Bakterielle Vaginose und vulvovaginale Candidose

Vulvovaginaler Ausfluss und Juckreiz: ein Klassiker in jeder gynä-kologischen Sprechstunde. Diagnostik und Therapie der bakteriellen Vaginose (BV) und vulvovaginalen Candidose (VVC) sind allgemein bekannt und werden fachgerecht umgesetzt. Dennoch können häufige Rezidive und der damit einhergehende Leidensdruck nicht nur die Patientin zur Verzweiflung treiben. Welche Empfehlungen geben die AWMF-S2k-Leitlinien?

Bakterielle Vaginose (BV)

Klinische Bedeutung¹

Bei der BV handelt es sich um eine scheinbar harmlose Infektion, die sich v.a. durch lästige Geruchsentwicklung auszeichnet. Eine BV erhöht jedoch das Risiko für eine Koinfektion mit sexuell übertragbaren Krankheiten (STI). In der Folge ergibt sich ein negativer Einfluss auf die Fertilität durch Begünstigung von «pelvic inflammatory diseases» (PID) und chronischer Endometritis. Es besteht zudem ein Zusammenhang mit Frühgeburten und Spätaborten durch Zervixverkürzung, vorzeitige Kontraktionen und Blasensprung.

Kennzeichen¹

Das Vaginalsekret bei einer BV ist gekennzeichnet durch eine stark erhöhte Bakterienanzahl, v.a. von Gardnerella spp. Es herrscht eine hohe Biodiversität aerober und anaerober Bakterienstämme, die als BV-assoziierte Bakterienarten zusammengefasst werden. Es kommt zur Verdrängung der protektiv wirkenden Laktobazillen der Vaginalflora. Insbesondere Biofilm-assoziierte Vaginosen können für die hohe Rezidivrate von 80% innerhalb von 3–12 Monaten verantwortlich sein^2,3 und sind überwiegend für die schwerwiegenden geburtshilflichen Komplikationen verantwortlich. Im Gegensatz zu klassischen STIs erhöht bei der BV eine feste hetero- oder homosexuelle Partnerschaft das Risiko für ein Rezidiv.

Diagnostik und Therapieindikation¹

Gemäss S2k-Leitlinie soll kein Scree-ning asymptomatischer Patientinnen erfolgen. Dies gilt auch für asymptomatische Schwangere.⁴ Heterogen ist die Datenlage bei Risikoschwangeren mit St.n. Spätabort, sodass hier mit schwacher Evidenz die Gabe von oralem Clindamycin erwogen werden kann.⁴ Asymptomatische Patientinnen mit Kinderwunsch können ebenfalls von einer Therapie der BV profitieren und sollen daher therapiert werden.

Bei vorhandener Symptomatik soll in jeder Lebenssituation eine Therapie der BV erfolgen, jedoch nur nach ärztlich gesicherter Diagnose. Dabei soll Vaginalsekret aus dem unteren Scheidendrittel unter Vermeidung von Kontamination durch Zervixschleim für das Nativpräparat entnommen und gemäss Amsel-Kriterien beurteilt werden.

Leitliniengerechte Therapie¹

«Die Therapie der bakteriellen Vaginose soll mit oralem oder topischem Clindamycin oder mit Metronidazol erfolgen. Alternativ können lokale Antiseptika zur Anwendung kommen.»¹ Mögliche Therapieschemata sind in Tabelle 1 zusammengefasst. Resistenzen treten unter Metronidazol häufiger als unter Clindamycin auf. Gemäss neueren Metaanalysen bestehen die höchsten Heilungsraten unter Kombinationstherapien: z.B. Clindamycin p.o. plus Metronidazol lokal plus Probiotika lokal.⁵

• in der Schwangerschaft^{1, 3}

Erste Wahl ist Clindamycin p.o. 300mg 2x täglich für 7 Tage, auch im 1. Trimenon. Alternativ kann Metronidazol p.o. 500mg 2x täglich ebenfalls für 7 Tage verabreicht werden. Kontraindiziert ist die Lokaltherapie mit Povidon-Jod.

• bei Rezidiven¹

«Die Therapie der chronisch-rezidivierenden bakteriellen Vaginose sollte mit lokalen Antiseptika oder einer suppressiven Erhaltungstherapie mit topischem Metronidazol, gefolgt von vaginalen Probiotika, erfolgen, um die Wahrscheinlichkeit eines Rezidivs nach der Therapie zu reduzieren.»¹ Als suppressive Erhaltungstherapie gilt die Lokaltherapie mit Metronidazol 1g Ovula vaginal 2x/Woche für 4 Monate mit einer Heilungsrate von ca. 70% und einer Rezidivrate von 51% innerhalb von 7 Monaten.⁶ In der Rezidivsituation kann trotz limitierter Evidenz eine Partnertherapie mit oralem Metronidazol erwogen werden.

Biofilme können von Antibiotika nicht immer aufgelöst werden. In vitro war dies jedoch mit Desqualiniumchlorid möglich, was den Stellenwert lokaler Antiseptika insbesondere in der Rezidivsituation unterstreicht. «Milchsäure und Probiotika scheinen sich positiv auf die Therapie und Rezidivprophylaxe der BV auszuwirken und können daher komplementär angewendet werden.»¹ Insbesondere nach Metronidazoltherapie profitiert die Patientin von lokalen Probiotika, da andere BV-assoziierte Anaerobier persistieren können und zu einer ungünstigen posttherapeutischen Dysbiose führen. Laktobazillen produzieren Laktat, H₂O₂ und Biosurfactants zum Schutz vor Adhäsion der Pathogene. Präventiv wirken neben oralen und lokalen Probiotika orale Kontrazeptiva sowie ein gesunder Lebensstil mit Vermeidung von Stress und Übergewicht.

Vulvovaginale Candidose (VVC)

Prädisposition⁷

Als pädisponierend für die VVC gelten Faktoren, die zu einem erhöhten Glukose- oder Glykogengehalt im Vaginalepithel als Nährsubstrate für Pilze führen. Dazu zählen eine zuckerhaltige Ernährung, Milch- oder Hefeprodukte, Diabetes mellitus sowie ein erhöhter Östrogenspiegel, z.B. bei Adipositas. Orale Gestagene hingegen bieten einen protektiven Effekt. Weitere Risikofaktoren wie Antibiotika, psychosozialer Stress und bestimmte Sexualpraktiken (z.B. Oralverkehr) führen zu einer lokalen Immunsuppression oder Dysbiose der Vaginalflora.

Diagnostik und Therapieindikation⁷

Auch die VVC ist eine klinische Diagnose unter Berücksichtigung des Fluors sowie des Nativpräparats. Eine Pilzkultur weist gerade bei geringerer Pilzlast eine noch höhere Sensitivität auf, ist jedoch nur zur Artbestimmung bei Rezidivsituation (RVVC) empfohlen. Eine Bestimmung der minimalen Hemmkonzentration (MHK) der Antimykotika soll nicht erfolgen, da die Ergebnisse nicht mit der klinischen Resistenz korrelieren! Grundsätzlich liegen zu 94% Candida albicans, 2,1% C. glabrata (oft nur Kolonialisierung) und 0,8% C. krusei vor.⁸

Eine Therapieindikation besteht ausschliesslich bei Symptomatik, da eine Kolonialisierung auch mit hoher Pilzlast einhergehen kann. Eine Ausnahme bilden die RVVC und Patientinnen mit Immunsuppression.

Leitliniengerechte Therapie⁷

Therapeutisch führt eine Lokaltherapie mit Antimykotika als Einmaltherapie oder für 3 Tage zu einer Heilungsrate von bis zu 85%. Alternativ können lokale Antiseptika angewendet werden. Von Partnertherapien und Selbstmedikation wird abgeraten.

Bei den Lokaltherapien mit Azol-Antimykotika ist eine Beeinträchtigung von Latexkondomen und Diaphragmen zu beachten. C. krusei weist u.a. Resistenzen gegen Fluconazol und Itraconazol auf, sodass die Anwendung von Nystatin, Ciclopiroxolamin oder alternativ Desqualiniumchlorid lokal bevorzugt werden sollte. Diese Therapien sind auch bei C. glabrata empfohlen.

Eine Übersicht über weitere Therapieoptionen bietet Tabelle 2.

• in der Schwangerschaft⁷

«Im Falle einer VVC während der Schwangerschaft soll insbesondere im ersten Trimenon mit lokalem Clotrimazol behandelt werden, um das Risiko für fetale Fehlbildungen und einen Frühabort zu vermeiden.»⁷ Topische Imidazole scheinen bessere Wirksamkeit zu zeigen als Nystatin lokal.

• bei Rezidiven⁷

«Bei einer chronischen RVVC kann eine antimykotische Langzeitbehandlung durchgeführt werden, wobei verschiedene Schemata mit geringer Evidenz existieren.»² In einer randomisierten, placebokontrollierten Studie (n=387) führte die Gabe von Fluconazol 150mg 1x/Woche über 6 Monate zu 42% vs. 21% Symptomfreiheit.⁹

Donders et al. schlagen ein Schema mit initial 200mg Fluconazol p.o. für 3 Tage, danach bei Beschwerde- und Pilzfreiheit schrittweise Dosisreduktion von 1x/Woche bis auf 1x/Monat vor. Darunter konnte eine Beschwerdefreiheit von 90% nach 6 Monaten und 77% nach 1 Jahr Therapiedauer erreicht werden.¹⁰

Rezidive nach Absetzen einer Langzeittherapie mit Fluconazol sind häufig. Eine Resistenzentwicklung ist ebenfalls möglich.

Bei einer Therapie mit Fluconazol p.o. sind eine Lebertoxizität, das hohe Interaktionspotenzial via Cytochrom P450 3A4 sowie ein Fehlbildungs- und Abortrisiko im 1. Trimenon zu beachten!

Bei RVVC kann nach Entfernung von Cu-und LNG-IUDs häufiger eine Rezidivfreiheit unter Fluconazol-Langzeittherapie erzielt werden.

Literatur: