Individualisierte Therapiemöglichkeiten bei Adipositas

Übergewicht ist nicht gleich Übergewicht. Das therapeutische Management der Adipositas hängt stark von individuellen Faktoren Betroffener wie Body-Mass-Index (BMI), Therapieadhärenz, Lifestylemodifikation und Komorbiditäten ab. Heute stehen im Adipositasmanagement neben konservativen Maßnahmen (Diäten und mehr Bewegung) auch effektive medikamentöse Möglichkeiten zur Verfügung, die helfen, den Circulus vitiosus in der Gewichtsreduktion zu durchbrechen.

Die Adipositaspandemie ist längst nicht mehr von der Hand zu weisen. „Die letzten 3 Jahre der Coronapandemie haben das Problem von Übergewicht und Adipositas in der Gesellschaft noch einmal mehr verschärft, was eine unheimliche Belastung für unser Gesundheitssystem bedeutet“, so Priv.-Doz. Dr. Johanna Brix, Präsidentin der Österreichischen Adipositas Gesellschaft (ÖAG) und Oberärztin an der 1. Medizinischen Abteilung Klinik Landstraße.

Adipositas hat erhebliche wirtschaftliche Auswirkungen, unabhängig davon, welches Land international betrachtet wird. Ihre ökonomischen Folgen werden im Laufe der Zeit sogar noch zunehmen.¹ Damit wächst auch der Stellenwert an therapeutischen Maßnahmen, die systemisch in die Erkrankung und Ursachen der Adipositas eingreifen können.¹ Vorrangig benötigt es daher eine vermehrte Steigerung des Bewusstseins für Adipositas als Erkrankung und ihre gesellschaftlichen Auswirkungen. „Die ÖAG arbeitet stark daran, Erstattungen bei den Sozialversicherungsträgern für verfügbare medikamentöse Therapien gegen Adipositas zu erreichen“, so Brix.

Adipositas: ein Teufelskreis

„Durch die Forschung wissen wir heute, dass sehr viele Phänomene dazu beitragen, Menschen übergewichtig werden zu lassen“, betont Brix. Diese Erkenntnisse sind besonders wichtig, um psychologischen Effekten wie Schuldgefühlen am eigenen Übergewicht bei Betroffenen entgegenzuwirken. Der menschliche Organismus arbeitet durch eine Vielzahl von hormonellen Veränderungen physiologisch permanent einer Gewichtsabnahme entgegen. Er erhöht die Energiezufuhr, um Körperfettspeicher wieder auf Ursprungsniveau zu bringen. Die Herausforderung in der Behandlung der Adipositas liegt demnach darin, diesen Versuch zu verhindern.

Bei normalgewichtigen Personen steigt das Hungerhormon Ghrelin vor Nahrungsaufnahme an und sinkt mit der Kalorienzufuhr wieder ab. Eine Vielzahl anderer anorexigener Peptide (u.a. PYY, Amylin und GLP-1) gelangt über den Blutkreislauf in den Hypothalamus, wo sie die Beendigung der Nahrungsaufnahme einleiten.² Bei Gewichtsabnahme werden anorexigene Signale (Sättigungssignal/Leptin) reduziert freigesetzt, wohingegen orexigene Signale (Hungersignal/Ghrelin) während der Gewichtsabnahme ansteigen – ein Teufelskreis in Sachen Gewichtsreduktion.³ Deswegen verwundert es nicht, dass 90% der Diäten an einem ständigen Hungergefühl.⁴ Das Sättigungshormon Leptin ist bei Menschen mit Adipositas paradoxerweise erhöht. Zusätzlich besteht bei Menschen mit Adipositas eine Leptin- und Insulinresistenz.

Übergewichtsmanagement nach Grad des BMI

Das moderne Adipositasmanagement zeichnet sich durch multidisziplinäre therapeutische Ansätze aus (Tab. 1). „Die ÖAG lebt diese Interdisziplinarität der Adipositastherapie, da eine Fachrichtung bzw. Gesundheitssparte alleine Adipositas nicht behandeln kann und viele verschiedene Disziplinen für ein gutes Therapiekonzept zusammenarbeiten müssen“, so Brix. Beispielsweise steht bei einem BMI von 25–26,9 kg/m² eine Modifikation des Verhaltens im Vordergrund. Die Pharmakotherapie eignet sich ab einem BMI von 30 kg/m² bis zu weit über 40 kg/m² bzw. bei adipositasassoziierten Komplikationen auch schon ab einem BMI von 27–29,9kg/m².⁶ Die bariatrische Chirurgie ist ab einem BMI von über 40 kg/m² bzw. bei insuffizienter Therapie schon ab einem BMI von 30–34,9 kg/m² bzw. bei adipositasassoziierten Komplikationen ab 35kg/m² indiziert.⁶ „Unabhängig vom BMI ist jedoch ein gesunder Lebensstil mit gut balancierten Essgewohnheiten und regelmäßiger physischer Aktivität bei allen Betroffenen essenziell und anzuraten“, so Brix.

Pharmakotherapie

Oft reicht die Lebensstilmodifikation der Betroffenen nicht aus und eine medikamentöse Therapieeskalation kann für die Gewichtsreduktion unterstützend sein. Damit Menschen mit Adipositas dauerhaft abnehmen, muss eine negative Energiebilanz durch mehr Bewegung bzw. weniger Kalorienzufuhr erreicht werden. Die pharmakologische Adipositastherapie soll Betroffene hier dabei unterstützen, das Hungergefühl bzw. Zustände von „craving“ zu reduzieren und leichter zu einem Sättigungsgefühl zu kommen. Aktuell sind einige Medikamente zur Pharmakotherapie in Europa zugelassen (Tab. 2).

Orlistat (Alli^®, Xencial^®)

Zu den Lipasehemmern zählt Orlistat, das die Pankreaslipase im Darm hemmt, die dafür verantwortlich ist, Lipide in frei resorbierbare Fettsäuren zu spalten. Es kann dadurch eine ca. 35%ige Resorptionshemmung der freien Fettsäuren erzielt werden.⁷ Nebenwirkungen bestehen in gastrointestinalen Beschwerden, Meteorismus und der Malabsorption von fettlöslichen Vitaminen. Heute wird Orlistat kaum noch angewandt, da es in Relation nur zu einem geringen Gewichtsverlust unter erheblichen gastrointestinalen Nebenwirkungen kommt.

Naltrexon/Bupropion (Mysimba^®)

Naltrexon ist aus der Suchtprävention bekannt und blockiert Beta-Endorphine in POMC(pro-opiomelanocortin)-Neuronen. Bupropion ist hingegen auch bei Major Depression bzw. als Hilfe bei Raucherentwöhnung indiziert. Beide Wirkstoffe bewirken durch die Stimulation der POMC-Neuronen/Zellen eine Appetitsuppression. Durch das Kombipräparat Mysimba wird v.a. eine bessere Selbstkontrolle in der Nahrungsaufnahme erzielt und „craving“ reduziert. Kontraindikationen sind eine nicht gut eingestellte Hypertonie, Opioidtherapie und Epilepsie/bzw. antiepileptische Therapien. Weiters können Medikamenteninteraktionen über CYP2D auftreten (SSRI, Betablocker, Antipsychotika, trizyklische Antidepressiva).

In einer Phase-III-Studie konnte die Behandlung mit Mysimba^® eine signifikante und nachhaltige Gewichtsreduktion über 56 Wochen zeigen.⁸ Adverse Events waren mit einer Inzidenz von ≥5% bei Mysimba jedoch höher als in der Placebogruppe.⁸

GLP-1-Rezeptoragonisten

Unter den GLP-1-Analoga (GLP-1-RA) sind nur Liraglutid und Semaglutid in der EU für die Therapie der Adipositas bisher zugelassen. Die pharmakologischen Effekte der GLP-1-RA sind multifaktoriell und zeigen sich sowohl in Pankreas, Herz, Gehirn, Magen und Leber. Dulaglutid, Liraglutid, Semaglutid und einige Exendin-4-basierte GLP-1-RA sind außerdem für die Behandlung des Diabetes mellitus Typ 2 (T2D) zugelassen.

Die SCALE-Studie bestätigte, dass die Gabe von GLP-1-RA Liraglutid 3mg den Beginn eines manifesten T2D im Vergleich zu Placebo bei Patient*innen mit Adipositas (BMI ≥30 kg/m²), Übergewicht (BMI ≥ 27kg/m² mit Komorbiditäten) und Prädiabetes hinauszögern kann.⁹ Parameter für das Screening auf einen Prädiabetes waren hier die „impaired fasting glucose“ (IFG; 5,6 bis 6,9 mmol/l), die „impaired glucose tolerance“ (IGT; 7,8 bis 11,0mmol/l) und/oder der HbA_1c (5,7 bis 6,4%).⁹ Ergebnisse zeigten, wenn 2% der Placebogruppe in einem Jahr T2D entwickelten, dann dauerte es im Vergleich 2,7 Jahre, bis 2% der Liraglutid-Gruppe einen T2D etablierten.⁹ Dies entspricht einer Risikoreduktion von 80%.⁹

Der STEP-1-Trial verglich hingegen den Effekt von Semaglutid 2,4mg und Placebo auf das Körpergewicht, kardiovaskuläre Risikofaktoren, den Glukosestoffwechsel und weiterein einem Beobachtungszeitraum von 68 Wochen.¹⁰ Bezogen auf die Körpergewichtsveränderung zeigte sich in der 68.Woche in der Liraglutid-Gruppe eine Körpergewichtsreduktion vom Ausgangswert um 14,9% (bei Einnahme mit Unterbrechung) bzw. 16,9% (bei kontinuierlicher Einnahme) vs. 2,4% bzw. 2,4% in der Placebogruppe. Die Gewichtsreduktion vom Ausgangswert lag in der Semaglutid-Gruppe bei 15,3 kg vs. 2,6 kg in der Placebogruppe.¹⁰ Aufgrund eines verlängerten Beobachtungszeitraumes von STEP-1 konnte nach Absetzen der Behandlung mit Semaglutid ein erneuter Rebound des Körpergewichts von 11,6% (vs. 1,9% bei Placebo) ab der 120. Woche beobachtet werden.¹¹

Tirzepatid – GIP/GLP-1-Rezeptoragonist

Ein neuer GIP/GLP-1-Rezeptoragonist gibt Hoffnung, die Lücke zwischen antiobesogener Medikation und der bariatrischen Chirurgie vielleicht noch weiter zu schließen. In einer doppelblinden randomisierten kontrollierten Phase-III-Studie (SURMOUNT-1) wurde der Effekt auf die Gewichtsreduktion von Tirzepatid 5mg, 10mg, 15mg vs. Placebo in einem Patientenkollektiv mit einem BMI von 30kg/m² oder höher innerhalb von 72 Wochen untersucht. Es zeigte sich eine Gewichtsreduktion von 15%, 19,5% und 20,9% in den einzelnen Tirzepatid-Gruppen vs. eine Reduktion von 3,1% in der Placebogruppe.¹² Eine einmal wöchentliche Gabe von Tirzepatid führte demnach zu einer erheblichen und anhaltenden Verringerung des Körpergewichts.

Bariatrische metabolische Chirurgie

„In der Inneren Medizin ist die bariatrische Chirurgie eine wichtige Säule der Adipositastherapie“, betont Brix. Egal, ob mittels Sleeve-Gastrektomie oder Magenbypass – bariatrischen Eingriffe stehen für lang anhaltende und beständige Effekte in der Gewichtsveränderung über 15 Jahre.¹³ Die gängigsten Methoden sind die Sleeve-Gastrektomie, der Roux-en-Y-Magenbypass und der Omega-Loop-Magenbypass.

In einer schwedischen Adipositasstudie wurde die Lebenserwartung zwischen Patienten, die sich einer bariatrischen Operation unterzogen haben, und Patienten, die sich keiner Operation unterzogen, verglichen.¹⁴ Die mediane Lebenserwartung lag bei bariatrisch operierten Patienten (Operationsgruppe: 457 Verstorbene, Rate: 10,7/1000 Personenjahre, 95% CI: 9,7–11,7) im Schnitt 3 Jahre über der Lebenserwartung der nicht operierten Patienten mit Adipositas (Kontrollgruppe: 539 Verstorbene, Rate: 13,2/1000 Personenjahre, 95% CI: 12,1–14,3).¹⁴ Demnach kann die bariatrische Therapie im Vergleich zur herkömmlichen Adipositastherapie eine längere Lebenserwartung für Betroffene bedeuten. Sjöström L et al. konnten zudem zeigen, dass eine bariatrische Operation verglichen mit herkömmlicher Antiadipositastherapie mit einer niedrigeren Rate an kardiovaskulärem Tod und kardiovaskulären Ereignissen bei Menschen mit Adipositas assoziiert ist (HR: 0,47; 95% CI: 0,29–0,76).¹⁵ Zuletzt belegen Daten von 2017, dass bei Menschen mit T2D und einem BMI zwischen 27 und 43kg/m² die Entscheidung für eine bariatrische Chirurgie in Kombination mit einer intensivierten pharmakologischen Therapie effektiver ist, um Hyperglykämien zu senken bzw. in den Normbereich zu bringen, als die intensivierte pharmakologische Therapie alleine.¹⁶

Fazit

„Betroffene sollten nicht stigmatisiert werden und sich generell in ihrem Körper wohl fühlen – ganz klar ist allerdings, dass Adipositas eine Erkrankung ist“, so Brix. Sie beschreibt einmal mehr die Herausforderung, sich auf diesem schmalen Grat im klinischen Alltag mit Betroffenen zu bewegen. Wenngleich die bariatrische Chirurgie eine wichtige Säule in der Therapie der Adipositas ist, besteht Hoffnung in internistischen Therapiealternativen durch effektivere Antiadipositasmedikamente. „Hoffentlich können wir bald allein mit einer guten medikamentösen Therapie bis zu einem BMI von 40kg/m² gut zurechtkommen, während die bariatrische Chirurgie im Bereich der morbiden Adipositas bei BMI-Werten über 40kg/m² anzusetzen ist“, so Brix. Die Erstattung von effektiven Medikamenten gegen Adipositas sieht die Expertin als Chance für Betroffene mit geringeren finanziellen Mitteln, sich eine medikamentöse Therapie gegen ihre Erkrankung leisten zu können.

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