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Mit Diabetes in die Schule
<p class="article-intro">Kinder mit Diabetes, die in die Schule kommen, ihre Eltern, aber auch das Lehrpersonal stehen vor großen Herausforderungen. Professor Sabine Hofer erklärt in <em>JATROS Diabetologie & Endokrinologie</em> die derzeitige Situation in Österreich und zeigt auf, was notwendig ist, um die Situation zu verbessern. Dafür ist die wissenschaftlich fundierte Ausbildung des Betreuungspersonals und im Speziellen der Lehrer das Um und Auf. Es zeichnet sich auch ab, dass eine österreichweite Fortbildung in den nächsten Jahren Realität werden könnte.</p>
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<p class="article-content"><p><strong>Frau Professor Hofer, Sie befassen sich primär mit pädiatrischer Diabetologie. Wie sieht die Situation derzeit bei Kindern mit Diabetes aus, die in die Schule gehen?<br /><br /> S. Hofer:</strong> Derzeit sind ca. 1600 schulpflichtige Kinder in Österreich an Diabetes mellitus erkrankt, wobei wir mit einem Steigen dieser Zahl konfrontiert sind. Über 90 % dieser Kinder haben Typ- 1-Diabetes, die restlichen 10 % leiden an anderen Diabetesformen. Die Kinder mit Typ-1-Diabetes benötigen einen besonderen Fokus, da bei ihnen die Therapie intensiver ist. Diabetes stellt an Schulen tatsächlich ein manifestes Problem dar, weil durch die hohe Zahl der Betroffenen sehr viele österreichische Schulen Kinder mit Diabetes als Schüler haben. Ein zweiter Punkt ist, dass sich die Aufenthaltsdauer der Kinder in der Schule oder in an Schulen angegliederten Einrichtungen erhöht hat. Zu nennen sind hier insbesondere Ganztagsschulen, Nachmittagsschulstunden, Freifächer und Ähnliches, aber auch eine längere Aufenthaltsdauer in Einrichtungen, die an die Schule angegliedert sind, wie etwa Horte. Der dritte Aspekt ist, dass Diabetesmanagement nach State of the Art eine sehr intensive Therapie verlangt, um eine gute metabolische Einstellung zu erreichen.<br /><br /> <strong>Wie wirkt sich dies im Hinblick auf den Schulalltag aus?<br /><br /> S. Hofer:</strong> Unter intensivem Diabetesmanagement versteht man erstens eine mehrmals täglich durchgeführte Insulinapplikation und zweitens eine mehrmals täglich durchgeführte Blutzuckermessung. Zur Insulinapplikation können Insulinpens oder Insulinpumpen benützt werden, die Blutzuckerkontrollen können über blutige Messungen oder die Verwendung eines Glukosesensors erfolgen. Der dritte Pfeiler des modernen Diabetesmanagements ist die Ernährung. Zum einen müssen die zugeführten Kohlenhydratmengen berechnet werden, zum anderen ist es notwendig, dass die Kinder auch untertags jederzeit essen können, wenn der Blutzuckerspiegel abfällt. All das bedeutet, dass auch in der Zeit, in der die Kinder in der Schule sind, das Diabetesmanagement durchgeführt werden muss.<br /><br /> In der Schule haben wir es mit einem großen Altersspektrum – von Volksschulkindern bis hin zu Jugendlichen – zu tun. Damit verbunden ist auch ein recht unterschiedlicher kognitiver und körperlicher Entwicklungsstand. Ein konkretes Beispiel: Mit Zahlen im Zahlenraum 200 kann ein Kind in der ersten oder zweiten Klasse Volksschule noch nicht umgehen. Dies ist aber für das Diabetesmanagement Grundvoraussetzung, weil die Blutzuckerwerte in diesem Bereich liegen. Hier ist es notwendig, dass eine erwachsene Betreuungsperson Hilfe im Diabetesmanagement leistet. Aber auch bei Jugendlichen können Probleme im Diabetesmanagement auftreten, die eine Unterstützung durch eine Kontrollperson notwendig machen. Die Anforderungen, die von Betreuungspersonen übernommen werden müssten, sind in der Volksschule, in der Hauptschule, in der Neuen Mittelschule und im Gymnasium unterschiedlich.<br /><br /> <strong>Wie sind Ihre Erfahrungen mit Kindern in einem solchen Setting? <br /><br />S. Hofer:</strong> Unsere Erfahrungen sind, dass Kinder in einem Schulsetting, in dem eine Hilfestellung bzw. eine Kontrolle der Behandlung von Diabetes möglich ist, metabolisch besser eingestellt sind. Umgekehrt heißt das: Wenn im Schulumfeld diese Bereitschaft, das Diabeteskind zu unterstützen, nicht vorhanden ist, geht dies mit einer Verschlechterung der metabolischen Einstellung einher. Das bedeutet eine schlechtere Diabeteseinstellung und damit auch eine schlechtere Gesundheitsversorgung. Es gibt auch Studiendaten, die dies belegen. Deshalb ist es notwendig, in den Schulen ein Setting zu etablieren, das eine solche Gesundheitsförderung ermöglicht. Auch die WHO sieht die Schule als einen wichtigen Bereich und definiert die Schule als Lebensraum, in dem nicht nur akademische Leistung erbracht werden sollte, sondern auch gesundheitsfördernde Maßnahmen gesetzt werden sollen. Es ist ja auch so, dass die akademische Leistung leidet, wenn dem nicht so ist.<br /> Aus meiner Sicht stehen einige Möglichkeiten zur Verfügung, um die medizinische Versorgung in den Schulen sicherzustellen. Die erste in Österreich verankerte Sicherstellung einer medizinischen Versorgung in den Schulen sind die Schulärzte. Konkret stellt sich also die Frage: Inwieweit können, dürfen und sollen Schulärzte in die Behandlung von Kindern mit Diabetes in der Schule involviert werden? Die zweite Frage ist, welchen Anteil Pflegepersonen in der Schule leisten können. Es gibt in Österreich keine „school nurse“, wie sie im englischsprachigen Raum etabliert ist. Es gibt jedoch in einzelnen Bundesländern auf Projektbasis Pflegepersonen, die in Schulen gehen und dort eine Diabetesschulung anbieten. Als positives Beispiel möchte ich Tirol nennen. Leider ist dies aber nicht flächendeckend in ganz Österreich der Fall. Der dritte Punkt, von dem ich denke, dass er eine wichtige Rolle für die medizinische Versorgung in Schulen spielen kann, ist natürlich der Lehrkörper. Dies ist der Punkt, auf den wir uns jetzt konzentrieren und fokussieren wollen. Wir möchten sicherstellen, dass durch Etablieren einer Diabetesschulung für Lehrpersonen diese zumindest im Notfallmanagement ausgebildet sind, um Kinder im Diabetesmanagement zu unterstützen und ihnen hilfreich zur Seite zu stehen.<br /> Derzeit gibt es noch keine Lern- oder Lehrunterlagen für Lehrpersonen. Zwar bestehen punktuelle Angebote von Fortbildungsmöglichkeiten, diese sind aber ebenfalls nicht flächendeckend in ganz Österreich vorhanden. Und an dem Punkt der Standardisierung arbeiten wir derzeit. Das Ziel einer standardisierten Lehrerfortbildung ist es, den Schulen die Möglichkeit zu geben, diese Fortbildung jederzeit durchzuführen und ihren Lehrkörper entsprechend zu schulen, wenn beispielsweise ein Kind mit Diabetes in die Schule aufgenommen wird.<br /> Der vierte Faktor für eine gute Gesundheitsversorgung in der Schule sind natürlich die betroffenen Kinder selbst, die von ihren Betreuungsteams entsprechend geschult wurden. Diese Kinder sind eine ganz wesentliche Ressource, um gemeinsam mit den erwachsenen Betreuungspersonen das Diabetesmanagement in der Schule zu etablieren. Es ist wichtig, die Kinder als eigene Ressource zu sehen, weil sie im Diabetes-management eine zentrale Rolle spielen und wir beobachten, dass sehr viele von ihnen bereits im Volksschulalter viel Eigenverantwortung und Verständnis für ihre Erkrankung mitbringen. Die diabetesspezifische Schulung der Kinder selbst ist daher ebenfalls eine tragende Säule des Diabetesmanagements in der Schule.<br /><br /> <strong>Die Schulungen für die Kinder würden aber nicht in der Schule stattfinden?</strong><br /><br /> <strong>S. Hofer:</strong> Die Schulung der Kinder erfolgt natürlich weiterhin in den Spezialkliniken, Spezialabteilungen und Diabetesambulanzen. Zum einen dann, wenn sich die Krankheit manifestiert, zum anderen aber natürlich auch im Rahmen der jeweiligen Kontrollen und Fortbildungen, die in einer Diabetesambulanz regelmäßig altersgerecht für die entsprechenden Altersgruppen angeboten werden.<br /><br /><strong> Welche Inhalte sollten die Schulungen für die Lehrer haben?<br /><br /> S. Hofer:</strong>Die wichtigsten Inhalte für die Lehrpersonen sind: Was ist Diabetes? Was bedeutet Diabetes für die betroffene Person? Welche Bedürfnisse haben Kinder mit Diabetes, wo haben sie Limitationen? Ich gebe hier ein kleines Beispiel: Wenn Stunden ausfallen oder Pausen verschoben werden, also wenn es Planänderungen gibt, wird das für Kinder mit Diabetes zu einem Problem, wenn sich z.B. ihre Messzeiten oder ihre Essenszeiten verschieben. Für die Lehrperson ist also ein Grundverständnis der Diabeteserkrankung notwendig, damit sie weiß, dass es ein Problem ist, wenn die Pause auf einen anderen Zeitpunkt verschoben wird. Das gilt natürlich auch für spezielle Veranstaltungen wie einen Ausflug in ein Museum, einen Wandertag, die Schulsportwoche, wenn der geregelte Ablauf nicht gewährleistet ist.<br /> Wichtig für das Lehrpersonal ist auch, die Bedeutung der Glukosemessung zu kennen. Dabei ist es entscheidend, zu wissen: Was sind die Zielwerte einer Glukosemessung? Was sind die Normwerte, wo ist das Ziel, wo muss der Glukosewert liegen? In weiterer Folge ist natürlich eine Schulung zur Applikation von Insulin notwendig, und zu wissen, was Insulin im Körper macht und welche Wirkung es hat. Dabei sind insbesondere die Folgen von Extremwerten wichtig. D.h.: Was sind die Extreme? Wie bemerkt man eine akute Hypoglykämie und was ist da zu tun? Was ist eine akute Hyperglykämie, was ist da gegebenenfalls zu tun? Auch mit der Ernährung müssen sich die Lehrer auskennen: Wie berechnet man die Kohlenhydrate einer Kost? Welche Mahlzeiten, welcher Konsum von Mahlzeiten sind für Kinder mit Diabetes zum jeweiligen Zeitpunkt geeignet oder ungeeignet?<br /><br /> <strong>Es ist also das Ziel, den Lehrern durch die Ausbildung Ängste zu nehmen und ihnen Möglichkeiten zum Eingreifen in kritischen Situationen zu geben.<br /><br /> S. Hofer:</strong> Ja, das ist der Kernpunkt der Ausbildung: durch Wissensvermittlung Unsicherheiten zu vermeiden oder zu beheben und damit auch die Angst etwas falsch zu machen zu nehmen. Wenn ich als Lehrperson weiß, dass eine akute Hypoglykämie auftreten kann, wie sie sich äußert und was ich dagegen tun kann, um einen Notfall abzuwenden, dann sind meine Unsicherheit und meine Angst wesentlich kleiner. Ich kann Ihnen ein praktisches Beispiel von einer Schule geben, die auf Sportwoche auf einer Berghütte war. Das betroffene Kind hatte in der Nacht eine akute Hypoglykämie und da die Lehrpersonen nicht gewusst haben wie sie helfen können, wurde der Notarzt verständigt. Dies hat natürlich eine extreme zeitliche Verzögerung der Behandlung mit sich gebracht. Hätten diese Lehrpersonen gewusst, wie sie rasch und effizient handeln sollten, hätte dieser Notfall verhindert werden können. Ähnlich ist es mit akuten Hyperglykämien oder Stoffwechselentgleisungen in Richtung Ketoazidose, die ebenfalls im Rahmen einer Sportwoche auftreten können. Daher wäre in einer solchen Ausbildung ein wichtiger Schulungspunkt auch das Thema Schulsport, Schulwoche, Wandertag, also die körperliche Aktivität mit Diabetes. Worauf ist hier zu achten und wie kann man das managen? <br /> Auch wenn ich diese Inhalte hier sehr ausführlich beschreibe, so ist es ein überschaubares Wissen, welches an Lehrpersonen vermittelt werden sollte um zu gewährleisten, dass ein Kind mit Diabetes in der Schule in sicheres Umfeld vorfindet. Natürlich gibt in diesem ganzen Setting mehrere Beteiligte, sodass der gesamte Lehrkörper dahingehend ausgebildet sein sollte und nicht nur ein bestimmter Lehrer. Auch die Abläufe in einer Schule sollten so durchgespielt werden, dass im Fall des Falles klar ist, dass ein bestimmter Ablauf vorgesehen ist. Es gibt aber natürlich noch andere Beteiligte wie die Eltern und andere Betreuungspersonen, sodass die Kommunikation des Behandlungsplanes wichtig ist: Was braucht mein Kind? Was für eine Therapie verwendet mein Kind? Auch bei der Bereitstellung der berechneten Jause ist sicherzustellen, dass die Eltern den Kindern Jausen mitgeben, wo vermerkt ist, wie viele Kohlenhydrate in dieser Jausenportion drin sind. Eltern und Betreuungspersonen sind aber auch wichtige Informationsquellen dahingehend, was das Kind machen muss, um tagsüber das Diabetesmanagement durchführen zu können.<br /><br /> <strong>Wie können die Schulärzte und das Betreuungsteam eingebunden werden?<br /><br /> S. Hofer:</strong> Bei den Schulärzten hängt es davon ab, in welchen Schulen sie in welcher Form und in welchem Zeitausmaß anwesend sind. Schulärzte sind ja nicht immer die ganze Zeit in der Schule, sondern oft nur an gewissen Tagen und zu gewissen Stunden. Deshalb ist es also nötig, dass mit den Schulärzten gut abgesprochen wird, inwieweit sie in dieses Management eingebunden werden können. Idealerweise sind Schulärzte Mittler zu den Lehrpersonen, was Informationen angeht, sie vermitteln medizinisches Wissen. Schulärzte stellen eine wesentliche Hilfe dar, wenn sich der Lehrkörper beim Gesundheitszustand unsicher ist. Schulärzte können auch akut vermitteln, eingreifen und helfen, wenn sie z.B. bei einer akuten Blutzuckerentgleisung an Ort und Stelle sind. Dann wäre es die Aufgabe des Schularztes, den weiteren Ablauf in die Hand zu nehmen und zu regeln.<br /> Das Betreuungsteam in den Diabeteszentren, also das eigentliche Behandlerteam, legt den Behandlungsplan fest. Wesentlich ist es, diesen so zu übersetzen, dass er über die Eltern der Schule kommuniziert werden kann. Wir haben zum Beispiel in Tirol für Kindergärten einen offiziellen Behandlungsplan mit der Landessanitätsdirektion erarbeitet, in dem vom Arzt festgeschrieben wird, welche medizinische Tätigkeit von Laien durchzuführen ist. Grundlage ist das Ärztegesetz, in dem die an Laien delegierbaren ärztlichen oder medizinischen Handlungen festgehalten sind. Zum Beispiel delegieren wir Ärzte an die Eltern als medizinische Laien die Blutzuckermessung und die Insulinapplikation, und die Eltern delegieren dies weiter an die Betreuungspersonen als medizinische Laien. In einem Formular halten wir fest, welche Tätigkeiten des Behandlungsplans durchzuführen sind. Dieses wird vom Arzt und von den Eltern unterschrieben und kann so an die Schulen weitergegeben werden.<br /><br /> <strong>Die Informationen und die Fortbildung sind, wie Sie gesagt haben, noch nicht österreichweit ausgerollt. Was wäre notwendig, um das zu erreichen?<br /><br /> S. Hofer:</strong> Es gibt derzeit viele auf Österreich verteilte Einzelprojekte, aufgrund der Tatsache, dass wir immer mehr Kinder mit Diabetes an den Schulen haben. Daher wurden lokale Aktivitäten notwendig und sie werden in unterschiedlichen Varianten durchgeführt. Es gibt Ärzte, die in Schulen gehen und schulen, Pflegebetreuer, Diabetesberater sowie auch Eltern, die sich mit den Lehrern zusammensetzen und den Umgang und die Maßnahmen für ihr Kind ausdiskutieren. Das sind alles sehr engagierte Einzelaktionen, die aber nicht standardisiert ablaufen. Was eine qualitativ hochwertige Fortbildung sicherstellen könnte, ist eine standardisierte Schulung mit einer wissenschaftlich gesicherten Wissensvermittlung, die idealerweise österreichweit in der gleichen Form abläuft. Genau das ist unser Ziel.<br /> Eine sehr wichtige Rolle in diesem Szenario spielt die Bildungsreform, die im Juni 2017 verabschiedet wurde. Diese beinhaltet erstmals, dass die Haftung für Lehrpersonen übernommen wird, wenn diese das Diabetesmanagement durchführen. Ein wesentliches Problem in der Vergangenheit war, dass sich Lehrpersonen vom Diabetesmanagement zurückgezogen haben, weil die Haftungsfrage nicht geklärt war, wenn sie Fehler machen. Mit der Bildungsreform ist dies nun geklärt und die Lehrpersonen sind abgesichert, wenn sie in der Schule das Diabetesmanagement übernehmen. <br /><br /><strong>Wenn man einen Ausblick in die Zukunft macht, womit kann man als Zeithorizont für die Umsetzung einer standardisierten Schulung rechnen?<br /><br /> S. Hofer:</strong> Nun, wir sind „on the road“, wie man so schön sagt. Wesentliche Player arbeiten sehr intensiv an der Umsetzung. Auch effiziente Netzwerke haben sich gebildet, von Ärzten und Gesellschaften, wie ÖDG bzw. ÖGKJ, über Lehrpersonen bis hin zu Stakeholdern aus dem Public-Health-Bereich. Daraus ist eine sehr engagierte Gruppe von Personen entstanden, die das Projekt weiterbringen wollen. Zwar sind noch der eine oder andere inhaltliche Input bzw. die Finalisierung erforderlich, aber der wichtigste nächste Schritt ist die gesicherte österreichweite Finanzierung, um das Projekt umzusetzen. Sobald diese steht, gehe ich davon aus, dass man in den nächsten zwei Jahren mit einer Umsetzung des Fortbildungsmoduls rechnen kann. <br /><br /> <strong>Vielen Dank für das Gespräch!</strong> <strong>Information:</strong><br /> Weitere Informationen der Österreichischen Diabetes Gesellschaft finden Sie unter: www.oedg.at/1809_PR_diabetes-im-klassenzimmer.html</p></p>