10 Jahre TORS am Ordensklinikum Linz: onkologische und funktionelle Ergebnisse

Die transorale roboterassistierte Chirurgie bietet bei kleinen bis mittelgroßen Tumoreingriffen und in speziellen anatomischen Regionen aufgrund der übersichtlichen Resektionstechnik und eines gleichzeitig hohen Funktionserhalts überzeugende Vorteile gegenüber anderen Techniken.

Chirurgische Eingriffe im Bereich der Mundhöhle, des Rachens und des Kehlkopfes haben seit jeher die komplexen Funktionsabläufe des Schluckens, Sprechens und Atmens zu berücksichtigen. Dabei führen transorale Verfahren aufgrund des Zugangsweges in der Regel zu schnelleren Wundheilungen, weniger Komplikationen und geringeren Funktionsverlusten im Vergleich zu offenen Techniken. In Europa wurde bereits in den 1990er-Jahren die transorale Chirurgie mit Kaltinstrumenten und Laser auf hohem Niveau und standardisiert betrieben.

TORS-Systeme: endoskopische Sicht und Bewegungsfreiheit

Nachdem erste transorale roboterassistierte Eingriffe an Hundemodellen zu Beginn unseres Jahrhunderts erfolgreich verlaufen waren, erfolgte vor 20 Jahren der erste TORS(„transoral robotic surgery“)-Eingriff an einem Menschen in den Vereinigten Staaten. Nachdem die Technik Im Jahr 2009 durch die FDA für transorale Eingriffe zugelassen worden war, schwappte die Welle in den folgenden Jahren nach Europa über. Bis heute ist die „da Vinci® MP“-Einheit das gebräuchlichste Robotersystem im HNO-Bereich.

Vor einem Jahr erhielt das „da Vinci® SP“-System die EMA-Zulassung für transorale Eingriffe, die Einarmigkeit dürfte vor allem im HNO-Bereich ein Gewinn sein und das Einsatzgebiet zusätzlich erweitern. Der Vorteil der Robotersysteme ergibt sich hauptsächlich durch die 3D-taugliche Endoskopkamera und die fingerförmigen, höchst mobilen Roboterarme. Diese Instrumente werden vom Chirurgen fernab des Patienten von einer Konsole aus mittels einer Art Joystick und Fußpedalen gesteuert. Dadurch können „dunkle Flecken“ der bisherigen transoralen Techniken übersichtlich dargestellt und chirurgisch besser behandelt werden.

Bis zum heutigen Tag sind die Übergänge zu anderen Verfahren in Bezug auf bevorzugte Einsatzgebiete und pathologische Fragestellungen aufgrund der Vor- und Nachteile der jeweiligen Systeme fließend. Dazu kommt noch der deutlich höhere Kostenfaktor von TORS, der den Einsatz des Roboters im Graubereich der Techniken nicht immer rechtfertigt.

Einsatzgebiete ...

Eine zehnjährige robotische Erfahrung am Ordensklinikum Linz (OKL) mit über 300 Eingriffen ermöglicht es, die in der Literatur wiederholt beschriebenen Hauptindikationen zu kommentieren: Dabei ergeben sich die größten Vorteile für TORS vom topografischen Standpunkt aus für Resektionen im Bereich des Zungengrundes, der Supraglottis und des Parapharyngealraums, vom pathologischen Aspekt her in der onkologischen Chirurgie für T1-/T2-Tumoren im gesamten Oro- und Hypopharynx sowie im supraglottischen Larynx (Abb.1,2).

... aus topografischer Sicht

Hyperplasien im Bereich des Zungengrundes können mittels TORS besser als herkömmliche Verfahren wie direkte Resektionen mittels Elektronadel oder CO₂-Laserchirurgie abgetragen werden. Auch ausgewählte Fälle in der Weichgaumenchirurgie („barbed reposition pharyngoplasty“; BRP etc.) sind übersichtlich operabel, ein besonderer Vorteil ergibt sich dabei durch eine vereinfachte Fadenführung und Naht im Bereich des Gaumens. Der Einsatz des Roboters bei gutartigen parapharyngealen Tumoren ist relativ neu, bietet aber durch die transorale Herangehensweise einen minimalinvasiven Ansatz. Große transzervikale Zugänge (mit oder ohne Mandibula-Splitting) können dadurch vermieden werden. Gegenüber anderen transoralen Techniken gelingt es dabei, eine genauere Darstellung wichtiger Strukturen wie A. carotis interna, A. facialis, A. pharyngea ascendens, N. vagus und N. glossopharyngeus zu erreichen und chirurgisch bei guter Übersicht weiter nach lateral zu präparieren.

…aus onkologischer Sicht

Das Haupteinsatzgebiet von TORS in der Kopf-Hals-Chirurgie stellt jedoch die transorale onkologische Chirurgie dar. Die Multimodaltherapiekonzepte verfolgen heute verstärkt das Ziel, einen bestmöglichen Spagat zwischen onkologischer Sicherheit und Funktionalität zu schaffen. Vermehrt wird dabei auch der besseren Prognose und dem jüngeren Alter HPV-positiver Tumorpatienten Rechnung getragen. In diesem Rahmen spielt die minimalinvasive Chirurgie auch in Hinblick auf neue neoadjuvante Immuntherapiekonzepte eine tragende Rolle. Die visuellen und resektionstechnischen Möglichkeiten von TORS kommen bei diesen Indikationsstellungen besonders zum Tragen: So können unter ständiger Sicht auf die oberflächlichen und tiefen Tumoranteile bis zu 4cm große Areale im Ganzen und gleichzeitig minimalinvasiv entnommen werden.

Im Falle einer CUP-Situation („cancer of unknown primary“) wird mittels TORS-Tonsillen- und großzügiger -Zungengrundmukosektomie die Trefferquote in der Primärherdsuche im Gegensatz zu den früher üblichen Einzelbiopsien, sog. „punch biopsies“, deutlich erhöht. Im OKL konnten auf diese Art 72% Primärtumoren detektiert werden.¹

Im Gegensatz zu der bei der Laserresektion oftmals angewandten „Piece-Meal-Technik“ entspricht die „En-bloc-Resektion“ von T1-/T2-Tumoren im Bereich des Oro- und Hypopharynx sowie des supraglottischen Larynx mittels TORS dem chirurgischen Standard einer Tumorentfernung in gesunden Grenzen. Der sich daraus exakt ableitbare pathologische Befund führt zu mehr Klarheit beim Festlegen der weiteren Therapiestrategie. Im OKL wurden zwischen 2014 und 2024 63 Patienten mit Rachen- und Kehlkopfkrebs mit dem „da Vinci® MP“-System operiert, bei 88,9% der Fälle konnte eine En-bloc-Resektion, ebenso bei 88,9% eine R0-Resektion erreicht werden (Tab.1).

Weitere Auswertungen kommen zu interessanten Ergebnissen: So bestätigte sich der in vielen Arbeiten beschriebene Trend einer deutlichen Zunahme HPV-positiver Oropharynxkarzinome.² 77,8% waren High-risk-HPV-positiv, 14,3% HPV-negativ, in 7,9% erfolgte keine Bestimmung. Weiters erfolgte leitliniengerecht in allen Fällen eine Neck-Dissection, dabei ergab sich in 19,1% eine „extranodal extension“ (ENE). Bei ENE min (<2mm) wurde aufgrund neuer Literaturangaben³ auf eine Chemotherapiegabe zur adjuvanten Bestrahlung verzichtet. Generell erfolgte in 73% der Fälle gemäß den Leitlinienempfehlungen eine adjuvante Radiotherapie. Bis dato liegt die Rezidivrate bei 7,9%, die Rate der krankheitsspezifischen Todesfälle bei 4,8%.

Funktioneller Benefit

Die perioperative Morbidität und die funktionellen Langzeitergebnisse können im OKL-Kollektiv positiv bewertet werden. In keinem Fall war eine Tracheotomie oder eine intensivmedizinische Betreuung erforderlich, schwerwiegende oder lebensbedrohliche Komplikationen traten nicht auf. Bei einer Nachbeobachtungszeit von mindestens einem Jahr geben 92,1% der Patienten posttherapeutisch keine Schluckbeschwerden an (100% der nicht adjuvant bestrahlten Patienten schlucken normal), 6,4% leiden unter Dysphagie und Aspirationsneigung, 1,5% benötigen nach wie vor eine zusätzliche Kalorienzufuhr über eine PEG-Sonde.

Diese Daten bestätigen einerseits einen funktionellen Benefit für die minimalinvasive Chirurgie, stehen andererseits aber im Gegensatz zu den wiederholt zitierten Ergebnissen von zwei randomisierten Phase-II-Studien (ORATOR 1 und ORATOR 2),⁴ die eine primäre Radiochemotherapie in Bezug auf Langzeittoxizität bei HPV-positiven Karzinomen favorisieren. Zu diesen Arbeiten sei jedoch kritisch angemerkt, dass im Studienprotokoll von ORATOR 2 im Radiochemotherapie-Arm eine Deeskalation erfolgt, während die Situation im chirurgischen Arm mit gefordertem 1-cm-Sicherheitsrand, großzügiger Indikation zur Tracheotomie und standardmäßiger Ligatur der A. carotis externa eine Eskalation darstellt. Nach wie vor ergibt sich somit kein einheitliches Bild bei der Literaturanalyse, zweifelsohne spielen beim chirurgischen Vorgehen Resektionstechniken, perioperative logopädische Betreuung und die adjuvanten Therapiestrategien eine entscheidende Rolle. Weitere randomisierte Studien über Lebensqualität und Nebenwirkungen im Rahmen von minimalinvasiver Chirurgie gegenüber konkomitanter Radiochemotherapie sind notwendig.

Nachteile

Die beiden wesentlichen Nachteile des „da Vinci® MP“-Systems für TORS-Eingriffe sollen nicht unerwähnt bleiben. Dabei könnte die Schwierigkeit des wiederholt zu geringen Platzangebots mit der Nutzung des SP-Systems entschärft werden, dem Nachteil der fehlenden Haptik wiederum wird mit taktilen Rückmeldungen neuer „da Vinci®“-Systeme Rechnung getragen.

Resümee

Zusammenfassend kann gesagt werden, dass die trans-orale roboterassistierte Chirurgie mit den „da Vinci®“-Robotern MP und SP bei kleinen bis mittelgroßen Tumoreingriffen (T1, T2) und in speziellen anatomischen Regionen aufgrund einer übersichtlichen und nachvollziehbaren Resektionstechnik und eines gleichzeitig hohen Funktionserhalts Vorteile gegenüber anderen Techniken bietet. Eine interdisziplinäre Nutzung steigert dabei die Kosteneffizienz.

Literatur: