Versorgungskonzepte der PIP- und DIP-Arthrose

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Jatros
15. September 2020

Die Gelenke der Hand stellen gemäß epidemiologischen Studien den häufigsten Manifestationsort von arthrotischen Veränderungen dar. Sind die proximalen und distalen Interphalangealgelenke involviert, führt dies häufig zu einer substanziellen Einschränkung der gesamten Handfunktion und in weiterer Konsequenz zu einer Beeinträchtigung der Arbeitsfähigkeit und der Lebensqualität. Deswegen ist der individuellen Betreuung dieser Patienten ein großer Stellenwert beizumessen.

Keypoints

  • PIP- und DIP-Gelenksdegenerationen repräsentieren ein ätiologisch hoch inhomogenes Krankheitsbild. Neben der primären Arthrose müssen diverse Differenzialdiagnosen ins Kalkül gezogen werden.

  • Bei der PIP-Gelenksarthrose ist die Arthroplastik Mittel der Wahl, wobei altbewährte Silikon-Implantate oder moderne anatomische Prothesen herangezogen werden können.

  • Für die chirurgische Therapie der DIP-Gelenksarthrose stellt die Arthrodese mittels diverser erhältlicher Fixationsmöglichkeiten den Goldstandard dar.

Epidemiologie und Pathogenese

Hinsichtlich der Arthroseprävalenz an den Gelenken der Hand rangiert das distale Interphalangealgelenk (DIP) an erster Stelle und das proximale Interphalangealgelenk (PIP) auf Rang vier. Frauen sind häufiger betroffen und es besteht eine Korrelation zwischen Prävalenz und Lebensalter (Dahaghin et al. 2005; Wilder et al. 2006). Im Vergleich der Langfinger zeigt lediglich das DIP des Zeigefingers eine statistisch erhöhte Arthroseanfälligkeit (Dahaghin et al. 2005). Dieses Krankheitsbild betrifft bei einseitiger Symptomatik signifikant häufiger die dominante Hand, wobei beidseitige Manifestationen keine Seltenheit darstellen (Dahaghin et al. 2005; Jacobs et al. 2010). Eindringlich ist darauf hinzuweisen, dass eine große Diskrepanz zwischen radiologischen Arthrosezeichen (29–76%) und symptomatischen klinischen Beschwerden (4–6,2%) besteht.

Pathogenetisch kann Arthrose mit dem derzeitigen Wissensstand nicht mit einem spezifischen Kausalfaktor in Zusammenhang gebracht werden. Diskutiert wird vielmehr ein Zusammenspiel von Risikofaktoren wie weiblichem Geschlecht, Alter über 40 Jahre, Menopause, Arthrose in der Familiengeschichte, Übergewicht, Hyperlaxizität der Gelenke und posttraumatischen Veränderungen (Botha-Scheepers et al. 2009; Manara et al. 2013; Riyazi et al. 2008). Neben der biomechanischen Chondrozytenschädigung werden mittlerweile ebenso andere Faktoren, wie etwa die strukturellen Veränderungen der Interzellularmatrix im Knorpel und im subchondralen Knochen und das periartikuläre Weichgewebe im Zusammenspiel mit metabolischen Faktoren und Zytokinkaskaden, ins Zentrum der Forschung gerückt (Jacobs et al. 2010; Blom et al. 2007; Choi et al. 2007).

Klinik

Die Symptomatik der PIP- und DIP-Arthrose involviert eine spindelförmige Schwellung und Druckschmerzhaftigkeit in den Anfangsstadien. Im weiteren Verlauf gehen mit einem zunehmenden Funktionsverlust beziehungsweise einer Bewegungslimitierung auch – durch den dünnen Weichteilmantel – gut tastbare, osteochondrale Gelenksveränderungen einher, die in ihrer Maximalausprägung beim DIP als Heberden-Knoten bezeichnet werden. Bei der DIP-Arthrose sind hierbei auch muköse Zysten beziehungsweise Ganglien zu nennen, die sich bevorzugt am lateralen Ende der Extensor-Aponeurose ausbilden (Wu et al. 2019). Die Funktionsprüfung sollte eine Stabilitätsprüfung der kapsuloligamentösen Strukturen in der sagittalen und lateralen Ebene sowie eine aktive und passive „Range of motion“(ROM)-Testung umfassen.

Diagnostik und Klassifikation

In der Diagnostik der DIP- und PIP-Arthrose stellen posterior-anteriore sowie streng laterale Röntgenbilder, die auf das jeweilige betroffene Gelenk zentriert sind, den Goldstandard dar (Spies et al. 2018).Bei reinen Übersichtsaufnahmen der Hand besteht das Risiko eines Informationsverlustes in Bezug auf das zu untersuchende Gelenk. Die Röntgenbilder ermöglichen eine Graduierung der Arthrose anhand der Kellgren/Lawrence-Klassifikation. Zur präoperativen Beurteilung der Knochenqualität des Implantatbettes bei Arthroplastiken kann eine Computertomografie gegebenenfalls indiziert sein. MRT-Bildgebung, Sonografie und Thermografie haben eher einen untergeordneten klinischen Stellenwert.

Differenzialdiagnostisch ist die primäre Arthrose von sekundären Krankheitsformen zu unterscheiden, bei denen neben der orthopädischen Therapie initial die Behandlung der Grunderkrankung angestrebt werden sollte. Hierzu zählen die rheumatoide Arthritis, die Psoriasis-Arthritis, Kristallarthropathien (Gicht und Kalziumpyrophosphat-Ablagerung) und Autoimmunerkrankungen (Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom oder Dermatomyositis) mit Gelenksbeteiligung. Problematisch gestaltet sich insbesondere die Abgrenzung der primären Arthrose von der rheumatoiden Arthritis, weil bei beiden Krankheitsbildern mehrere „kleine Gelenke“ der Hand betroffen sein können. Daher ist es oft ratsam, eine rheumatologische Abklärung mittels Serologie (Rheumafaktor und CCP-Antikörper), CRP- und Blutsenkungsbestimmung beziehungsweise die ACR/EULAR-Klassifikation für rheumatoide Arthritis anzuschließen (Neogi et al. 2010).

Darüber hinaus werfen schwach definierte Begriffe ohne internationalen Bedeutungskonsens, zum Beispiel „generalized osteoarthritis“ oder „erosive osteoarthritis“, ausgehend von der wissenschaftlichen Literatur oft Klassifizierungs-schwierigkeiten auf (Nelson et al. 2014). Im klinischen Alltag nehmen vor allem erosive Arthroseformen eine Sonderstellung ein, weil bisher noch nicht eindeutig geklärt werden konnte, ob diese Entität der primären Arthrose oder der rheumatoiden Arthritis zugehörig ist oder gar ein eigenständiges Krankheitsbild darstellt. Klinisch zeigt diese Arthroseform einen viel rascheren und massiveren Onset und entwickelt auch häufiger Gelenksinstabilitäten und Ankylosen im Vergleich zur nicht erosiven Form (Punzi et al. 2004). Radiologisch manifestiert sich diese erosive Arthrose mit subchondralen Erosionen und konsekutivem Kollaps der Gelenksflächen als sogenannte „Gull wing“- oder „Saw tooth“-Deformität (Jacobs et al. 2010; Abb.1). Diesen komplexen osteochondralen Veränderungen trägt das Ghent-University-Scoring-System Rechnung (Jacobs et al. 2010).

Abb. 1: „Gull wings“- und „Saw tooth“-Deformitäten radiologisch (a); klinische Darstellung einer PIP-Arthrose (b)

Behandlungskonzepte

Im Vordergrund jeglicher Behandlung steht klar der Erhalt oder die Wiederherstellung der physiologischen Gelenks- beziehungsweise der globalen Handfunktion mit gänzlicher oder zumindest teilweiser Schmerzlinderung. Ein Behandlungskonzept sollte für jeden Patienten individuell entwickelt werden, abhängig von der Anzahl der befallenen Gelenke, der Arthrosestadien und vordergründig den subjektiven Symptomen sowie Erwartungen.

Wie auch bei anderen Gelenken ist primär eine konservative Therapie anzustreben. Hierbei ist initial eine orale antiinflammatorische Medikation in einem beginnenden Krankheitsstadium indiziert. Nachtlagerungsschienen zeigen bei der PIP-Arthrose gute Erfolge in der Schmerzreduktion (Watt et al. 2014). Der Stellenwert einer intraartikulären Infiltrationstherapie ist umstritten: Eine placebokontrollierte randomisierte Studie über 12 Wochen wies signifikante Vorteile der Kortison/Lidocain-Injektion versus nur Lidocain hinsichtlich des Bewegungsschmerzes und der Schwellung nach, konnte jedoch keinen Unterschied hinsichtlich Ruheschmerz, ROM und Kraftparametern nachweisen (Spolidoro Paschoal et al. 2015).

Sind alle konservativen Möglichkeiten ausgeschöpft, so ist bei persistenter Symptomatik die operative Therapie indiziert. Ausdrücklich sei darauf hingewiesen, dass für manche Patienten die Ästhetik der arthrotisch-deformierten DIP und PIP dem – in diesem Fall psychischen – Leidensdruck zugrunde liegt, jedoch sollte im Vordergrund jeder Indikationsstellung klar eine funktionelle Beeinträchtigung der Handfunktion stehen.

PIP-Gelenkschirurgie

Bei der chirurgischen Therapie der PIP-Arthrose stellt die Arthroplastik den Grundpfeiler dar, wobei hier methodisch zwischen dem Silikonimplantat und dem anatomischen Oberflächenersatz unterschieden werden kann.

Mittlerweile ist mehr als ein halbes Jahrhundert verstrichen, seit Swanson seine Silikonimplantate auf den Markt brachte (Swanson 1968). Seither ist für die Implantation der dorsale Zugangsweg verbreitet, wobei hierbei die longitudinale Spaltung des Tractus intermedius der Extensor-Aponeurose oder die Chamay-Technik mit reinem Abheben des Tractus intermedius Anwendung finden. Anschließend kann dabei eine schöne Darstellung des Gelenkes erreicht werden, wobei diese Methode in letzter Zeit damit in Verbindung gebracht wird, durch Adhäsionen der Extensor-Aponeurose vermehrt zu einer Streckhemmung zu führen. Dieser Verdacht wurde von einem rezenten systematischen Review bestätigt, der Vorteile hinsichtlich aktiver ROM, Extensionshemmung und Komplikationsrate zugunsten des palmaren Zugangsweges im Vergleich zum dorsalen und in der Literatur eher unterrepräsentierten lateralen zeigte (Yamamoto et al. 2017). Die Hauptkomplikation bei Silikonprothesen ist der Implantatbruch. Frühe Arbeiten beschrieben hierbei Raten von bis zu 85% innerhalb von 5 Jahren in den 1980er-Jahren, wobei diese Rate in einer neuen Arbeit mit nur mehr 13% beschrieben wird (Yamamoto et al. 2017; Takigawa et al. 2004). Als weitere Komplikation ist die Streckhemmung zu nennen, die vor allem bei dorsalen Implantationstechniken Revisionsoperationen mit Tenolysen notwendig macht.

Weiters inkludiert das operative Portfolio für die PIP-Arthrose anatomische Oberflächenersatz-Arthroplastiken. Dabei werden Implantate aus Kobalt-Chrom auf Polyethylen und Pyrokarbon am meisten verwendet, wobei auch ungekoppelte Keramikimplantate und modulare Prothesen am Markt erhältlich sind. Der Grundgedanke ist in all ihren verschiedenen Ausführungen, dass sie die physiologische Gelenksmechanik im Gegensatz zur reinen inneren Schienung der Silikonimplantate wiederherstellen. Diese höhere mechanische Komplexität impliziert jedoch auch mehr implantatspezifische Komplikationen wie Lockerung, Luxation und Sinterung, deren Rate jene der Silikonimplantate sogar übersteigt (Yamamoto et al. 2017).

Bezüglich Schmerztherapie stellt auch die Arthrodese des PIP-Gelenkes eine legitime und zufriedenstellende Alternative dar.

DIP-Gelenkschirurgie

Das Standbein der operativen Versorgung der DIP-Arthrose bildet die Arthrodese. Für die chirurgische Darstellung des Gelenkes stehen diverse dorsale Hautinzisionen – wie bereits beim PIP-Gelenk beschrieben – zur Verfügung. Bei der Gelenkseröffnung ist zu beachten, dass ein distaler Anteil der Extensor-Aponeurose intakt bleibt, der anschließend zur Exposition der dorsal oft sehr ausgezogenen distalen Phalanx longitudinal, also türflügelartig, gespalten wird, was auch einen Schutz für die Nagelmatrix bietet. Nach Release der Seitenbänder können die beiden Gelenksflächen mittels Hyperflexion exponiert werden. Präoperativ wird mit dem Patienten die Position der Fusion vereinbart, wobei in der Regel eine 5°-Flexionsstellung als Standard anzusehen ist. Äußert der Patient, zum Beispiel ein Musiker oder ein Athlet, besondere Anforderungen hinsichtlich des gewünschten postoperativen Ergebnisses, kann eine höhergradige Flexionsstellung in Betracht gezogen werden und deren Alltagstauglichkeit gegebenenfalls durch eine temporäre Schienung des DIP-Gelenks in der jeweiligen Stellung erprobt werden.

Bei der Knochenresektion reicht die Bandbreite von einer „Cup and cone“-Konfiguration über einen flachen bis zu einem gewinkelten Schnitt, wobei das Hauptaugenmerk generell darauf zu legen ist, dass kein Weichgewebe in den Arthrodesespalt interponiert (Dickson et al. 2014). Außerdem sind der oft prominent ausgeprägte dorsale Ausläufer der distalen Phalanx und etwaige Osteophyten zu entfernen. Zur Fixation stehen diverseste Methoden zur Verfügung wie etwa gekreuzte, gedeckte Kirschner-Drähte, die interfragmentäre Zuggurtung, Kopfschrauben, kopflose Kompressionsschrauben (Herbert-Schrauben) und Nitinolimplantate („Shape memory“-Klammern). All diese Techniken zeigen in der Literatur zufriedenstellende Fusionsraten zwischen 85% und 100%, wobei ein systematischer Review bei kopflosen Schrauben (96%) im Gegensatz zu Kirschner-Drähten (92%) und interossären Verdrahtungen (91%) eine signifikant höhere Fusionsrate nachweisen konnte (Dickson et al. 2014). Kopfschrauben zeigen ähnlich hohe Fusionsraten wie deren kopflose Variante, weisen jedoch den möglichen Nachteil der Weichteilirritation im Bereich des Schraubenkopfes auf. Bei der technischen Ausführung von kopflosen Kompressionsschrauben finden nicht nur klassische Titanlegierungen Anwendung, denn besonders zukunftsträchtig erscheinen bioresorbierbare humane allogene Knochenschrauben, die innerhalb eines Jahres gänzlich von körpereigenen Osteozyten durchwachsen sind (Abb.2).

Am Rande sei auch noch die Möglichkeit einer Arthroplastik mittels kleiner Silikonimplantate erwähnt, wobei diese einem hoch kondensierten Patientenkollektiv, wie Berufsmusikern, vorbehalten sein sollte, das unbedingt auf die Beweglichkeit des DIP-Gelenks angewiesen ist (Sierakowski et al. 2012). Die Implantation geht mit einer erhöhten Komplikationsrate verglichen mit der Arthrodese einher und bietet einige Fallstricke (Wu et al. 2019). Mitunter darf die Gelenksstabilität durch den Zugangsweg ins Gelenk (Zugang durch die Extensor-Aponeurose oder lateraler Zugang zwischen der Extensor-Aponeurose und den Kollateralbändern) beziehungsweise die Implantation nicht kompromittiert werden, was durch die Dimensionierung dieses Gelenkes hohes Geschick und Erfahrung des Operateurs erfordert.

Autoren:
Dr. Stefan M. Froschauer
Matthias Holzbauer, BSc
Klinik für Unfallchirurgie und Sporttraumatologie Kepler Universitätsklinikum Linz
E-Mail: stefan.froschauer@maz.at
matthias.holzbauer@a1.net

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