Mangelernährung – wie reagiert die (Kinder-)Haut?

Ein breites Spektrum an Hautveränderungen tritt in Assoziation mit Malnutrition zutage – insbesondere bei schwerer Ausprägung des Nährstoffdefizits. Nicht selten liefert die Haut dabei wichtige diagnostische Indizien. Dies gewinnt ob der steigenden Prävalenz der Malnutrition in industrialisierten Staaten an Bedeutung. Dabei wird ein Zusammenhang mit dem verstärkten Auftreten von Vegetarismus/Veganismus, Nahrungsmittelallergie und atopischer Erkrankungen vermutet.

Malnutrition (Unter-/Fehlernährung) beschreibt das Auftreten eines Ungleichgewichts zwischen Nährstoffbedarf und -aufnahme, wodurch kumulative Defizite an Energie, Protein oder Mikronährstoffen entstehen mit negativen Auswirkungen auf Wachstum, Entwicklung und Gesundheit. Ätiologisch tritt Malnutrition entweder krankheitsbedingt auf (ein oder mehrere Krankheiten führen direkt zu einem Nährstoffungleichgewicht) oder durch ungünstige Umwelt-/Verhaltensfaktoren, die mit verminderter Nährstoffaufnahme oder erhöhter Nährstoffabgabe verbunden sind.¹ Trotz guter Evidenz für eine Reihe von gesundheitlichen Vorteilen durch eine fleischlose Ernährungsform geht die vegetarische/vegane Ernährung bei Bevölkerungsgruppen mit besonders hohem Bedarf an Nährstoffen (v.a. Kinder vom Säuglingsalter bis hin zu Jugendlichen, Schwangere und Stillende) mit einem erhöhten Risiko für einen Mangel einher, im Vergleich zurrestlichen Population. Es muss daher bei restriktiver Ernährung auf die Zufuhr potenziell kritischer Nährstoffe geachtet werden (Tab. 1).^{2, 3} Die Ernährungskommission der Österreichischen Gesellschaft für Kinder- und Jugendheilkunde hat dazu in einer Stellungnahme 2019 festgehalten, dass „gute Kenntnisse über den Bedarf und die Zufuhr kritischer Nährstoffe wichtig für die Umsetzung vegetarischer Ernährungsformen in Schwangerschaft, Stillzeit und früher Kindheit sind. (…) Eine vegane Ernährung für Schwangere, Stillende und junge Kinder kann aufgrund des hohen Risikos für assoziierte Nährstoffmängel (insbesondere Vitamin B12) nicht empfohlen werden. Im Falle einer rein veganen Ernährung ist eine ärztliche und diätologische Begleitung unerlässlich.“²

In den nächsten Abschnitten werden nun Folgen von Defiziten ausgewählter Nährstoffe auf die Haut näher beleuchtet.

Zinkmangel

Das Spurenelement Zink spielt eine zentrale Funktion bei der Differenzierung und Regeneration sämtlicher Gewebe, inklusive der Haut. Ein Zinkmangel kann genetisch bedingt sein (Acrodermatitis enteropathica; Mutation SLC39A4-Gen, welches für den ZIP4-Zinktransporter codiert) oder aber erworben (häufiger, etwa 17% der Weltbevölkerung) und findet sich vermehrt bei vegetarischer/veganer Ernährung im Vergleich zu omnivorer Ernährung. Bei Säuglingen tritt am häufigsten ein transienter neonataler Zinkmangel auf, zurückzuführen auf niedrige Serumzinkspiegel bei Stillenden oder niedrige Zinkspiegel in der Muttermilch, welcher unter anderem durch maternale zinkarme Diäten hervorgerufen werden kann. Diese Erkrankung manifestiert sich bereits in der Stillphase – im Unterschied zur hereditären Variante, welche nach dem Abstillen auftritt.

Klinisch findet man neben der charakteristischen Symptomtriade von periorifizieller Dermatitis, Alopezie und Diarrhö (die allerdings nur in einem Drittel der Fälle in der vollen Ausprägung auftritt) sämtliche weitere, eher unspezifischere Symptome, wie Wundheilungsstörungen, Immundefizienz mit Neigung zu bakteriellen, mykologischen und viralen Hautinfektionen, aber auch Geschmacks- (Dysgeusie) und Geruchsstörungen (Dysosmie), Glossitis/Cheilitis sowie in schweren Fällen Gedeihstörungen. Die Hautveränderungen, welche zumeist als scharf begrenzte, ekzematös-psoriasiforme, verkrustete, randständig schuppende Plaques beschrieben werden und periorifiziell, anogenital und an den Akren lokalisiert sind, sind oft diagnoseweisend. Insbesondere wenn sie in den Risikokollektiven (z.B. Frühgeborene, Säuglinge von stillenden, sich vegan ernährenden Müttern, bei Komorbiditäten wie chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen, Stoffwechselerkrankungen) auftreten, sollte ein Zinkmangel abgeklärt werden.^2,4

Diagnostisch gilt es zu berücksichtigen, dass einerseits eine erniedrigte Plasma- oder Serum-Zinkkonzentration nicht in jedem Fall für einen Zinkmangel spricht und andererseits ein Zinkmangel auch bei normaler Zinkkonzentration im Plasma/Serum vorliegen kann, da der Plasma-Zinkspiegel nur 0,1% der Zinkspeicher im Körper ausmacht. Auch eine Hypoalbuminämie und eine Hämodilution können einen Zinkmangel vortäuschen. Daher sollte die Interpretation des Zinkspiegels immer in Zusammenschau mit der Klinik und gegebenenfalls weiteren Surrogatmarkern (z.B. alkalische Phosphatase als zinkabhängiges Enzym) erfolgen.⁴

Die Therapie des transienten neonatalen Zinkmangels besteht aus Zinksubstitution (ca. 0,5–1mg/kg KG elementares Zink bei erworbenem Zinkmangel) und zeigt oft schon nach wenigen Tagen bis Wochen ein Ansprechen. Mit Beginn der Beikosteinführung sollte bei vegetarischer/veganer Ernährung auf adäquate Zinkzufuhr aufgrund der geringeren Bioverfügbarkeit aus pflanzlichen Lebensmitteln geachtet werden. Möglichkeiten zur Verbesserung dieser inkludieren Zubereitungsformen wie Einweichen und Keimen von zinkhaltigen Lebensmitteln oder Zugabe von organischen Säuren aus Zitrusfrüchten.²

In einer kürzlich publizierten Metaanalyse, die 15 Studien umfasste, wurde die Datenlage hinsichtlich des Zinkspiegels bei atopischer Dermatitis (AD) näher beleuchtet. Die Autoren konnten aufzeigen, dass AD mit signifikant erniedrigtem Zinkspiegel assoziiert ist, gemessen sowohl im Serum, in Haaren als auch den Erythrozyten. Diskutiert wurden auch zwei randomisierte placebokontrollierte Studien zur Effektivität von oraler Zinksubstitution bei AD. Während die erste (50 Teilnehmer) keine Verbesserung bei pädiatrischen AD-Patienten insgesamt zeigen konnte, wurde in der zweiten Studie (101 Teilnehmer) eine signifikante Verbesserung von Ausprägung und Schwere von AD, Juckreiz und transepidermalem Wasserverlust bei AD-Kindern, die einen niedrigen Zink-Level aufwiesen, beschrieben.⁵ Eine generelle Zinksupplementierung für Kinder mit AD oder vegetarischer Ernährungsform ohne bestätigten Mangel wird jedoch aufgrund des engen Dosisbereichs, der für die Aufnahme von Zink als sicher angenommen wird, nicht empfohlen.

Protein-Energie-Mangel

Eine Protein-Energie-Malnutrition ist vor allem in Entwicklungsländern als Kwashiorkor bekannt. Bei dieser Erkrankung kann es aufgrund eines ausgeprägten Nährstoffmangels zu Gedeihstörungen, Muskelschwäche, Ödemen, Apathie, Diarrhö und Hautveränderungen („flaky paint dermatosis“) kommen. Zunehmend treten auch in Industriestaaten ähnliche Fälle bei Kindern auf, wobei die Genese zumeist auf eine restriktive Diät bei Angst vor Nahrungsmittelallergien oder bestimmten Lebensmitteln (entweder der Stillenden oder der Kleinkinder), Verwendung proteinarmer Ersatznahrungen (z.B. Reis-, Mandeldrink alternativ zur Muttermilch, Kuhmilch oder Anfangsfertignahrung auf Kuhmilchprotein- oder Sojabasis), Unwissenheit über adäquate Ernährung, soziale oder finanzielle Probleme zurückzuführen ist. Während tierische Proteinquellen alle 9 essenziellen Aminosäuren enthalten, ist dies bei Eiweiß pflanzlichen Ursprungs nicht der Fall, weshalb eine gute Kenntnis über die Zusammensetzung der Nahrungsmittel unabdingbar ist, um den gesamten Bedarf an essenziellen Aminosäuren zu decken.^{2, 6}

Sämtliche publizierten Fälle zeigen auf, dass Kinder mit (schwerer) AD besonders gefährdet sind, eine Protein-Energie-Malnutrition zu entwickeln. Gründe dafür sind Schwierigkeiten in der (frühen) Diagnostik ob überlappender klinischer Hautmanifestationen, verstärkter Eiweißverlust über die Haut oder den Darm (Malassimilation) und das vermehrte Vorliegen polyvalenter Nahrungsmittelallergien, die einerseits zu unkontrollierten Eliminationsdiäten verleiten, andererseits auch Diarrhö verursachen können, wodurch wiederum Proteinverlust verstärkt wird. Wichtig ist daher bei AD-Patienten neben einer adäquaten Therapie der Grunderkrankung auf eine suffiziente Protein- und Nährstoffzufuhr zu achten. Gefährdet sind aber auch Säuglinge von sich vegan ernährenden Müttern, die lange (über die empfohlenen 6 Monate hinaus) ausschließlich gestillt werden, bzw. Säuglinge/Kleinkinder, die streng vegan oder restriktiv ernährt werden und bei denen eine insgesamt niedrige Energiezufuhr das Risiko für unzureichende Proteinzufuhr erhöht.^2,6

Die Hauterscheinungen, welche sich als Reaktion auf einen Protein-Energie-Mangel manifestieren, können sehr heterogen sein. In einer Studie aus Uganda mit 120 symptomatischen Kindern mit schwerer Protein-Energie-Malnutrition (benötigter Rekrutierungszeitraum lediglich 6 Monate!) wurden folgende 5 Symptome in absteigender Häufigkeit beschrieben:
a) Telogeneffluvium
b) Pigmentveränderungen
c) ichthyosiforme Hautveränderungen
d) lichenoide Hautveränderungen
e) Blasen/Erosionen und Desquamationen (Abb. 1).⁷

Eisenmangel

Eisenmangel als häufigster Mikronährstoffmangel weltweit ist besonders prävalent bei Kindern und Frauen im gebärfähigen Alter. Diätische Ursachen inkludieren unzureichende Eisenaufnahme über die Nahrung (bei verminderter Bioverfügbarkeit aus pflanzlichen Lebensmitteln), pathologische Eisenresorption im Darm und intestinale Blutverluste (wie z.B. durch hohen Kuhmilchkonsum bzw. frühe/hohe Kuhmilchzufuhr im 1. Lebensjahr).²

Dass auch männliche Jugendliche betroffen sein können, zeigt der folgende Fall: Ein 17-jähriger Junge wurde akut in die hämatoonkologische Ambulanz des Kinderspitals aufgrund einer schweren Eisenmangelanämie vom niedergelassenen Pädiater zugewiesen. Seit Monaten litt er bereits an chronischer Müdigkeit, Konzentrationsschwäche (6. Klasse Gymnasium musste er wiederholen) sowie schlechter Ausdauer/Kondition (z.B. rasch außer Atem beim Stiegensteigen). Die Laborwerte zeigten eine ausgeprägte mikrozytäre, hypochrome Anämie (Hb 6,8g/dl; Norm 13,0–16,6) sowie erniedrigte Eisen-Level (11μg/dl; Norm 70–170), Transferrinsättigung (2%; Norm 6–33%) und Ferritinspiegel (6μg/l; Norm 10–180). Auch die übrigen Parameter des Eisenstoffwechsels wiesen auf eine ausgeprägte Eisenmangelanämie hin. Weitere Laborwerte wie auch der klinische Status inklusive Abdomensonografie waren unauffällig. In der Anamnese ließ sich erheben, dass sich der Junge bereits seit seinem 2. Lebensjahr vegetarisch (mit zunehmender Tendenz zu vegan) ernährte, aufgrund von Mitleid mit den Tieren, trotz berichteter Interventionsversuche der Eltern. Die Haut zeigte sich blass, leicht gelblich (wie auch die Konjunktiven). Rezidivierend kam es zu Mundwinkelrhagaden, verstärktem Haarausfall sowie erythematösen, hyperkeratotischen Läsionen an den proximalen Fingerphalangen („knuckle pads“). Dies sind klassische Zeichen einer Eisenmangelanämie, die in weiterer Folge auch zu atropher Glossitis, Stomatitis führen und sich auch mit brüchigen Nägeln bzw. Koilonychie (Löffelnägel) manifestieren kann. Eine Eisensubstitution besserte die Symptomatik in diesem Fall relativ rasch.

Bei Kindern kann eine unentdeckte Eisenmangelanämie schwerwiegende Folgen haben, da die Lebensqualität abnimmt, die Morbidität sich erhöht (inklusive Auftreten von Störungen der neurokognitiven und psychomotorischen Entwicklung), ein erhöhtes Mortalitätsrisiko für Mutter und Kind beschrieben wurde und negative Auswirkungen auf Schulleistungen sowie auch auf das Wachstum zu erwarten sind.^2,8 Kürzlich wurde in einer Studie auch nachgewiesen, dass die Prävalenz von Eisenmangelanämie bei Kindern mit AD, allergischer Rhinitis und/oder Asthma höher ist im Vergleich zu gesunden Kindern (2-fach erhöht bei AD; bis zu 6-fach höheres Risiko bei Vorliegen aller 3 atopischen Erkrankungen). Es wird angenommen, dass primär der chronisch-inflammatorische Status von atopischen Erkrankungen pathogenetisch eine Rolle spielt. Daher empfehlen die Autoren im Sinne einer adäquaten Behandlung von Kindern mit Atopie das Assessment und die Behandlung von (Eisenmangel-)Anämie zu inkludieren.^9,10

Omega-3-Fettsäuren

Omega-3-Fettsäuren (FS) können über pflanzliche Nahrungsmittel (Alpha-Linolensäure, ALA) als auch über Fisch (Docosahexaensäure, DHA; Eicosapentaensäure, EPA) zugeführt werden. Letztere fehlen bei Vegetariern/Veganern beinahe komplett.DHA kann lediglich in geringen Mengen (bis zu 5%, bei Vorliegen günstiger Kofaktoren) aus dem Vorläufer ALA in der Leber synthetisiert werden. Dieser Prozess wird aber bei einem Überschuss der Omega-6-FS Linolsäure (enthalten z.B. in Maiskeim-, Sonnenblumenöl) inhibiert, was bei Vegetariern/Veganern häufig der Fall ist. Statt des empfohlenen Verhältnisses der Aufnahme von Omega-6- und Omega-3-FS von 5:1 findet sich bei Vegetariern/Veganern eine Ratio von 10:1 bis 15:1, aufgrund des hohen Gehalts an Omega-6-FS in pflanzlicher Nahrung. Dadurch wird der DHA-Spiegel negativ beeinflusst (Abb. 2).²

Omega-3-FS sind bekanntlich wichtige Bestandteile des Zentralnervensystems und essenziell zur Reifung der Retina und des Nervensystems während der Fetalperiode und in den ersten Lebensmonaten. Sie spielen vermutlich aber auch eine Rolle bei der Ausprägung sämtlicher Dermatosen, inklusive AD, Hauttumoren (Plattenepithelkarzinome, Melanome), Akne, Photoprotektion, Psoriasis, Hautulzerationen, kutane Medikamentenreaktionen und Retinoid-induzierter Hypertriglyzeridämie, wie in einem Review von 38 Studien kürzlich aufgezeigt wurde.

Bei all diesen Erkrankungen/Symptomen wurden positive Effekte einer Substitution mit Omega-3-FS beschrieben. Insbesondere scheint eine Substitution zur Verbesserung des systemischen UV-Lichtschutzes sowie zur adjuvanten Behandlung von entzündlicher Akne und Reduktion von mukokutanen Nebenwirkungen bei Isotretinoin-Therapie vielversprechend. Omega-3-FS Substitution weist zudem ein günstiges Sicherheitsprofil auf, bei geringen Kosten und einfacher Verabreichung.¹¹

Es gibt kaum valide Daten zu den Auswirkungen von selektivem Omega-3-FS-Mangel auf die Haut. Sehr wohl aber findet man bei einem Mangel an essenziellen FS allgemein trockene, schuppende und ledrig erscheinende Haut, wie auch intertriginöse Erosionen, Alopezie, Erytheme, Wundheilungsstörungen und häufigeres Auftreten von verzögerten kutanen Hypersensitivitätsreaktionen.^12,13

Literatur: