Zudem ist, bei Anwendung des gleichen Cut-offs von 1:100, die Detektionsrate geringer als bei Einlingen.¹⁴ Daraus resultiert die Empfehlung der engmaschigen Beobachtung bezüglich Präeklampsie auch bei unauffälligem PE-Screening bei Schwangeren mit Zwillingen.

Fetal growth restriction (FGR)

Physiologisch ist die Gewichtszunahme von Zwillingen im 3. Trimenon langsamer als die von Einlingen.¹⁵ Damit jedoch eine Wachstumsstörung nicht übersehen wird, werden Einlingskurven als Referenz herangezogen. Sowohl DC- als auch MC-Zwillinge sind einem höheren Risiko für eine selektive Wachstumsstörung (sFGR) eines oder beider Feten ausgesetzt. DC-Zwillinge werden ab der 20. Woche alle vier Wochen mittels Biometrie/Doppler überwacht, MC-Zwillinge ab der 16. Woche alle zwei Wochen. Der sFGR liegt die Drainage ungleich grosser plazentarer Areale zugrunde. Ein Schätzgewicht eines Zwillings <3. Perzentile ist als einziges Kriterium für die Diagnose einer sFGR ausreichend. Darüber hinaus wird für die Diagnosestellung eine Kombination verschiedener Kriterien herangezogen (Tab.2). Für MC-Zwillinge mit sFGR ist die Gratacos-Klassifizierung (Tab.3, Abb. 3) mittels Nabelschnur-Doppler etabliert, an der sich das geburtshilfliche Management orientiert.¹⁶

Nabelschnuranomalien

Nabelschnuranomalien kommen bei Zwillingen häufiger vor. Die Kenntnis velamentöser, ungeschützt in den Eihäuten verlaufender Nabelschnurgefässe ist geburtshilflich von grösster Bedeutung: sowohl für die geplante Schnittführung bei Sectio als auch für eine allfällige Extraktion des zweiten Zwillings bei vaginaler Geburt. Die marginale Nabelschnurinsertion nur eines Fetus bei MC-Zwillingen ist deutlich mit sFGR assoziiert (Abb. 4).

Komplikationen bei Monochorionizität

Bei Monochorionizität sind zusätzlich einzigartige Komplikationen möglich: Bei 10–15% tritt eine Twin-Oligohydramnion-Polyhydramnion-Sequenz (TOPS, auch feto-fetales Transfusionssyndrom [FFTS]) auf, bei 3–5% eine Twin-Anaemia-Polycythaemia-Sequenz (TAPS). TOPS wird durch ein Volumenshift zwischen beiden Feten über grosslumige vaskuläre Plazentaanastomosen verursacht. Unbehandelt führt TOPS meist zum intrauterinen Tod eines Zwillings, mit relevanter neurologischer Morbidität des Ko-Zwillings. TAPS entsteht durch sehr kleine (<1 mm) plazentare arterio-venöse Anastomosen und führt zu relevanten Hämoglobindifferenzen. In der Folge entsteht beim Donor eine Anämie und beim Akzeptor eine Polyzythämie, mit der Notwendigkeit einer neonatalen Transfusion respektive Austauschtransfusion. Die Diagnose der fetalen Anämie wird mittels Dopplers über die Messung der Maximalgeschwindigkeit der Arteria cerebri media (angegeben in MoM) gestellt (Tab.4). Für die TAPS-Diagnosestellung wurde in älteren Klassifikationen die Schwere der Anämie des Donors herangezogen, neue Klassifikationen orientieren sich am Blutflussunterschied (ΔMoM) zwischen beiden Feten, der die fetale Hämoglobindifferenz anzeigt.^17–19

Das Monitoring bezüglich TOPS beginnt bei MC-Zwillingen schon in der 16. Woche: Fruchtwassermenge (Bestimmung des tiefsten Fruchtwasserdepots), Faltung der Amnionmembran (Abb. 5), fetale Harnblasenfüllung, Doppler der Arteria umbilicalis. Es ist sinnvoll, venöse (Ductus venosus) und kardiale Doppleruntersuchungen (Trikuspidalklappeninsuffizienz, funktionelle Pulmonalstenose) heranzuziehen. Diese Parameter müssen in mindestens zweiwöchigen Intervallen erhoben werden, bei Auffälligkeiten häufiger. Das Monitoring sollte, wenn keine Komplikationen vorhanden sind, zusammen mit oder durch Fetomaternalmediziner:innen durchgeführt werden. Da sich bei TOPS das Polyhydramnion des Akzeptors rasch entwickeln kann, wird der Schwangeren empfohlen, sich bei schneller Zunahme des Bauchumfangs und Dyspnoe zeitnah vorzustellen. Die derzeit meistbenutzte Klassifikation ist das Staging nach Quintero (Tab. 5). Als Behandlung gilt die fetoskopische Lasertherapie ab Stadium 2 als Standard.

Bei monochorialen monoamnialen Zwillingen (MCMA) kommt TOPS deutlich seltener vor. Die Diagnose kann nur über ein Polyhydramnion und diskordante Harnblasenfüllungen beider Feten gestellt werden.

Fazit

Mit den entsprechenden Ultraschalluntersuchungen wird die Indikation zu fetalen Eingriffen gestellt und der optimale Geburtszeitpunkt gefunden. Sie tragen zur erheblichen Reduktion perinataler Morbidität und Mortalität von Zwillingen bei.

Literatur: