Hochauflösende MRT (HR-MRT) beim Rektumkarzinom

Beim lokal fortgeschrittenen Rektumkarzinom hat sich ein zunehmend individualisiertes Therapiekonzept etabliert. Insbesondere bei Patienten mit komplettem klinischem Ansprechen nach neoadjuvanter Therapie gewinnt die organerhaltende „Wait and watch“-Strategie an Bedeutung. Voraussetzung hierfür sind ein präzises Staging und Restaging, wobei der HR-MRT eine zentrale Rolle zukommt.

Weltweit werden jährlich ca. 2,3 Millionen Neuerkrankungen am kolorektalen Karzinom (CRC) diagnostiziert.¹ Damit ist das CRC nach Lungen- und Brustkrebs die dritthäufigste Tumorerkrankung und stellt die zweithäufigste tumorbedingte Todesursache dar.^1,2

Die Therapie des Kolonkarzinoms unterscheidet sich grundlegend von der des Rektumkarzinoms und umfasst eine primär chirurgische Sanierung mit einer möglichen anschließenden adjuvanten Therapie. Hingegen haben sich beim Rektumkarzinom je nachTumorstadium eine totale neoadjuvante Therapie (TNT) oder eine neoadjuvante Chemo-Radiatio vor einer möglichen Operation oder einer „Wait and watch“-Strategie etabliert.³ Sowohl das prätherapeutische Staging als auch das Restaging nach erfolgter neoadjuvanter Behandlung ist daher gerade beim Rektumkarzinom für das Management einer multimodalen Therapie von essenzieller Bedeutung.

Lokalstaging mittels HR-MRT

Die hochauflösende Magnetresonanztomografie (HR-MRT) ist entsprechend den internationalen Richtlinien⁴ die Methode der Wahl für das lokale Staging. Für den Patienten wird durch die MRT nicht nur das individuelle therapeutische Prozedere im Tumorboard festgelegt, sondern es können auch relevante prognostische Informationen gewonnen werden.⁴ Ein optimales MRT-Untersuchungsprotokoll an einem 1.5T- oder 3T-MRT-Gerät mit dünnen Schichten (max. 3mm) ist daher unabdingbar. Obwohl in den rezenten Guidelines⁴ die intravenöse Gabe eines Kontrastmittels und die endorektale Gelapplikation nicht explizit befürwortet werden, verbessern sie doch in vielen Fällen die Tumorabgrenzung.

Eine rektale Gabe von Ultraschallgel wird immer noch kontrovers diskutiert.^{5, 6} Zum einen ermöglicht es, durch die Distension des Darmlumens auch kleine Tumoren im Rektum zu detektieren, wenn dieses nicht kollabiert ist, andererseits kann die Distension des Darmlumens das angrenzende mesorektale Fettgewebe komprimieren, sodass möglicherweise der Tumorabstand zur mesorektalen Faszie (MRF) unterschätzt wird.⁶

Das Protokoll des primären lokalen Staging in der MRT beinhaltet:

• hochaufgelöste 2D-T2-gewichtete (T2w) Sequenzen in sagittaler, koronarer und axialer Schnittführung

• eine diffusionsgewichtete Sequenz (DWI)

• optional eine T1-gewichtete Sequenz vor und nach i.v. Gadoliniumgabe (axial, sagittal)

Tumorlokalisation

Während frühere Guidelines das Rektum lediglich in unteres, mittleres und oberes Rektumdrittel einteilten, ohne einen exakten Umschlagspunkt des Rektums zum Sigma zu definieren, wird seit 2019 ein genauer Orientierungspunkt bestimmt.⁴Der „sigmoid take-off point“ (STO) beschreibt den Punkt, an dem der Darm in der sagittalen Ebene nach horizontal vom Os sacrum oder nach ventral auf der axialen Schicht abbiegt.^7,8 Eine unnötige präoperative neoadjuvante Therapie kann somit beim Sigmakarzinom vermieden werden.⁷ Im Vergleich zu herkömmlich verwendeten Landmarks zeigen Studien aus China und den Niederlanden eine exaktere Therapieplanung bei 20–30% der Patienten.^7,8

T-Staging

Die Differenzierung zwischen einem T2-Stadium (Infiltration der Muscularis propria) und einem T3-Stadium (Überschreiten der Muscularis propria in das angrenzende Fettgewebe) stellt eine der wichtigsten Aufgaben des MRT dar. Zum Diagnosezeitpunkt befinden sich bereits ca. 80% aller Rektumkarzinome im T3-Stadium, was im Regelfall eine der Indikationen für eine neoadjuvante Therapie darstellt. Die hochauflösende MRT sollte weiters festlegen, ob es sich um ein frühes T3-Stadium (<5mm Überschreiten der Muscularis propria=T3a/b) oder um ein fortgeschrittenes T3-Stadium (>5mm=T3c/d) handelt, was für die weitere Therapiewahl und die Prognose hinsichtlich Lokalrezidiv und Fernmetastasen entscheidend ist.

Der endorektale Ultraschall ist bei der Differenzierung des T1- versus T2-Stadium der MRT weiterhin überlegen. Durch Visualisierung der einzelnen Rektumwandschichten⁹ wird es somit einigen Patienten ermöglicht, sich einer weniger invasiven transanalen Abtragung unterziehen zu können.

Bei T4-Tumoren muss zwischen tief sitzenden Tumoren und Tumoren des mittleren und höheren Rektums unterschieden werden. Insbesondere die Infiltration in die peritoneale Umschlagfalte bei hochgelegenen Tumoren (T4a) bzw. die Infiltration in die Sphinktermuskulatur (T4b) bei tief sitzenden Tumoren spielt für die Therapieplanung eine entscheidende Rolle.

Eine neue Kategorie, das sogenannte „T3isp“-Stadium, bezeichnet die Infiltration des M. sphincter ani internus und des Intersphinktärspaltes. Dieses Tumorstadium schließt eine primäre intersphinktäre Resektion aus, und demnach ist eine neoadjuvante Therapie anzudenken.¹⁰

Risikostratifizierung

Erstmals wurden nun in den aktuellen ESMO-Guidelines 2025 die sogenannten „high-risk criteria“ definiert, welche mit einem erhöhten Rezidivrisiko, einem schlechteren Ansprechen auf eine adjuvante Therapie und letztlich mit einem engeren Nachsorgeintervall verbunden sind.¹¹

Eine extramurale vaskuläre Infiltration (EMVI) liegt vor, wenn mesorektale Tumorausläufer entlang oder innerhalb von Gefäßen in der Bildgebung sichtbar sind (Abb.1). Sie kann in ca. 30% aller Präparate nachgewiesen werden und ist ein relevanter Prognosefaktor für eine synchrone oder metachrone Metastasierung¹² sowie für ein Lokalrezidiv.

Die Diagnostik von Lymphknotenmetastasen bleibt trotz vieler technischer Neuerungen ein diagnostisches Problem, da viele größere Lymphknoten in der Nachbarschaft zum Tumor auch reaktiv verändert sein können und viele einzelne kleine Lymphknoten auch maligne Zellen enthalten können. Daher ist die Empfehlung, neben der Größe auch auf Berandung und Inhomogenität zu achten.⁴ Neben lymphogenen Metastasen muss bei mesorektalen Knoten auch an Tumordeposits (TD) gedacht werden, die mit einer deutlich schlechteren Prognose vergesellschaftet sind. Ohne Fernmetastasierung zeigte sich ein tumorfreies Intervall von 3 Jahren bei 46,7% der Patienten mit nachgewiesenem Tumordeposit, bei Patienten ohne Tumordeposit in 76,5% der Fälle.¹³

Die Infiltration in die mesorektale Faszie (MRF) wurde mit den neuen Kriterien nun auch strenger gestellt. Ein MRF-Befall liegt vor, wenn der Tumor selbst (Abb.2), aber auch irreguläre Lymphknoten und/oder eine EMVI einen Abstand <1mm zur MRF aufweisen,⁴ was klinisch relevant für die weitere Therapieplanung und das Risiko des zu geringen Abstandes zum zirkumferenziellen Resektionsrand (CRM) ist. Bei <1mm könnten Tumorzellen postoperativ zurückgeblieben sein, was wiederum ein 2- bis 3-fach erhöhtes Lokalrezidivrisiko bedeuten kann.^14–16

Restaging

Ein weiteres wichtiges Einsatzgebiet der MRT liegt im Restaging nach erfolgter neoadjuvanter Therapie, um das Therapieansprechen zu überprüfen. Die MRT darf allerdings immer nur in Zusammenschau mit dem klinischen Palpationsbefund und dem Endoskopiebefund beurteilt werden.

Ziel des Restagings ist es, eine mögliche chirurgische Vorgehensweise zu adaptieren oder im Fall von komplettem Ansprechen („complete response“) eine optionale „Wait and watch“-Strategie mit engmaschigen Kontrollen zu erwägen.³ Aktuelle Daten zeigen, dass dieses Vorgehen mit einem Gesamtüberleben von 85–95% und einem lokalrezidivfreien Überleben von 75–80% nach 5 Jahren onkologisch sicher ist^18,19 und gerade beim älteren bzw. multimorbiden Patienten eine echte Alternative bietet.

Das Restaging des Rektumkarzinoms sollte nach neuesten Erkenntnissen 8–12 Wochen nach Abschluss der Radiochemotherapie erfolgen und nicht mehr nach 6–8 Wochen, um ein mögliches komplettes Ansprechen besser zu detektieren.¹⁹ Inzwischen ist bekannt, dass zum einen die Zellapoptose und damit zum anderen die Tumorregression zeitlich verzögert auftritt. Dieser Prozess läuft oft über Wochen nach Ende der NT weiter, wodurch ein komplettes Ansprechen auch oft erst verspätet sichtbar ist.²⁰ Andererseits ist durch das Abklingen der therapiebedingten Veränderungen wie Ödem oder Entzündungen die Beurteilbarkeit im MRT besser gegeben, sodass hier verbliebene Residualtumoren zuverlässiger erkannt werden können.

Das Verhältnis von Fibrose zu vitalem Tumor sollte durch einen standardisierten 5-stufigen MRT-basierten Score, den mrTRG(„MRI-based tumor regression grade“), exakt definiert werden. Er quantifiziert damit das radiologische Therapieansprechen. Obwohl sich insbesondere bei muzinösen Tumoren oder ausgeprägten posttherapeutischen Veränderungen nur eine moderate Übereinstimmung mit dem pathologischen TRG-Score findet, zeigt der Score doch ein gutes prognostisches Potenzial.^21,22

Literatur: