Ellbogenverletzungen im Sport

Der Ellbogen ist bei sportlich aktiven Patient:innen eine häufig unterschätzte Schmerzquelle. Akute Frakturen und Luxationen werden meist rasch versorgt, während chronische Überlastungssyndrome und subtile Instabilitäten oft lange unerkannt bleiben oder pauschal als Tennisellbogen fehletikettiert werden. Eine an Schmerzlokalisation und Verletzungsmechanismus orientierte Herangehensweise hilft, die wichtigsten sportassoziierten Pathologien sicher einzuordnen.

Einteilung und diagnostischer Zugang

Sportassoziierte Ellbogenverletzungen entstehen grundsätzlich auf zwei Wegen: durch ein akutes Trauma (Luxation, Fraktur, akute Sehnen- oder Bandruptur) oder durch repetitive Mikrotraumata und chronische Überlastung (Tendinopathien, Nervenkompressionssyndrome, Stressreaktionen, sekundäre Instabilitäten).

Im klinischen Alltag hat sich zusätzlich die Orientierung an der Schmerzlokalisation bewährt: Diese grenzt die Differenzialdiagnose ein und gibt auch ohne apparative Ausstattung gute Orientierung (Tab.1).

Der Ellbogen ist ein komplexes Gelenk aus drei Teilgelenken, dem humeroulnaren, dem humeroradialen und dem proximalen radioulnaren Gelenk. Das laterale ulnare Kollateralband wirkt als zentraler ligamentärer Stabilisator gegen die posterolaterale Rotation, während das ulnare Seitenband über einen flexionsabhängigen Mechanismus den Ellbogen medial dynamisch stabilisiert.¹ Anamnese und eine systematische klinische Untersuchung bilden die Grundlage der Diagnostik.

Die Basisbildgebung besteht aus standardisierten Röntgen in mehreren Ebenen. Bei Verdacht auf Weichteil-, Knorpel- oder Bandpathologie ist die MRT (in speziellen Fällen als MR-Arthrografie) Methode der Wahl und sollte beim sportlich anspruchsvollen Patient:innen eher früher als später eingesetzt werden.

Klinische Untersuchung

Zur Erleichterung folgt die Untersuchung einem standardisierten Ablauf, wobei natürlich entsprechend der Anamnese bestimmte Bereiche mehr oder weniger genau exploriert werden können. Es sei allerdings gesagt, dass die diagnostische Wertigkeit vieler Ellbogentests lediglich schwach belegt ist und die Untersuchung des Ellbogens jedenfalls als anspruchsvoll bezeichnet werden kann.²

Standardisierter Untersuchungsgang

• Inspektion: Achse (Valguswinkel 10–16°), Schwellung, Erguss, retrahierter Bizeps Muskelbauch, prominente Bursa olecrani

• Beweglichkeit: Extension/Flexion (0–140°), Pro-/Supination (75°/85°). Ein Streckdefizit ist oft das erste Zeichen einer Pathologie.

• Palpation: Epicondylus lateralis und medialis, Radiusköpfchen, Olecranon, Sulcus N. ulnaris

• Bandstabilität: Milking Maneuver, (Moving-)Valgus-Test (UCL), Varus- und Drawer/Pivot-shift-/„Chair push-up“-Test (LUCL/PLRI)

• Provokation: Cozen-/Maudsley-Test (lateral), umgekehrter Cozen-Test (medial), Hook-Test (distale Bizepssehne).

• Nervenstatus: N. radialis, medianus und ulnaris orientierend, positives Tinel-Zeichen über dem Sulcus

• Nachbarregionen: Schulter und HWS – ein Innenrotationsdefizit (GIRD) begünstigt mediale Überlastung am Ellbogen, eine C6-/C7-Radikulopathie kann einen Tennisellbogen vortäuschen

Laterale Pathologien

Epicondylitis lateralis

Die Epicondylitis lateralis ist die häufigste Ursache lateralseitiger Ellbogenschmerzen und betrifft den Ursprung der Handgelenksstrecker, vor allem die Sehne des M. extensor carpi radialis brevis. Histopathologisch liegt eine angiofibroblastische Tendinose ohne Entzündungszeichen vor, weshalb der Begriff „-itis“ streng genommen unzutreffend ist.³ Klinisch finden sich vorrangig ein Druckschmerz im Bereich des lateralen Epicondylus und schmerzhafte Widerstandstests der Handgelenksextensoren (Cozen- und Maudsley-Test). Ergänzend kann eine Sonografie hilfreich sein, um das Ausmaß von akut entzündlichen Veränderungen und chronischer Sehnendegeneration darzustellen.

Primäre Therapiemaßnahmen

Primäre Therapiemaßnahmen umfassen konservative Behandlungen wie relative Belastungsreduktion, exzentrisches Training, Dehnung, physikalische Therapie, entzündungshemmende Medikation, ergonomische Anpassungen am Arbeitsplatz oder beim Sport sowie Injektionen mit Kortikosteroiden oder plättchenreichem Plasma (PRP). Es muss allerdings gesagt werden, dass insbesondere Kortikosteroidinfiltration zwar kurzfristig zu Besserung, jedoch mittel- bis langfristig zu schlechteren klinischen Ergebnissen und einer deutlich höheren Rezidivrate führen, während PRP nach drei bis sechs Monaten überlegen scheint, bei jedoch heterogener Datenlage.^5–7

Sekundäre Therapiemaßnahmen

Bleibt die Besserung aus, liefern offene wie arthroskopische Techniken zur Entfernung degenerativen Gewebes und zur Rekonstruktion der Sehnenansätze verlässlich gute Ergebnisse.³ Bleiben Beschwerden trotz adäquater konservativer Therapie über mehrere Monate bestehen, sollten alternative oder begleitende Pathologien in Betracht gezogen und gezielt weiter abgeklärt werden. Wie häufig dabei eine andere Pathologie übersehen wird, illustriert beispielhaft eine operative Serie aus dem deutschsprachigen Raum, die bei 101 Patient:innen mit therapieresistenter vermeintlicher „chronischer Epicondylitis lateralis“ arthroskopisch in 75 Fällen eine relevante posterolaterale Rotationsinstabilität zeigte.⁴

Differenzialdiagnostik

Differenzialdiagnostisch ist an ein Radialtunnel- bzw. Supinatorlogensyndrom zu denken, eine Kompression des Ramus profundus des N. radialis. Der Druckschmerz liegt einige Zentimeter distal des Epicondylus, die Supination gegen Widerstand schmerzt stärker als die Extension. Positive Befunde in Bildgebung und Elektrophysiologie fehlen oft, eine diagnostische Infiltration kann wegweisend sein. Bei Therapieversagen erfolgt die operative Dekompression.⁸

Osteochondrosis dissecans

Bei jugendlichen Überkopfsportler:innen und Turner:innen entsteht die Osteochondrosis dissecans (OCD) des Capitellum humeri durch repetitive Kompression des radiohumeralen Kompartiments. Leitsymptome sind belastungsabhängiger lateraler Schmerz, oft mit Streckdefizit, bei freien Gelenkkörpern Blockaden. Die MRT sichert die Diagnose und beurteilt die Stabilität der Läsion. Stabile Läsionen heilen unter Entlastung meist aus, instabile werden operativ versorgt, von Anbohrung und Débridement über Refixation bis zu Knorpelersatzverfahren.⁹

Radiales Plicasyndrom

Beim symptomatischen radialen Plicasyndrom kann eine hypertrophierte Plica humeroradialis zu Schmerzen und eingeschränkter Beweglichkeit führen. Die Diagnose basiert auf der klinischen Untersuchung, wobei hier ein Druckschmerz und ein reproduzierbares „Schnappen“ im humeroradialen Gelenkspalt typisch sind. Die hypertrophierte Plica lässt sich bei Bedarf meist im MRT gut darstellen. Die Therapie des Plicasyndroms umfasst in der Regel konservative Maßnahmen wie antiinflammatorische Medikamente und Injektionen mit Kortikosteroiden. Wenn konservative Therapieversuche versagen, kann eine arthroskopische Resektion der betroffenen Plica überlegt werden.

Posterolaterale Rotationsinstabilität

Die posterolaterale Rotationsinstabilität (PLRI) ist die häufigste Form chronischer Ellbogeninstabilität und wird klinisch häufig übersehen. Ursächlich ist eine Insuffizienz des lateralen ulnaren Kollateralbandes (LUCL), posttraumatisch nach Luxation, durch repetitive Überlastungen bzw. Mikrotraumata oder iatrogen nach zahlreichen Kortisoninfiltrationen bzw. nach radialseitigen Operationen. Typisch sind Schmerzen, Klicken oder ein Instabilitätsgefühl bei Belastung des Ellbogens beispielsweise beim Abstützen oder im Liegestütz. Die Diagnose ergibt sich aus Anamnese und klinischen Tests, im eigenen Vorgehen vor allem dem Drawer- und dem „Chair push-up“-Test in variablen Schwierigkeitsstufen.¹⁰ Bei chronischer, symptomatischer PLRI mit Sehnendefekt bzw. -degeneration ist die operative Rekonstruktion des LUCL mittels Sehnentransplantat die Therapie der Wahl.¹¹

Mediale Pathologien

Epicondylitis medialis

Die Epicondylitis medialis, auch Golferellbogen genannt, ist deutlich seltener als ihr laterales Pendant, betrifft den Ursprung der Handgelenksbeuger, vor allem den M. flexor carpi radialis, und tritt gehäuft bei Wurf- und Schlägersportler:innen auf. Typisch sind Schmerz am medialen Epicondylus und ein positiver Widerstandstest der Beuger (umgekehrter Cozen-Test). In hartnäckigen Fällen ist eine Insuffizienz des ulnaren Seitenbandes abzugrenzen. Die meisten Patient:innen sprechen gut auf konservative Behandlung an. Therapieresistente Fälle werden operativ versorgt.¹²

Neuritis des Nervus ulnaris

Die Neuritis des N. ulnaris (Kubitaltunnelsyndrom) ist das zweithäufigste Kompressionssyndrom der oberen Extremität. Wiederholte schnelle Flexion und valgische Belastung (Wurfbewegung) reizen den Nerv oder führen zur Subluxation. Klinisch bestehen Sensibilitätsstörungen im ulnaren Handbereich, ein positives Tinel-Zeichen über dem Sulcus bis hin zur Griffschwäche, später ein positives Froment-Zeichen.

Diagnostik

Die Diagnostik kann durch elektrophysiologische Tests komplettiert und in seltenen Fällen durch Sonografie oder MRT ergänzt werden.¹² Bei Ausbleiben einer Besserung erfolgt die operative Dekompression, je nach Stabilität des Nervs im Sulcus in situ oder mit anteriorer Transposition.¹³ Ein Sonderfall ist der schnappende N. ulnaris, der über den Epicondylus medialis (sub-)luxiert und sich klinisch als tastbares Schnappen bei zunehmender Flexion zeigt, häufig kombiniert mit einem schnappenden medialen Trizepskopf.

Little-League-Ellbogen

Beim wachsenden Nachwuchssportler führt wiederholte valgische Belastung zu einer Überlastung der medialen epikondylären Apophyse (Little-League-Ellbogen), hierzulande am ehesten im Nachwuchstennis. Es resultiert eine Apophysitis mit medialem Belastungsschmerz, im Extremfall mit Avulsion der Wachstumsfuge. Behandelt wird konservativ mit Belastungsmanagement und Technikoptimierung, nur dislozierte Abrissfrakturen werden refixiert.¹⁴

Insuffizienz des ulnaren Seitenbandes (UCL)

Die Insuffizienz des UCL tritt seltener akut, häufiger als „Acute-on-chronic“-Situation bei vorbestehender Degeneration durch wiederholte sportliche Überlastung des medialen Seitenbandkomplexes auf. Charakteristisch ist ein medialer Belastungsschmerz oberhalb von etwa 50–75% der maximalen Wurfbelastung. Anamnese und Untersuchung sollten frühzeitig durch Sonografie oder MRT ergänzt werden. Partielle Läsionen werden konservativ mit Belastungssteuerung, Physiotherapie, Optimierung der Wurfmechanik und evtl. PRP-Injektionen behandelt. Bei anhaltender Funktionseinschränkung erfolgt die Rekonstruktion mit Sehnentransplantat.¹⁵ Die vollständige Rehabilitation verläuft über etwa ein Jahr, die Rückkehr zum Sport gelingt in über 80% der Fälle.¹⁶ Als Maximalvariante umfasst der valgische Überlastungskomplex des Werfers neben der UCL-Insuffizienz eine laterale Kompression und ein posteromediales Impingement im Sinne eines „valgus extension overload“.¹⁷

Ventrale Pathologien

Distale Bizepssehnenruptur

Die distale Bizepssehnenruptur betrifft überwiegend Männer mittleren Alters und entsteht durch plötzliche exzentrische Belastung des flektierten Ellbogens. Die Inzidenz liegt bei rund 2,5 pro 100000 Personenjahre mit einem Männeranteil um 95%.¹⁸ Häufig geht eine chronische Tendinopathie durch wiederholte Überlastung beim Kraftsport voraus. Klinisch wegweisend sind Kraftverlust der Flexion und Supination, ein retrahierter Bizepsbauch (Popeye-Zeichen) und ein positiver Hook-Test (Abb. 2).² Die MRT, optimal in FABS-Position, hilft bei der Beurteilung von Retraktion und Sehnendefekt und bei der Identifikation von partiellen Läsionen. Bei aktiven Patient:innen ist eine zeitnahe operative Refixation unbedingt empfohlen und erlaubt in den allermeisten Fällen die Rückkehr auch zu schweren Belastungen. Zwischen Ein- und Zweischnitttechnik zeigten sich keine relevanten funktionellen Unterschiede, mit höherer Rate an transienten Neurapraxien bei der Einschnitttechnik, wobei klinisch relevante Komplikationen in rund 5% der Fälle auftreten.^19,20

Kompressionssyndrom des N. medianus

Die Kompressionssyndrome des N. medianus, das Pronator-teres-Syndrom und das Nervus-interosseus-anterior-Syndrom, verursachen belastungsabhängige ventrale Beschwerden, wobei Letzteres typischerweise ohne Sensibilitätsstörung mit Schwäche des Spitzgriffs einhergeht. Die Behandlung erfolgt primär konservativ. Selten kann eine operative Sanierung angezeigt sein.

Dorsale Pathologien

Trizepstendinopathie

Die Trizepstendinopathie verursacht dorsalen Belastungsschmerz mit endgradigem Streckdefizit, meist durch repetitive Extensionsbelastung im Wurf-, Schlag- und Kraftsport. Der Schmerz bei Extension gegen Widerstand ist wegweisend, Sonografie oder MRT sichern die Diagnose. Die Behandlung erfolgt primär konservativ mit physiotherapeutischen und physikalischen Maßnahmen.

Trizepssehnenrupturen

Trizepssehnenrupturen sind selten und betreffen beinahe nur Männer mit hohen sportlichen Belastungen oder akutem Trauma. Komplette oder ausgedehnte partielle Rupturen sollten für optimale funktionelle Ergebnisse frühzeitig refixiert werden.

Bursitis olecrani

Die Bursitis olecrani entsteht durch Trauma, repetitive Druckbelastung oder eine Infektion. Die Diagnose erfolgt klinisch und kann bei Bedarf um Bildgebung erweitert werden. Bei Verdacht auf eine septische Form dient die Punktion mit Analyse des Aspirats der Klärung. Die nichtinfektiöse Form wird konservativ behandelt, wobei Punktionen und Kortikosteroidinjektionen zwar die Krankheitsdauer verringern können, aber bei Infektionsverdacht jedenfalls zu vermeiden sind. Die septische Bursitis erfordert Antibiose und in hartnäckigen Fällen eine chirurgische Sanierung.

Posteriores Impingement

Das posteriore Impingement beruht meist auf freien Gelenkkörpern oder Osteophyten infolge degenerativer Veränderungen oder repetitiver Hyperextension und schmerzt bei forcierter Streckung. Bei Wurfsportler:innen ist es häufig Ausdruck des posteromedialen „valgus extension overload“ oder einer Olecranon-Stressreaktion.¹⁷ Eine Sonderform ist der Boxer-Ellbogen mit Osteophyten, freien Gelenkkörpern und Kapselverdickung nach wiederholten Mikrotraumata. Symptomatische freie Gelenkkörper oder Osteophyten werden arthroskopisch entfernt (Abb. 3).

Akute Instabilität

Die Ellbogenluxation

Obwohl insgesamt relativ selten, zählt die Ellbogenluxation zu den häufigsten Gelenkluxationen bei Erwachsenen. Sie entsteht im Sport meist durch einen Sturz auf den ausgestreckten Arm. Das klassische Verletzungsmuster folgt einem posterolateralen Rotationsmechanismus. Seltener findet sich ein posteromediales Muster mit Avulsion der anterolateralen Coronoidfacette (Ansatzpunkt des wichtigen anterioren Zügels des ulnaren Kollateralbandes). Auch die einfache, rein ligamentäre Luxation ist eine komplexe Weichteilverletzung, ihre Inzidenz liegt bei etwa 5–6 pro 100000 Personen.²¹

Therapeutisches Vorgehen

Nach Reposition und Ausschluss begleitender Frakturen gilt die frühfunktionelle Behandlung als Standard, der Gipsruhigstellung überlegen und erlaubt eine frühere Rückkehr zur Belastung. Ein Vorteil einer routinemäßigen Operation ist nicht belegt.²¹ Höhergradige und komplexe Luxationen profitieren von zeitnaher operativer Stabilisierung.

Ein in der Praxis unterschätzter Punkt ist die posttraumatische Restinstabilität, nicht ganz präzise auch als subklinische Instabilität bezeichnet, nach konservativ behandelter, einfacher Luxation. Reluxationen sind mit 1 bis 2% selten, doch im Langzeitverlauf berichten viele Patient:innen über persistierende Beschwerden oder Folgeschäden. So fanden sich in einer Kohorte 110 einfacher Ellbogenluxationen nach sieben Jahren bei 62% der Patient:innen Schmerzen und bei 56% eine Bewegungseinschränkung, während nur 8% über subjektive Instabilität klagten.²² Der Fokus auf Reluxationen alleine ist somit ein zu unempfindlicher Endpunkt bei anspruchsvollen Sportler:innen, da sich chronische, niedriggradige PLRI typischerweise als Belastungsschmerz, Klicken, Blockaden, Apprehension, Leistungsverlust und nicht als erneute Luxation äußert.²³ Da eine chronische PLRI auch ein Risiko für Arthrose darstellt, sollte bei anspruchsvollen Sportler:innen eine Reststabilität frühzeitig versorgt werden.²⁴

Schlussfolgerung

Sportassoziierte Ellbogenpathologien sind insgesamt relativ selten, im Einzelfall aber klinisch höchst relevant. Eine systematische Einteilung nach Verletzungsmechanismus und Schmerzlokalisation hilft, Beschwerden gezielt abzuklären und keine Pathologien zu übersehen. Gerade bei Sportler:innen sollte die Diagnostik im Zweifel frühzeitig um Bildgebung ergänzt werden. Die meisten Überlastungssyndrome sind konservativ gut beherrschbar, ist jedoch eine operative Versorgung notwendig, stehen heutzutage für viele Pathologien moderne, minimalinvasive oder rein arthroskopische Operationstechniken zur Verfügung.

Literatur: