Notfall Diabetische Ketoazidose

Akute Stoffwechselentgleisungen können lebensbedrohlich sein und erfordern eine rasche und leitliniengerechte Diagnostik und Therapie. Pathogenese, Klinik, typische Befunde und die adäquate Therapie werden in den Leitlinien der ÖDG praxisnah zusammengefasst. Die Therapie der Ketoazidose umfasst im Wesentlichen die Volumengabe zum Ausgleich der Hypovolämie, den Kaliumausgleich je nach Kaliumwerten und die intravenöse Insulingabe.

Sowohl ketoazidotische Stoffwechselentgleisungen als auch das hyperglykämische-hyperosmolare Zustandsbild sind akute Komplikationen bei Diabetes mellitus und potentiell lebensbedrohlich. Die diabetische Ketoazidose weist bei adäquater und rechtzeitiger Therapie im Vergleich zum hyperglykämisch-hyperosmolaren Syndrom eine geringere Mortalität von <1% auf, sie ist jedoch die häufigste akute Stoffwechselentgleisung und erfordert rasches Handeln.

Ursachen und klinische Präsentation

Ursächlich für die Ketoazidose sind die Lipolyse und Ketogenese im Rahmen eines absoluten Insulinmangels. Die meisten ketoazidotischen Entgleisungen treten bei der Neumanifestation eines Diabetes mellitus Typ 1 oder bei bekannten Diabetes mellitus aufgrund einer insuffizienten Insulintherapie auf (z.B. Auslassen von Insulininjektionen, Nichtanpassen des Insulinbedarfs bei Infektionen, technische Probleme bei einer Insulinpumpentherapie).

Neben unspezifischen Symptomen wie allgemeiner Schwäche, Unwohlsein, Polyurie und Polydipsie präsentieren sich die Patienten häufig mit gastrointestinalen Beschwerden wie Übelkeit, Erbrechen und Bauchschmerzen sowie mit neurologischen Beeinträchtigungen bis hin zum Koma. Das Ausmaß der Symptomatik ist abhängig vom Schweregrad der Hyperosmolarität, des Volumenmangels und der Azidose.

Diagnostik

Eine rasche strukturierte Diagnostik umfasst neben einer Anamnese, der Erhebung von Vitalparametern und einem EKG jedenfalls die Bestimmung von Blutglukose, Elektrolyten, Nierenfunktionsparametern, Ketonen im Harn/Serum, Blutbild, Plasmaosmolalität und eine Blutgasanalyse. In der Folge ist auch nach möglicherweise ursächlichen Ereignissen wie Infektionen zu fahnden.

Eine rasche Risikoabschätzung für das Vorliegen einer diabetischen Ketoazidose konnte in einer japanischen Notaufnahme bereits mittels Blutglukose, systolischen Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz erfolgen. Bei einer Blutglukose >400mg/dl bei der Aufnahme plus systolischen Blutdruck <100mmHg fand sich in dieser Studie eine Prävalenz für die diabetische Ketoazidose von ca. 50%. Im Gegensatz dazu zeigte sich bei einer Blutglukose <400mg/dl und normalen Vitalparametern lediglich in 2% der Aufnahmen eine diabetische Ketoazidose.

Der Nachweis von Ketonkörpern und einer Azidose bei erhöhten Blutglukosewert bestätigt die Diagnose der Ketoazidose und kann das hyperglykämische-hyperosmolare Zustandsbild, bei dem die erhöhte Plasmaosmolalität im Vordergrund steht, abgrenzen. Die diagnostischen Kriterien einer diabetischen Ketoazidose sind in Tabelle 1 zusammengefasst und dem hyperglykämischen-hyperosmolaren Syndrom gegenübergestellt.

Je nach arteriellen pH wird der Schweregrad der diabetischen Ketoazidose eingeschätzt, wobei eine Azidose mit pH 7,25-7,3 als leicht, ein pH von 7,0-7,24 als mittelschwer und ein pH <7,0 als schwer eingestuft werden.

Tab. 1: Laborbefunde bei diabetischer Ketoazidose (DKA) und dem hyperglykämisch-hyperosmolaren Syndrom (HHS)¹

Leitliniengerechte Therapie

Eine leitliniengerechte Therapie der Ketoazidose umfasst im Wesentlichen 3 Säulen:

• die Volumengabe zum Ausgleich der Hypovolämie,

• den Kaliumausgleich je nach Kaliumwerten und

• die intravenöse Insulingabe

In den Leitlinien der ÖDG finden sich hierfür hilfreiche Handlungsempfehlungen.¹

Für die intravenöse Flüssigkeitssubstitution scheinen kristalloide Lösungen mit physiologischer Zusammensetzung am geeignetsten. Bei Gabe von NaCl 0,9% in größeren Mengen besteht das Risiko einer Verschlechterung der Azidose durch eine hyperchlorämische Azidose. Die Flüssigkeitsmenge ist abhängig vom Volumensstatus und den Co-Morbiditäten der Patienten.

Ein Kaliumausgleich vor der Insulingabe wird bei einem Kaliumwert von 3,3mmol/h oder niedriger empfohlen, bei einem Kaliumwert von 3,3-5,3mmol/l ist unter intravenöser Insulingabe von einem Kaliumbedarf von 20-30mmol Kalium pro Stunde auszugehen. Angestrebt wird ein Kaliumzielwert von 4-5 mmol/l. Für die üblichen zur Verfügung stehenden Infusionslösungen findet sich in den Leitlinien eine unterstützende Auflistung der entsprechenden Elektrolytkonzentrationen.

Bei einer diabetischen Ketoazidose ist in weiterer Folge eine intravenöse Insulingabe essentiell. Es kann mit 0,05IE/kgKG/h eines kurzwirksamen Insulins begonnen werden, die Insulindosis ist im Verlauf je nach Blutglukose anzupassen. Eine Senkung der Blutglukose um maximal 50mg/dl pro Stunde bzw. 50% in 6-8 Stunden wird angestrebt, da eine zu rasche Senkung der Serumosmolalität zu zerebralen Ödemen führen kann. Auch für die intravenöse Insulingabe mittels Perfusor findet sich in den Leitlinien der ÖDG eine Tabelle mit Dosisempfehlungen je nach Blutglukose.

Die Bikarbonatgabe hat bei der Therapie der diabetischen Ketoazidose nur einen geringen Stellenwert und wird lediglich bei schwerer Azidose mit einem pH unter 6,9 empfohlen. Eine Umstellung auf eine subkutane Insulintherapie kann meist erfolgen, wenn Patienten neurologisch unauffällig sin und essen können, die Blutglukose unter 200mg/dl liegt und die Ketoazidose normalisiert wurde (meist bei venösen pH >7,3 und Serumbikarbonat >18mmol/l).

Fazit

Eine entsprechende regelmäßige Schulung der Patienten bei Erstdiagnose des Diabetes mellitus aber auch wiederholt im Verlauf der Erkrankung kann das Risiko für die Entstehung akuter Entgleisungen minimieren. Die Beachtung der Leitlinien ermöglicht im Fall einer akuten Stoffwechselentgleisung eine rasche Diagnose und suffiziente Behandlung der diabetischen Ketoazidose. Blutglukoseerhöhung, Ketonnachweis und eine Azidose in der Blutgasanalyse charakterisieren die Diabetische Ketoazidose, eine potentiell lebensbedrohliche akute Stoffwechselentgleisung bei Diabetes mellitus. Eine rasche und standardisierte Volumengabe, ein Elektrolytausgleich mit spezieller Beachtung des Kaliumwertes und eine intravenöse Insulingabe stellen die Eckpfeiler der Therapie dar. Sowohl Patienten als auch betreuende Ärzte sollten regelmäßig über die Möglichkeiten der Prävention dieser Entgleisung sowie der Behandlung der Ketoazidose geschult und fortgebildet werden.