Diabetische Spätkomplikationen abklären

Jede zehnte Person in Österreich leidet an Diabetes mellitus – von diesen stirbt alle 50 Minuten jemand an den Folgen der Erkrankung, wobei die meisten Todesfälle auf kardiovaskuläre Sekundärkomplikationen, allem voran Herzinfarkte und Schlaganfälle, zurückzuführen sind.

Von 300 Menschen, die jährlich neu dialysepflichtig werden, sind 26% Prozent Menschen mit Diabetes.¹ Pro Jahrzehnt Erkrankungsdauer sterben Menschen mit Diabetes 3 bis 4 Jahre früher.² Dies macht die Abklärung und auch die Therapie der sekundären Diabeteskomplikationen zu einem essenziellen Teil in der Betreuung der Patient:innen. In diesem Artikel widmen wir uns den mikro- und makrovaskulären sowie neuropathischen Komplikationen wie auch dem erhöhten Osteoporose- und Tumorrisiko und der „metabolic associated fatty liver disease“ (MAFLD).

Mikrovaskuläre Komplikationen

Diabetische Augenerkrankungen

Ganz besonders ist auf die Entwicklung einer diabetischen Retinopathie sowie einer diabetischen Makulopathie zu achten. Betroffene Patient:innen fallen bei Bestehen einer diabetischen Augenerkrankung in die „Very high risk“-Gruppe bezüglich des LDL-Zielwerts (d.h. <55mg/dl).

Die diabetische Retinopathie wird nicht nur durch eine Hyperglykämie, sondern auch durch eine zu rasche HbA_1c-Senkung begünstigt. Weiters erhöhen z.B. eine arterielle Hypertonie oder hormonelle Veränderungen (Schwangerschaft, Pubertät) das Risiko dieser Folgeerkrankung. Die diabetische Makulopathie wird vor allem durch erhöhte Blutzucker- und Blutdruckwerte begünstigt. Weitere Komplikationen stellen ein Katarakt oder Sekundärglaukom, eine Optikusneuropathie oder eine muskuläre Dysfunktion dar. Die diabetische Retinopathie wird in die proliferative (Neovaskularisationen) und die nichtproliferative Form eingeteilt. Die nichtproliferative Form soll in der Regel bei milder Ausprägung alle 12 Monate, bei moderater Ausprägung alle 6 Monate und bei schwerer Ausprägung alle 3 Monate kontrolliert werden. Die proliferative diabetische Retinopathie muss, ebenso wie die diabetische Makulopathie, laufend augenfachärztlich kontrolliert werden.³ Sprechen Sie mit Ihren Patient:innen darüber, ob diese ihre augenfachärztlichen Kontrollen auch tatsächlich wahrnehmen! In einer Auswertung des Diabetes-Management-Programms Nordrhein-Westfalen aus dem Jahr 2020 wurde dies von nur 66,7% der Patient:innen erfüllt.⁴

Auch in diesem Zusammenhang wird eine hohe Dunkelziffer vermutet. Insgesamt wird aktuell jedoch eine sinkende Prävalenz festgestellt – dies wird auch mit einer früheren Diagnosestellung und besseren Möglichkeiten zur HbA_1c-Senkung in Zusammenhang gebracht.⁵

Diabetische Nephropathie

Die Inzidenz einer diabetischen Nephropathie liegt bei 250000 Patient:innen, was 2–3% aller Menschen in Österreich entspricht. Zugleich sollte die Abklärung der Proteinurie ein Eckpfeiler des Vorsorgescreenings werden, da bereits das Vorliegen einer Proteinurie mit einer erhöhten kardiovaskulären Mortalität vergesellschaftet ist.⁶ Bei Diagnose der diabetischen Nephropathie sind insbesondere die SGLT2-Inhibitoren (SGLT2-i) Dapagliflozin und Empagliflozin hervorzuheben, da sie neben der blutzuckersenkenden Wirkung renale Endpunkte wie die Zeit bis zur Dialyse sowie die Zahl der Fälle von renalem Tod signifikant senken konnten. Ebenso zeigen SGLT2-Inhibitoren einen vorteilhaften Effekt auf Proteinurie und führten zu einer Senkung der kardiovaskulären Mortalität (EMPA-REG-OUTCOME und DECLARE-TIMI, DAPA-CKD und EMPA-KIDNEY).⁷ Rezent konnte der nichtsteroidale Aldosteronantagonist Finerenon renale und kardiovaskuläre Endpunkte signifikant verringern. Finerenon ist u.a. wegen einer geringeren Kaliumerhöhung und Blutdrucksenkung häufig besser verträglich als Spironolacton und Eplerenon. Ebenso soll es unter Finerenon zu keinem Auftreten von Gynäkomastie kommen.^8,9

Obwohl 25% aller Neuzugänge an der Dialyse einen Diabetes mellitus aufweisen, erreichen nur 20% der Menschen mit Diabetes mellitus innerhalb von 20 Jahren eine terminale Niereninsuffizienz. Hierbei istdie Mortalität zu beachten.⁶ Somit ist zusätzlich zur ohnehin konsequenten antihypertensiven Therapie mit einer RAAS-Blockade (ACE-Hemmer/AT2-Rezeptorblocker) ergänzend eine konsequente Lipidtherapie anzustreben. Das LDL-Ziel bei diabetischer Nephropathie liegt hierbei bei <55mg/dl. Ab einer chronischen Nierenerkrankung Grad4 sollte auch eine Nieren- bzw. kombinierte Nieren-/Pankreastransplantation evaluiert werden.⁶

Makrovaskuläre Komplikationen

Koronare Herzerkrankung und Herzinsuffizienz

Durch eine adäquate Blutzuckerkontrolle lässt sich das Risiko kardiovaskulärer Komplikationen senken. Ein Anstieg des HbA_1c um 1% ist assoziiert mit einem um 8% erhöhten Risiko für die Entwicklung einer Herzinsuffizienz. Demgegenüber gehen aber auch schwere Unterzuckerungen mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko einher.³ In einer Querschnittsstudie anhand von vertragsärztlichen Abrechnungsdaten (2019) ließ sich beinahe eineVerdopplung der Häufigkeit einer Herzinsuffizienz bei Patient:innen mit Diabetes mellitus (20,2%) vs. jene ohne Diabetes mellitus (10,8%) erheben.¹⁰

Je nach Risikoprofil soll zumindest jährlich ein entsprechendes Screening erfolgen. Dazu können ergänzend auch kardiovaskuläre Scores herangezogen werden, wobei beachtet werden sollte, ob diese für Menschen mit Diabetes mellitus validiert sind. Der SCORE2-Diabetes ist ein Beispiel für einen validierten Algorithmus zur Abschätzung des 10-Jahres-Risikos für eine kardiovaskuläre Erkrankung bei Diabetes mellitus Typ 2.¹¹ Bei einer Herzinsuffizienz soll unabhängig von der linksventrikulären Auswurffraktion (LVEF) ein SGLT2-i evaluiert werden. Beachten Sie das kardiovaskuläre Sicherheitsprofil der antidiabetischen Medikation! Metformin geht bei einer hämodynamisch instabilen Herzinsuffizienz mit einem vermehrten Auftreten einer Laktatazidose einher. Unter Saxagliptin wurde in SAVOR-TIMI 53 ein erhöhtes Risiko (um ca. 27%) für Hospitalisationen aufgrund einer Herzinsuffizienz beschrieben. Pioglitazon ist bei einer Herzinsuffizienz NYHAI–IV kontraindiziert, da es tendenziell zu einer vermehrten Flüssigkeitsretention kommt.³

Schlaganfall

In der oben angeführten Querschnittsstudie (2019) wurde weiters ein deutlich erhöhtes Auftreten von Schlaganfällen bei Menschen mit vs. ohne Diabetes mellitus (Männer: 8,0% vs. 4,9%,Frauen: 6,8% vs. 3,9%) festgestellt.¹⁰ Ein niedriger Zielblutdruck (120/80mmHg) wies positive Effekte auf die Primär- und Sekundärprävention von Schlaganfällen auf, wobei auf vermehrte Komplikationen hingewiesen wird. Ein günstigeres Sicherheitsprofil weist ein Zielblutdruck von 130/80mmHg auf, im Allgemeinen ist jedoch ein Blutdruck von <140/90mmHg anzustreben.³

Periphere arterielle Verschluss-krankheit (PAVK)

Eine PAVK sowie eine diabetische sensomotorische Polyneuropathie sind signifikante Risikofaktoren für diabetische Fußläsionen, die mit einer ungünstigen Prognose vergesellschaftet sind.⁵ Zudem ist die Prognose von Menschen mit Diabetes undPAVK als Komorbidität ungünstiger als bei Myokardinfarkt oder Schlaganfallals Komorbidität.³ Entsprechend wird ein PAVK-Screening u.a. mitAnamnese (inkl. Risikoprofil und Bestimmung des Fontaine-Stadiums I–IV), körperlicher Untersuchung (inkl. Pulsstatus) und ggf. Erhebung des Knöchel-Arm-Index (ABI) (<0,9 als Hinweis auf eine relevante PAVK) angeraten. Bei auffälligen Befunden sollten Sie eine weitere Diagnostik (z.B. FKDS; MR-A, CT-A, DSA) veranlassen. Ein Zielblutdruck von 135–145/60–90mmHg erwies sich bei der PAVK am günstigsten bzgl. Gesamtmortalität, nichtfatalerSchlaganfälle und nichtfataler Myokardinfarkte (INVEST-Studie, Post-hoc-Analyse).^3,12

Neuropathische Komplikationen

Gemäß Robert-Koch-Institut wird diesbezüglich eine Prävalenz von ca. 14–28% bei Menschen mit Diabetes geschätzt(variable Daten zur Epidemiologie), wobei diese mit dem Alter und der Krankheitsdauer ansteigt.¹³ Führend liegt dabei zu ca. 80% eine periphere sensomotorische Neuropathie vor. Diese manifestiert sich typischerweise symmetrisch an den Extremitäten und breitet sich von distal nach proximal aus. Dabei treten Minussymptome wie Taubheit, Hyporeflexie oder ein reduziertes Schmerzempfinden mit erhöhter Verletzungsgefahr auf. Demgegenüber stehen Plussymptome wie Ameisenlaufen oder eine Allodynie. Eine weitere Komplikation stellt die autonome Neuropathie dar. Diese begünstigt Störungen der Hypoglykämiewahrnehmung sowie auch einen stummen Myokardinfarkt. Typisch sind ebenso Tachykardie in Ruhe oder orthostatische Dysregulation. Die Patient:innen beklagen weiters Störungen der Miktion, der Sexualfunktion und des Verdauungstrakts.

Die Österreichische Diabetes Gesellschaft (ÖDG) empfiehlt eine Erstuntersuchung bei Diabetes mellitus Typ 2 bei Erstdiagnose und bei Diabetes mellitus Typ 1 nach einer Krankheitsdauer von 5 Jahren. Dabei sollen zumindest eine Anamnese sowie ein Monofilament- und Vibrationstest erfolgen.³ Sie können unterstützend validierte Fragebögen wie den Neuropathie-Symptom-Score (NSS) oder den Neuropathie-Defizit-Score (NDS) heranziehen.⁵ Therapeutisch ist die Optimierung der Blutzuckerwerte grundlegend. Symptomatisch können Sie bei milden intermittierenden Beschwerden z.B. Paracetamol und Metamizol und bei chronischen Schmerzen Pregabalin, Duloxetin oder Opioide erwägen.³ Es empfiehlt sich eine interdisziplinäre Zusammenarbeit mit der Neurologie.

Diabetisches Fußsyndrom

Ein diabetisches Fußsyndrom kommt bei 19–34% aller Diabeteserkrankten vor und stellt die führende Ursache für nichttraumatische Amputationen dar.¹⁴ Pathogenetisch liegt meist eine biomechanische Überlastung vor bzw. es treten Mikrotraumata auf, welche unter anderem durch falsches Schuhwerk verursacht werden können. 90% aller Menschen mit Diabetes und diabetischem Fußsyndrom leiden an einer peripheren sensomotorischen Neuropathie und 50% an einer PAVK. Dementsprechend ist in den allermeisten Fällen von einer gemischten Ursache von Ulzerationen auszugehen.³ Aufgrund dessen sollte jedes diabetische Ulkus angiologisch abgeklärt werden. Hierfür sind der Knöchel-Arm-Index sowie die Duplexsonografie Untersuchungen der Wahl. Falls sich der Verdacht erhärtet, sollte eine MR-/CT-Angiografie ergänzt werden.

Mittels Anamnese und Neuropathie-Screening mit Stimmgabel und Monofilament können Risikofüße identifiziert werden;je nach Risikoeinschätzungen sollten laut ÖDG-Leitlinien alle 1 bis 12 Monate Fußkontrollen erfolgen. Neben Revaskularisation ist die Druckentlastung des Fußes der primäre Therapieansatz. Der Charcot-Fuß ist die am schwersten wiegende Komplikation des diabetischen Fußes, mit Fußdeformitäten aufgrund von Spontanfrakturen. Die Inzidenz liegt hierbei 0,3% pro Jahr.¹⁵ Bei akutem Charcot-Fuß muss eine Druckentlastung mittels Vollkontaktgips für 6 bis 12 Monate erfolgen. Nach Übergang in eine inaktive Phase ist ein orthopädischer Maßschuh anzufertigen. Eine Amputation sollte unter allen Umständen vermieden werden, da nach Amputation oft Transferulzerationen auftreten können.

MAFLD

Die globale Prävalenz der MAFLD nimmt weltweit zu. Führend ist hierbei Osteuropa mit einer MAFLD-Prävalenz von 80% bei Menschen mit Diabetes, gefolgt von den USA mit einer Prävalenz von über 70%.^16,17Bei 12–20% dieser Patient:innen in den USA bestehteine signifikante Fibrose (≥F2).¹⁶ MAFLD ist die weltweit häufigste Ursache für ein hepatozelluläres Karzinom (HCC).²⁰

Deshalb sollte bei Erstvorstellung von Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 ein Screening mittels FIB4-Score angewandt werden. Als Indikation für ein MAFLD-Screening bei Menschen mit Diabetes mellitus Typ 1 sollte aufgrund der niedrigeren Prävalenz mindestens ein weiterer Risikofaktor bestehen.¹⁸ Wird ein mittleres bis hohes Risiko für signifikante Fibrose errechnet, dann sollte weiterführend ein Fibroscan oder eine MR-Elastografie zur definitiven Abklärung des Fibrosestatus ergänzt werden. Bei einer Fibrose ≥F3 muss alle 6 Monate ein HCC-Screening mittels Sonografie bzw. Schnittbildgebung erfolgen, da hierbei ein deutlich erhöhtes Risiko für ein HCC besteht.^18,19 Um eine histologische Verbesserung der Fibrose zu erzielen, sollten die Patient:innen neben Lebensstilveränderungen und einer Diätumstellung (Kaffeegenuss empfohlen) eine Gewichtsreduktion von 10% anstreben.²⁰Die medikamentösen Optionen sind aktuell noch begrenzt. Unter Pioglitazon kann es zu einer histologischen Resolution der Steatohepatitis und einer milden Verbesserung der bestehenden Fibrose kommen.²¹ Das GLP-1-Analogon Semaglutid zeigt bei einer noch höherenAnzahl an Patient:innen eine Resolution der Steatohepatitis, führt jedoch zu keiner weiteren Verbesserung des Fibrosestatus.²² Rezent zeigte die SURPASS-III-Studie, dass der duale Agonist (GLP-1/GIP) Tirzepatid neben einer signifikanten metabolischen Verbesserung einen deutlichen Rückgang der Steatosis hepatisgemäß MRT-Untersuchungen erreichen kann. Studien zum histologischen Outcomestehen hierbei noch aus.²³

Osteoporoserisiko

Menschen mit Diabetes mellitus Typ 2 weisen oftmals eine erhöhte Knochendichte auf, da die Knochenstruktur verändert ist. Dennoch besteht ein erhöhtes Frakturrisiko, insbesondere für Fragilitätsfrakturen. Entsprechend wird bei der Knochendichtemessung eine Adjustierung angewendet.²⁴ In den aktuellen ÖDG-Leitlinien wird Ihnen ein Algorithmus zur Bestimmung des Frakturrisikos bei Diabetes mellitus empfohlen.³

Malignomrisiko

Frauen mit Diabetes mellitus scheinen ein doppelt so hohes Risiko aufzuweisen, ein Endometriumkarzinom zu entwickeln. Zusätzlich tritt im Vergleich zur Normalbevölkerung bei Frauen mit Diabetes mellitus vermehrt Brustkrebs auf. Unabhängig vom biologischen Geschlecht wurden vermehrt maligne Tumorerkrankungen des Pankreas, des Darms und der Leber festgestellt. Entsprechend wird auf die Bedeutung einerseits der Vorsorgeuntersuchungen, andererseits aber auch der Reduktion von Risikofaktoren hingewiesen.³