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Highlights vom EASD-Kongress 2017
<p class="article-intro">Die diesjährige Tagung der European Association for the Study of Diabetes (EASD) fand in Lissabon statt. Die Präsentation aktueller Studien bot eine breite Basis für spannende Diskussionen und Informationen. Analog zu den letzten Jahren stellten auch heuer wieder große kardiovaskuläre Endpunktstudien eine wesentliche Säule des sehr breit gefächerten Programms dar.</p>
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<p class="article-content"><h2>Pioglitazon: TOSCA.IT-Studie</h2> <p>Die in Italien durchgeführte TOSCA. IT-Studie verglich Pioglitazon mit Sulfonylharnstoffen (Glimepirid, Gliclazid) zusätzlich zu einer bereits etablierten Metformintherapie hinsichtlich eines kombinierten kardiovaskulären Endpunktes (Gesamtmortalität, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Insult, dringliche Revaskularisation eines Koronargefäßes). Gesamt wurden 3028 Patienten untersucht und 57,3 Monate nachbeobachtet. Zusätzlich zur etablierten Monotherapie mit Metformin wurde, stratifiziert nach Behandlungszentrum und zugrunde liegender kardiovaskulärer Erkrankung, eine Randomisierung (Pioglitazon oder Sulfonylharnstoff) durchgeführt. Im Rahmen der Nachbeobachtungszeit wurde der primäre Endpunkt bei 105 Patienten (1,5 pro 100 Patientenjahre) in der Pioglitazongruppe und bei 108 Patienten (1,5 pro 100 Patientenjahre) in der Sulfonylharnstoffgruppe registriert. Es konnte also kein signifikanter Unterschied zwischen den unterschiedlichen Therapiestrategien dokumentiert werden (HR: 0,96; 95 % CI: 0,74–1,26; p=0,79). Bei einer signifikant geringeren Hypoglykämierate in der Pioglitazongruppe (10 % vs. 34 % ; p<0,001) kam es zu einer moderaten Gewichtszunahme (durchschnittlich <2kg) in beiden Gruppen. Hinsichtlich des Auftretens von Herzinsuffizienz, Malignomen der Harnblase und Frakturen konnten keine signifikanten Unterschiede dokumentiert werden. Generell muss das Kollektiv von TOSCA.IT aufgrund der am Beginn der Studie relativ geringen Rate an vorbekannten kardiovaskulären Erkrankungen als besonders interessant und praxisrelevant gesehen werden. Nicht zuletzt schlägt sich diese Erkenntnis in der geringen Ereignisrate von 1,5 pro 100 Personenjahre nieder und zeigt, dass bei an Diabetes mellitus erkrankten Menschen, welche im Vergleich zu den substanzspezifischen kardiovaskulären Endpunktstudien der letzten Jahre ein deutlich geringeres kardiovaskuläres Risiko aufweisen, Sulfonylharnstoffe und Pioglitazon hinsichtlich kardiovaskulärer Endpunkte als gleichwertig zu betrachten sind. Analog zu einigen bereits vorliegenden Arbeiten hinsichtlich der Durabilität schnitt Pioglitazon auch in TOSCA.IT besser als die Sulfonylharnstoffe ab. Im Laufe der Studie war unter einer Therapie mit Pioglitazon die Verordnung einer Insulintherapie signifikant weniger häufig erforderlich (11 % vs. 16 % ; p<0,0001).</p> <h2>GLP-1-Rezeptoragonisten: EXSCEL-Studie</h2> <p>Die mit Spannung erwartete EXSCELStudie, welche die kardiovaskulären Effekte von Exenatide (Verabreichung 1-mal wöchentlich) evaluierte, wurde ebenfalls präsentiert. Insgesamt wurden 14 752 Patienten untersucht (von ihnen 73,1 % mit bereits bekannter kardiovaskulärer Erkrankung) und 3,2 Jahre nachbeobachtet. Eine Therapie mit Exenatide (2mg 1-mal pro Woche) war im Vergleich zu Placebo hinsichtlich des Eintretens des kombinierten Endpunktes (kardiovaskulärer Tod, nicht tödlicher Myokardinfarkt, nicht tödlicher Insult) als gleichwertig zu betrachten. In der Exenatidegruppe wurden 3,7 Ereignisse pro 100 Personenjahre dokumentiert, vs. 4,0 Ereignisse pro 100 Personenjahre in der Placebogruppe (HR: 0,91; p<0,001 für „noninferiority“, p=0,06 für „superiority“). Im Rahmen der Analyse der Studie wurde „noninferiority“ erreicht, ein positiver susbstanzspezifischer Effekt von Exenatide konnte im Sinne des primären Endpunktes nicht errechnet werden. Die Ereignisraten in der neutralen EXCSEL-Studie waren verglichen mit den positiven Daten für Liraglutid (LEADERStudie) und Semaglutid (SUSTAIN-6-Studie) ähnlich. Die deutlich höhere Rate an Patienten, welche die Studie abbrachen, wurde vor allem auf Schwierigkeiten mit der Applikation des Präparates zurückgeführt. Mögliche Nebenwirkungen wie Pankreatitis oder medulläre Schilddrüsenkarzinome traten unter Exenatide nicht gehäuft auf.</p> <h2>Insulin: DEVOTE-Studie</h2> <p>Im Rahmen der DEVOTE-Studie wurde die Nichtunterlegenheit von Degludec im Vergleich zu Glargin hinsichtlich kardiovaskulärer Ereignisse in einem kardiovaskulären Hochrisikokollektiv (85,2 % der Patienten hatten eine bereits vorher bekannte kardiovaskuläre Erkrankung) belegt. Bei einem Ausgangs-HbA<sub>1c</sub> von 8,4 % sank unter einer Therapie mit Degludec bzw. Glargin das HbA<sub>1c</sub> innerhalb von 24 Monaten auf 7,5 % . Schwere Hypoglykämien traten unter einer Therapie mit Degludec signifikant seltener auf (4,9 % unter Degludec vs. 6,6 % unter Glargin).</p> <h2>Acarbose: ACE-Studie</h2> <p>In der in China durchgeführten ACEStudie wurden mögliche kardiovaskuläre Effekte von Acarbose bei Patienten mit gestörter Glukosetoleranz und koronarer Herzkrankheit untersucht. Letztlich zeigte sich im Rahmen eines medianen Nachbeobachtungszeitraumes von 5 Jahren keine Reduktion der Zahl kardiovaskulärer Ereignisse durch Acarbose (3,33 pro 100 Personenjahre in der Acarbosegruppe vs. 3,41 pro 100 Personenjahre in der Placebogruppe). Analog zu den bereits vor längerer Zeit publizierten Daten hinsichtlich der Diabetesprävention konnte auch in der ACE-Studie eine signifikant geringere Progression der gestörten Glukosetoleranz zu Diabetes mellitus in der Acarbosegruppe registriert werden (HR: 0,82; 95 % CI: 0,71–0,94; p=0,005).</p> <h2>SGL T-2- und SGL T-1-Hemmer</h2> <p>Die Gruppe der SGLT-2-Hemmer steht auch weiterhin im Fokus des wissenschaftlichen Interesses. Eine Analyse des CVDReal- Projekts bestätigte erneut die positiven Effekte der SGLT-2-Inhibitoren hinsichtlich der Herzinsuffizienz. Im Vergleich zu anderen oralen blutzuckersenkenden Medikamenten führt analog zu den Daten der EMPA-REG-Outcome-Studie eine Therapie mit einem SGLT-2-Hemmer zu einer signifikant geringeren Rate an Hospitalisationen aufgrund von Herzinsuffizienz, unabhängig von einer bereits bestehenden kardiovaskulären Erkrankung oder einer Herzinsuffizienz. Bei Patienten ohne vorbekannte kardiovaskuläre Erkrankung kann ein SGLT-2-Hemmer das relative Risiko für eine Hospitalisation aufgrund von Herzinsuffizienz um bis zu 45 % senken.<br /> Hinsichtlich der Durabilität der Therapie zeigte eine Registeranalyse von 1143 Patienten, dass eine Therapie mit Canagliflozin eine signifikant längere Dauer bis zu einer neuerlichen Therapieeskalation im Vergleich zu GLP-1-Rezeptoragonisten und DPP-IV-Hemmern bewirkte.<br /> Kommt es unter einer Metformin-Monotherapie zu einem Therapieversagen, so kann durch den Beginn einer Tripeltherapie (Metformin + Saxagliptin + Dapagliflozin) verglichen mit einer Kombinationstherapie aus Metformin + Saxagliptin über einen Zeitraum von 26 Wochen eine signifikant effektivere Reduktion des HbA<sub>1c</sub> erreicht werden. Bei einem Ausgangs- HbA<sub>1c</sub> von 8,8 % erreichten 37 % in der Tripeltherapiegruppe verglichen mit 25 % in der Kombinationstherapiegruppe ein HbA<sub>1c</sub> <7,0 % . Sotagliflozin, eine Substanz, welche eine duale Hemmung des SGLT-1 und des SGLT-2 bewirkt, wurde bei an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Menschen im Rahmen der InTandem-Studien untersucht. Durch die Hemmung von SGLT-1 wird zusätzlich zu einer vermehrten Glukosurie auch eine reduzierte Glukoseaufnahme im Darm bewirkt. Letztlich zeigte sich in InTandem 4 eine signifikante Reduktion des HbA<sub>1c</sub> um 0,39 % (Ausgangs- HbA<sub>1c</sub> in dieser Gruppe: 7,74 % ) durch Sotagliflozin 200mg während einer Studiendauer von 52 Wochen, wobei in den Sotagliflozingruppen insgesamt 4 Fälle an Ketoazidosen beobachtet wurden. Im Beobachtungszeitraum traten in der Kontrollgruppe keine Ketoazidosen auf.</p> <h2>Multifaktorielle Intervention: J-DOIT3-Studie</h2> <p>Die bereits im Rahmen der STENO- 2-Studie postulierte Effektivität einer multifaktoriellen Intervention wurde in der japanischen J-DOIT3-Studie reevaluiert. Obwohl J-DOIT3 generell zu niedrig gepowert war, konnte zumindest ein Trend hinsichtlich einer Reduktion des kardiovaskulären Risikos in der multifaktoriellen Therapiegruppe, welche auf eine Therapie des HbA<sub>1c</sub>, des Blutdrucks, des LDL-Cholesterins und eine Lebensstilintervention aufbaute, dokumentiert werden. In einer erweiterten Post-hoc-Analyse der Daten, in deren Rahmen auf nicht ausbalancierte Risikofaktoren wie Rauchen adjustiert wurde, konnte eine signifikante Reduktion des typischen 3-Punkt- MACE-Endpunktes (HR 0,76; p=0,042) errechnet werden. Darüber hinaus zeigte sich eine signifikante Reduktion der Zahl von Insulten und renalen Endpunkten. Die Daten von J-DOIT3 untermauern die empfohlenen aggressiven Therapiestrategien in den Leitlinien.</p> <h2>Lipidsenkung: PCSK-9-Hemmer</h2> <p>Der Stellenwert der Lipidsenkung rückt dank der neuen Daten zu den PCSK- 9-Hemmern weiter in den Fokus. Sowohl für Evolocumab als auch Alirocumab wurden Daten für Patienten mit Diabetes präsentiert. In der FOURIER-Studie zeigte sich unter Evolocumab generell kein Hinweis auf eine erhöhte Diabetesinzidenz. In weiteren Subgruppenanalysen konnte kein Unterschied hinsichtlich der Effektivität von Evolocumab bei Patienten mit Diabetes mellitus im Vergleich zu Patienten, welche nicht an Diabetes mellitus erkrankt waren, dokumentiert werden. In der Diabetessubgruppe konnte eine „number needed to treat“ von 37 für Evolocumab errechnet werden.<br /> Im Rahmen der ODYSSEY-Studien wurden auch für Alirocumab ähnliche Resultate dokumentiert.</p> <h2>Kontinuierliches Glukosemonitoring: CON CEPT-Studie</h2> <p>Die hohe Wertigkeit der rasanten technologischen Entwicklungen konnte durch die Resultate der CONCEPT-Studie erneut bestätigt werden. Im Rahmen dieser Studie wurde der Stellenwert von Systemen zur kontinuierlichen Glukosemessung (CGMS) bei an Diabetes mellitus Typ 1 erkrankten Frauen in der Schwangerschaft untersucht. Demnach führte die Anwendung eines CGMS in der Schwangerschaft im Vergleich zur Behandlung ohne CGMS zu einer signifikanten Reduktion des HbA<sub>1c</sub> um 0,67 % innerhalb von 24 Wochen. Der wahre, sehr große Wert dieser Aussage wird allerdings erst ersichtlich, wenn man das Ausgangs-HbA<sub>1c</sub> von 6,83 % in Betracht zieht.<br /><br /> In gewohnter Weise stellten die Price- Lectures auch heuer wieder Highlights der Tagung dar. Im Fokus standen Themen wie Adipozytenbiologie, Betazellbiologie und Genetik. Der 60. Geburtstag von Metformin wurde ebenfalls in einem Symposium gefeiert. Der Weg dieser Substanz in der klinischen Anwendung und die Tatsache, dass ständig weitere Entdeckungen hinsichtlich der Wirkmechanismen und der Effekte des Medikaments wie auch der Rahmenbedingungen für die Anwendbarkeit gemacht werden, sind wohl als Beispiel für die Komplexität der Erkrankung Diabetes mellitus zu sehen.</p> <div id="fazit"> <h2>Praxistipp</h2> Unsere Hauptaufgabe ist sicherlich die rasche Umsetzung der neuen Erkenntnisse im klinischen Alltag, um die so wertvollen Daten, Erkenntnisse und Gedanken unseren Patienten zuführen zu können.</div></p>
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