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Medikamentöse und interventionelle Therapieoptionen der CTEPH

Die pulmonale Endarterektomie (PEA) stellt für Patienten mit chronisch thromboembolischer pulmonaler Hypertension (CTEPH) den Behandlungsstandard dar, ein erheblicher Patientenanteil kommt für eine Operation jedoch nicht infrage. Die Ballonpulmonalangioplastie (BPA) und erste zugelassene medikamentöse Therapieoptionen für die CTEPH haben die Aussichten für Patienten deutlich verbessert.

Keypoints

  • BPA und medikamentöse Therapie verbessern Symptome, körperliche Leistungsfähigkeit und Hämodynamik bei Patienten mit CTEPH.

  • BPA ist einer medikamentösen Behandlung mit Riociguat überlegen.

  • Eine vollständige BPA, bei der alle Segmente und Läsionstypen behandelt werden, scheint erforderlich zu sein, um Hämodynamik und Symptome bei Patienten mit CTEPH zu normalisieren.

Die chronisch thromboembolische pulmonale Hypertonie (CTEPH) ist eine seltene, progrediente Lungengefäßerkrankung, die durch eine chronische Obstruktion der großen Arterien mit persistierenden organisierten Thromben gekennzeichnet ist.CTEPH ist potenziell heilbar und die pulmonale Endarterektomie (PEA) stellt hierbei die Therapie der ersten Wahl dar.Hierbei wird chronisches fibrothrombotisches Material chirurgisch entfernt, allerdings kommen bis zu 50% der Patienten nicht für eine Operation infrage.1,2Darüber hinaus tritt bei 17–51% der Patienten nach einer PEA eine persistierende oder rezidivierende pulmonale Hypertonie (PH) auf.2–4

Zusätzlich zur bereits erwähnten Obstruktion der großen Pulmonalarterien wurde eine begleitende mikrovaskuläre Arteriopathie beschrieben,5,6 die die Rationale einer medikamentösen Therapie mit Vasodilatatoren darstellt (Abb.1).7 Der Stimulator der solublen Guanylatzyklase Riociguat7,8 und das subkutane Prostazyklinanalogon Treprostinil8,9 sind aktuell für diese Indikation zugelassen.

Ballonpulmonalangioplastie (BPA)

Distal gelegene chronischthromboembolische Läsionen, welche chirurgisch nicht zugänglich sind, eignen sich für eine interventionelle Behandlung mittels Ballonpulmonalangioplastie (BPA; Abb.1).7 Nach der ersten veröffentlichten Fallserie im Jahr 200110 wurde die Technik von japanischen Operateuren verfeinert, was zu einer erheblichen Verbesserung der Wirksamkeit und Sicherheit führte.11–15In weiterer Folge wurde die BPA in vielen CTEPH-Zentren außerhalb von Japan mit vergleichbaren Daten hinsichtlich Wirksamkeit und Sicherheit implementiert.16–20

Abb. 1: Behandlungsoptionen für CTEPH je nach pathogener Manifestation in verschiedenen Teilen des pulmonalen Gefäßbettes (adaptiert nach Madani MC et al. 2017)7

Chronische Totalverschlüsse (CTO)

Anhand der angiografischen Beurteilung lassen sich thromboembolische pulmonale Gefäßläsionen in fünf Typen einteilen21: (Typ A) ringförmige Stenosen, (Typ B) „Web“-Läsionen, (Typ C) subtotale Verschlüsse, (Typ D) chronische Totalverschlüsse (CTO) und (Typ E) tortuöse Läsionen (Abb.2).22 Während die interventionelle Behandlung von koronaren CTO nach wie vor umstritten ist, sind Risiko und Nutzen der Rekanalisation von pulmonalen Gefäßverschlüssen bei CTEPH bisher nicht untersucht worden.Da unser Wissen über und unsere Erfahrung mit BPA weiter zunehmen, ist es nach wie vor unerlässlich, sowohl sichere als auch wirksame Verfahren zu gewährleisten.Subtotale Verschlüsse und CTO der Pulmonalarterien stellen die komplexesten Läsionen dar, und die derzeitigen Empfehlungen lauten, Verschlüsse erst spät, wenn die Hämodynamik bereits verbessert ist, und mit großer Vorsicht zu behandeln.

Abb. 2: Einfluss verschiedener Läsionstypen auf das BPA-Therapieansprechen (adaptiert nach Gerges C et al. 2021)22

Effekte auf mPAP und PVR

Im Rahmen einer rezent publizierten Studie konnte gezeigt werden, dass die Anzahl der erfolgreich behandelten Verschlüsse, insbesondere CTO, den stärksten Einfluss auf die Veränderung des mittleren pulmonal-arteriellen Drucks (mPAP) hat, was die Wichtigkeit einer optimalen BPA-Technik unterstreicht.22

Basierend auf bereits publizierten randomisiert-kontrollierten Medikamentenstudien bei Patienten mit nichtoperabler CTEPH oder persistierender PH nach PEA, beträgt die durchschnittliche Reduktion des mPAP und des pulmonal-vaskulären Widerstandes (PVR) 7% bzw. 24%. Vergleichsweise zeigt sich ein stärkerer Effekt auf den mPAP (–30%) und den PVR (–43%) nach Behandlung mittels BPA.

Im Rahmen der multizentrischen, randomisiert-kontrollierten RACE-Studie wurden die Wirksamkeit und die Sicherheit von Riociguat im Vergleich zu BPA bei 105 Patienten mit inoperabler CTEPH untersucht.23In der BPA-Gruppe zeigte sich nach 26 Wochen eine PVR-Reduktion um 59% im Gegensatz zu 32% in der Riociguat-Gruppe (p<0,001).23 Im weiteren Verlauf wurden die Patienten einem Cross-over unterzogen.23 Nach weiteren 26 Wochen zeigte sich hierbei ein gleichwertiger Effekt auf den PVR sowohl bei Patienten, die einer primären BPA-Strategie unterzogen wurden und im weiteren Verlauf Riociguat erhielten, als auch bei Patienten, die zunächst mit Riociguat behandelt und anschließend einer BPA unterzogen wurden.23Interessanterweise fand sich jedoch eine geringere Rate an Severe Adverse Events (SAE) in der primären Riociguat-Therapiegruppe.23

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