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Nach bariatrischer Chirurgie: Wer nimmt wieder deutlich zu?

Bariatrische Chirurgie ist oft ein Streitthema, denn was nützt diese, wenn Patienten nachher doch wieder zunehmen? Der Nutzen kann sehr groß sein, denn nur einige Patienten nehmen nachher wieder stark zu. Es geht also darum, solche Patienten schon vorher zu identifizieren, zielgerichtet vorzubereiten und ergänzend oder alternativ zu behandeln.

Keypoints

  • Die Therapie von Adipositas muss immer multidisziplinär und unter Beachtung des gesamten Organismus erfolgen, wenn sie nachhaltig erfolgreich sein soll.

  • Nahrungsaufnahme ist intensiv mit dem zentralen Belohnungssystem vernetzt, das durch chirurgisch-mechanische gastrointestinale Veränderungen allein nicht relevant modifiziert wird.

  • Ohne begleitende Maßnahmen wird im Zuge der wachsenden bariatrisch-operativen Kapazitäten die Zahl an „Therapieversagern“ zunehmen.

  • Aus psychiatrisch-psychotherapeutischer Sicht sind Patienten, die nach einer Operation wieder zunehmen werden, leicht durch ihr dysfunktionalisiertes Essverhalten und ihre mangelhaften Selbstwahrnehmungs- und -steuerungsfähigkeiten zu identifizieren.

Bariatrische Therapie

Bariatrische Chirurgie hat sich mittlerweile als eine Behandlungsoption bei Adipositas Grad 2 und 3 etabliert. Inzwischen existieren Beobachtungszeiträume für diese Therapieoption von mehr als 20 Jahren. Dabei zeigen sich positive Effekte bei relevanten Gewichtsabnahmen, die auch nach 10 Jahren noch vorhanden sind. Mit diesen stabilen Gewichtsabnahmen geht auch eine gesündere Metabolik einher, die ebenfalls Ziel der metabolischen Chirurgie ist, wie sie auch genannt wird.1

In der Praxis gibt es jedoch neben den Patienten, die gut abnehmen und das Gewicht weitgehend halten, auch solche, die ein bis zwei Jahre nach der Operation wieder erheblich zunehmen und auch nach erneuter Operation ihr erreichtes geringeres Gewicht nicht halten können. Die internationale Fachliteratur berichtet darüber praktisch nicht, sondern konzentriert sich auf signifikante Durchschnittsgewichtsverluste über alle behandelten Patienten. Wer aber sind nun die Personen, die wieder stark zunehmen?

Patienten, die wieder deutlich zunehmen

Dazu sollen exemplarisch Frau Müller und Herr Meier charakterisiert werden. Frau Müller hat ihr Essverhalten seit Kindheit schon funktionalisiert, um sich selbst mit unangenehmen, schwierigen Befindlichkeiten zu managen (Abb. 1). Herr Meier isst seit seiner Kindheit gerne und gut, ohne wesentliche Fähigkeiten zur Selbstwahrnehmung und zur reflektierten Selbststeuerung von emotionsgeprägtem Verhalten (Abb. 2).




Kasuistik

Frau Müller

Frau Müller kommt gut 3 Jahre nach ihrer Magen-Bypass-Operation: Sie habe zugenommen, das gehe immer weiter, sie brauche Hilfe.

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Abb. 1: Patientin Frau Müller (Symbolbild): Sie hat ihr Essverhalten funktionalisiert

  • Anamnese: Sie habe mit ihren Schwangerschaften zugenommen, damals Weight Watchers und diverse Diäten nur mit Jojo-Effekt. Mit der Operation habe sie dann wunderbar abgenommen, alles sei so toll gewesen, aber jetzt plötzlich habe sie wieder zugenommen.

  • Bei Ernährungsberatung: Eigentlich sei es gar nicht so viel und so falsch. Sie verstehe es nicht.

  • Exploration: Kindheit war nicht so schön, damals nur beim Essen Ruhe und schön, viel Rückzug alleine mit Essen zum Trost, ganzes Taschengeld immer für Süßigkeiten ausgegeben; dann mit Ehe deutlich besser, inzwischen aber auch Spannungen, Stress, die Kinder, Arbeit, die Eltern. Tatsächlich, ja, da esse sie einfach wieder viel zwischendurch und alleine zur Entspannung, auch der Kaffee/Tee; ja, eigentlich wie früher.

Fazit: seit Kindheit/Jugendzeit Funktionalisierung von „Essen“




Kasuistik

Herr Meier

Herr Meier kommt knapp 2 Jahre nach seiner Magen-Bypass-Operation. Er habe wieder zugenommen, habe es gar nicht so bemerkt, seine Frau habe jetzt Alarm geschlagen. Er sei jetzt sehr enttäuscht und erstaunt, dass er trotz Operation wieder so zugenommen habe, das ärgere ihn.

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Abb. 2: Patient Herr Maier (Symbolbild): Er isst gerne und ohne wesentliche Fähigkeiten zur Selbstwahrnehmung

  • Anamnese: Also er sei eigentlich nie „dick“ gewesen, er sei immer kräftig und sportlich gewesen, Fußball und so, bis eben wegen der Arbeit nicht mehr so viel Zeit war, und dann die Knie. Dann sei er auch übergewichtig geworden. Seine Frau habe dann mal Diät gekocht, aber das habe beiden nicht so geschmeckt, und dann habe er ja die Operation gemacht und gut abgenommen.

  • Bei Ernährungsberatung: Ja, er esse viel zu viel und zu ungesund, aber das gehe ja kaum anders, was solle er denn machen? Man muss ja leben irgendwie. Erst wenn er richtig „voll“ sei, gehe es ihm gut und er höre auf zu essen. So sind die Portionen bemessen.

  • Exploration: Wenig differenziert in sich. Keine relevante Selbstwahrnehmung, Umfeld ebenfalls so, alle essen gern und gut, bis sie „voll“ sind.

Fazit: insgesamt im Leben kaum Erkenntnis und Haltung, dass man selbst das Verhalten gestalten muss




Beide essen im Wesentlichen entkoppelt von natürlichem Hunger- und Sättigungsempfinden. Frau Müller isst energiedichte, kohlenhydratreiche Nahrungsmittel, um sich zu entspannen, sich wohlzufühlen, sich zu belohnen, Herr Meier isst, was ihm traditionell schmeckt, bis er nicht mehr kann – dann fühlt er sich wohl.

Komplexe Steuerung von Essverhalten

Da Nahrungsaufnahme ein Primärbedürfnis ist, ist es im immer noch archaischen menschlichen Organismus so organisiert und abgesichert, dass es ohne Anstrengung funktioniert, also ganz anders als z.B. tägliche Bewegung oder Sport, was wir durch die „Schweinehundproblematik“ doch gerne mal vernachlässigen. Der wesentliche Energieträger des 24/7 arbeitenden Gehirns ist Glukose, die somit 24/7 immer verfügbar gehalten werden muss. Dafür sorgt das Gehirn, indem es das Ernährungsverhalten steuert, wie es auch in der „Selfish brain“-Hypothese gezeigt wird.2 Altbekannt und ganz simpel: Bei niedrigem Blutzuckerwert signalisiert das Gehirn Appetit und Hunger auf Süßes, und zwar nicht abstrakt, sondern bereits gut abgestellt auf die Appetit- und Nahrungsvorlieben, die die Person über Jahre entwickelt und typischerweise verfestigt hat. Für ein allgemeines Sattheitsempfinden kann auch fettreiche Nahrung dazugehören.

Somit wird die Person versuchen, solche Nahrung umgehend zu erlangen und auch für sich verfügbar zu halten. Das gelingt heute in unseren Regionen leicht und das Gehirn belohnt diese Nahrungsaufnahme durch Wohlbefinden.2–4 Unter archaischen Bedingungen ist diese Belohnung sinnvoll, da der Aufwand zur Nahrungsbeschaffung erheblich war und trotz aller Mühen zum Überleben des Organismus erfolgen musste. In unseren Zeiten und Regionen der Welt, wo Nahrungsmittel im Überfluss verfügbar und oft auch auf trickreiche Weise erreichbar sind,5 kann deren Belohnungswirkung von jedem unmittelbar genutzt werden. Wenn alles schrecklich ist, dann esse und trinke ich: z.B. etwas aus meinem kleinen Vorrat in meinem Zimmer; und dann fühle ich mich wohl, bin nicht mehr so traurig, spüre keine Wut mehr. Dies gilt grundsätzlich für alle Menschen, es ist ein universales Prinzip.3

Bei dauerhafter Anwendung unter nahrungsreichen Bedingungen führt dies jedoch zu einer Gewichtszunahme und einer Entkoppelung der physiologischen Hunger- und Appetitregulation. Diese wird „verlernt“. In der Folge benötigt ein weiter gedehnter Magen tatsächlich größere Füllmengen, um über Ghrelin, Glucagon-like Peptid-1 (GLP-1) und diverse weitere Peptide und Hormone ein Sattheitsgefühl zu melden.5 Damit entkoppelt sich ein archaisches physiologisches Steuersystem, wobei dieses nun verwendet wird, um Bedürfnisse des Befindlichkeitsmanagements zu erfüllen, wie in Abbildung 3 dargestellt. Eine schwere Adipositas ist die logische Folge.

Abb. 3: Das Belohnungssystem und funktionalisiertes Essen

Motivatoren für Nahrungsaufnahme und multidisziplinäre Therapie

Auf dieser Grundlage ergibt sich, dass schwere Adipositas und jene, die bereits mit allen typischen konservativen Strategien von Ernährungsberatung, Ernährungs- und Bewegungsprogrammen, Diäten, Medikation nicht zu beherrschen war, auch mit bariatrischer Therapie allein nicht erfolgreich zu behandeln sein wird. Wenn Patienten wie Frau Müller und Herr Meier also nicht bereits vor chirurgischer Intervention identifiziert werden und geeignete Aufklärung sowie psychoedukative und psychotherapeutische Angebote erhalten, werden sie diejenigen sein, die nach ein bis zwei Jahren wieder zunehmen. Solche Patienten erreichen ihr präoperatives Gewicht wieder oder überschreiten es sogar, fordern Reoperationen ein, die ohne begleitende psychotherapeutisch orientierte Angebote jedoch nicht erfolgreich sein werden. Wenn nicht verstanden wird, was die individuellen Motivatoren für Nahrungsaufnahme sind, kann eine Therapie der Adipositas nicht erfolgreich sein, egal durch welche Therapieformen. Wenn Menschen bereits über Jahrzehnte die Nahrungsaufnahme dysfunktionalisiert haben, sind auch die ein bis zwei Jahre der erzwungenen Verhaltensänderung durch eine bariatrische Therapie alleine nicht ausreichend, um das erreichte niedrigere Gewicht langfristig zu halten. Denn das können die Patienten nur, wenn sie ihr Ernährungsverhalten stabil verändert und gesünder gestaltet haben.

Als Methode, dies zu erreichen, wird oft „Verhaltenstherapie“ genannt, die als evidenzbasierte kognitive Verhaltenstherapie sicher sinnvoll ist und in der erwähnten Psychotherapie als Methode enthalten ist. Wesentlich aber ist in allen Formen von Psychotherapie das Erkennen der Motivatoren und Belohnungssysteme für dysfunktionales Essverhalten. Daraus kann mit den Patienten ein Konzept zum Verstehen und folgerichtigen Verändern unter Aufbau von neuen Fertigkeiten und Fähigkeiten erarbeitet werden. Gegebenenfalls auch durch Anwenden fundierter störungsspezifischer Therapie von häufig komorbid vorliegenden Erkrankungen, wie Trauma-, Angst-, Substanzgebrauchs- und Persönlichkeitsstörungen sowie depressiven Störungen.6

Ernährungstherapie kann auch eine Rolle in dem Sinne spielen, wie sie von Alexandra Bedard et al. vorgeschlagen wird,7 nämlich die sensorischen, psychosozialen, assoziativen und achtsamkeitsbasierten Aspekte der Ernährung, vom Einkauf über die Zubereitung bis hin zur Nahrungsaufnahme, zu explorieren, zu verstehen und schließlich zu gestalten. Die Therapie von „Essen und Trinken“ mit seinen Folgen wird somit immer multidisziplinär und gesamtorganismisch sein müssen, wenn sie nachhaltig erfolgreich sein soll.

1 O’Brien PE et al.: Long-term outcomes after bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis of weight loss at 10 or more years for all bariatric procedures and a single-centre review of 20-year outcomes after adjustable gastric banding. Obesity Surgery 2019; 29:3-14 2 Peters A et al.: The selfish brain: stress and eating behavior. Front Neurosci 2011; 5: 74 3 Rossi MA, Stuber Garret: Overlapping brain circuits for homeostatic and hedonic feeding. Cell Metab 2018; 27(1): 42-56 4 Longman D et al.: A trade-off between cognitive and physical performance, with relative preservation of brain function. Sci Rep 2017; 7: 13709 5 Grill HJ: A role for GLP-1 in treating hyperphagia and obesity. Endocrinology 2020; 161(8): bqaa093 6 Sarwer DB et al.: Psychopathology, disordered eating, and impulsivity in patients seeking bariatric surgery. Surg Obes Relat Dis 2021; 17(3): 516-24 7 Bedard A et al.: Can eating pleasure be a lever for healthy eating? A systematic scoping review of eating pleasure and its links with dietary behaviors and health. PLoS One 2020; 15(12): e0244292

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