Vasektomie und Patientensicherheit

Urologik

Autor:

Prof. Dr. Thomas M. Treu, MSc, FEBU

Privatklinik Döbling E-Mail: treu@vasektomie.at

15.03.2018

Die Vasektomie ist kein banaler Eingriff. Aufgrund der Geschichte und der spezifischen Komplikationsmöglichkeiten müssen bei der Vasektomie Standards, Technik, Erfahrung und Ethik in hohem Maße berücksichtigt werden. <hr /> Wer sich mit &bdquo;Patientensicherheit und Vasektomie“ auseinandersetzt, wird nicht nur mit den rein medizinischen, operationstechnischen und rechtlichen Aspekten eines Eingriffes konfrontiert, sondern kommt unweigerlich in historische, soziologische, eugenische und rassentheoretische Abgründe der Menschheit. Achtung auf Leben und Gesundheit hatte hierbei oft keine Bedeutung. Der Eingriff wurde banalisiert und missbraucht. Dies ist heute nicht mehr akzeptabel bei einem freiwillig durchgeführten und wichtigen Eingriff für die Familienplanung, der einerseits auch den Frauen unserer Gesellschaft die Nutzung technischer und hormoneller Verhütungsmittel bzw. einen riskanteren1 Eingriff in Vollnarkose erspart und einen Ausgleich in einer Beziehung bedeutet2 und andererseits in Entwicklungsländern, in denen durch eine schlechte medizinische Versorgung noch immer Frauen an ungewollten Schwangerschaften oder an unsicher durchgeführten Abtreibungen sterben, eine bessere Überlebenschance ermöglicht. Die erste &bdquo;medizinisch indizierte“ Vasektomie führte 1899 der Gefängnisarzt Dr. Sharp im Bundesstaat Indiana bei einem jungen Insassen wegen seines ausgeprägten Masturbationstriebes durch, da er die damals dafür gängige Kastration bei diesem jungen Mann ablehnte. Obzwar medizinisch nicht erklärbar verbesserte sich allmählich der Zustand für den Patienten. Auch an die seinerzeitigen Theorien des Prof. Eugen Steinach3 über die angebliche Wirkung der Vasektomie als Jungbrunnen glaubten selbst Prof. Freud, der Schriftsteller W. B. Yeats und andere Persönlichkeiten und ließen sich &bdquo;steinachen“; Freud, damals 72 Jahre alt, beklagte bald die Wirkungslosigkeit … Auffallend war das weitere Wirken des Dr. Sharp, der beobachten konnte, dass viele Mitglieder derselben Familie im Gefängnis einsaßen, woraus er eine genetische Disposition zu Verbrechen ableitete;4 dies publizierte und propagierte er. In der Folge kam es zunächst in den USA durch das Abgleiten der soziologischen, psychiatrischen und der genetischen Forschung des 19. Jahrhunderts unter diffuser Interpretation der Mendel’schen Gesetze und der Darwin’schen Evolutionstheorie zu einer gewaltsamen Geburtenkontrolle bei selektionierten Menschen. Nicht nur Kriminelle, sondern auch Unbescholtene, z.B. sozial wenig angepasste oder leistungsschwache Menschen, &bdquo;Jenische“,5 unverheiratete Mägde, u.v.m. wurden sterilisiert.6 Es war die Geburt der Eugenik, die bald auf Europa übergriff, vordergründig in der Schweiz, wo selbst bedeutende Forscher wie Prof. Eugen Bleuler7 (bekannt durch seine Beschreibung der Schizophrenie), eugenische &bdquo;Erkenntnisse“ postulierten und somit Zwangssterilisationen einführten, die schließlich nahtlos in die Rassentheorien der Nationalsozialisten übergingen, schlimmer noch, sie befruchteten sich gegenseitig. Die Vereinigten Staaten begrüßten 1934 das Deutsche Erbgesundheitsgesetz!8 Aus einigen Ländern, u.a. Peru, China und Indien, kommen aber immer wieder Meldungen von Zwangssterilisationen, oft als Mittel der politischen, ethnischen und weltanschaulichen Repression. <h2>Die Vasektomie ist ein im Strafgesetz verankerter elektiver Eingriff</h2> Heute sehen wir die Vasektomie in einem ethischen Kontext und als Recht zur eigenverantwortlichen und dauerhaften Familienplanung durch entsprechende Gesetze, primär in Europa, geregelt. In Österreich muss gem. StGB § 90(2) das 25. Lebensjahr vollendet sein und der Eingriff darf &bdquo;nicht gegen die guten Sitten verstoßen“ – kein Nachwuchs gefordert. In Ungarn z.B. muss man 40 Jahre alt sein, zwei Kinder haben und im Laufe eines Jahres dreimal eine schriftliche Willenserklärung zur intendierten Vasektomie abgeben. &bdquo;Patientensicherheit“ ist heute aber das oberste Gebot im medizinischen Alltag und beinhaltet alle Schritte (z.B. mit Checklisten) im Vorfeld einer medizinischen Handlung, um Maßnahmen zur Verhütung und Abwendung von Schäden zu setzen, die durch eine fehlerbehaftete Betreuung oder Behandlung möglich sein können. Die Vasektomie ist per se ein elektiver Eingriff und bedarf im Vorfeld einer Abklärung der Intention, der persönlichen Situation und der freien Entscheidung des Patienten. Und gerade wegen der &bdquo;Banalität“ des Eingriffes sind eine genaue Aufklärung auch auf die Zukunft bezogen (z.B. neuerlicher Kinderwunsch), die Vorbereitung, die Nachsorge und die Erfahrung und das Management der intra- und postoperativen Komplikationen relevant. Die Urologen beschäftigen sich schon seit Jahrzehnten mit der Frage nach der operativen Technik, die am sichersten eine dauerhafte Verhütung garantiert. Die diversen Leitlinien stellen nun eine Unzahl an Methoden dar und weisen für diese Varianten unzählige statistische, zum Teil divergierende Ergebnisse auf. Trotzdem gibt es heute aus der individuellen reichhaltigen Erfahrung deutlichere Angaben, um eine Vasektomie sicher durchzuführen und den Schutz vor einer Schwangerschaft zu gewähren im Sinne der Patientensicherheit, besonders wenn die Partnerin z.B. aus gesundheitlichen Gründen keine hormonellen oder mechanischen Verhütungsmittel nutzen kann oder nicht schwanger werden darf. Kurz gesagt, es ist heute eine Kombination von diversen Maßnahmen (Wundöffnungstechnik, Durchtrennung der Samenleiter, Entfernung von Teilstücken, Kauterisation der Stümpfe, Interposition von Bindegewebe, Verschlusssysteme usw.), unter Anwendung der &bdquo;no-scalpel vasectomy“9, am zielführendsten. Leitlinien und Lehrmittel für die Vasektomie stellen eine wichtige, aber begrenzte Hilfe für den Eingriff dar: Die aktuell gültige Leitlinie der Amerikanischen Gesellschaft für Urologie (AUA)10 aus dem Jahr 2012 (vidiert 2015) besteht aus 61 Seiten und das Lehrbuch für Operateure, nur für die &bdquo;no-scalpel vasectomy“, herausgegeben von EngenderHealth und USAID’s11 Office of Population and Reproductive Health, hat 70 Seiten; das gleiche Buch als Trainingsbuch für die Auszubildenden hat sogar 165 Seiten, wobei hier auch Themen wie Reanimation (!) oder Infektionsschutz in extenso (>20 Seiten) durchgearbeitet werden. <h2>Schwerste Komplikationen wie Hodenverlust, Sepsis oder Herzstillstand sind bei der Vasektomie immer möglich</h2> Als operativer Eingriff weist die Vasektomie grundsätzlich die klassische Trias der Komplikationen bei einer Wunderöffnung auf, nämlich Blutung, Wundinfekt und Schmerzen. Hinzu kommen noch eine Reihe von seltenen spezifischen Komplikationen, aufgrund der Eigenheit des Eingriffes und seines Situs: <ul> <li class="Copy-Aufz-hlung">Fremdkörperreaktion (mangelhafte Auflösung von Nahtmaterial)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">partieller Hodeninfarkt12</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Hodentorsion13 </li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Hodennekrose, -verlust14(durch Gefäßverletzung bzw. unkontrollierte Kauterisation)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Harnröhrenverletzung15, 16 (bei zentralem Zugang, im Rahmen einer Blutstillung mit Naht … Verschluss der Harnröhre … postoperativer Harnverhalt … suprapubischer Katheter … plastische Harnröhrenkorrektur)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Wundabszess, Epididymitis, Epididymoorchitis, Hodenabszess</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Fournier’sches Skrotalgangrän17, 18 … Sepsis19 (Im Vorfeld sollte auf das Score-System nach Laor20 zur Prävention geachtet werden!)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Endokarditis21</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Thrombophlebitis22</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Lungenembolie23</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">vasovenöse Fistel24</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">arteriovenöse Fistel25</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Hydrozele, Spermatozele, Varikozele</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Samenstrang-Haut-Fistel26 bzw. Samenstrang-Haut-Harn-Fistel27</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Skrotalhautnekrose28 (zu langes Auflegen von Eisbeutel)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Postvasektomiesyndrom (Auftreten von länger anhaltenden bis chronischen Neuralgie-ähnlichen Schmerzen im Wundbereich, in Hoden oder Nebenhoden; diverse Theorien, ist aber primär durch unzureichende Versorgung der Samenleiter bedingt)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Kreislaufschwäche, Herzstillstand (vasovagal bzw. durch intravenöse Injektion des Lokalanästhetikums)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Versagen der Verhütung durch spontane Refertilisierung: Die Vasektomie gilt heute trotz allem als die sicherste Form der Verhütung.</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Versagen der Verhütung durch mangelnde Compliance29 – Nichteinhaltung der postoperativen Verhütung bzw. der nötigen Ejakulatkontrollen</li> </ul> <h2>Basis einer patientensicheren Vasektomie ist das Gespräch</h2> Dabei sind folgende Schritte einzuhalten: <ul> <li class="Copy-Aufz-hlung">Exakte Aufklärung mit einer allgemeinen Anamnese (chronische Erkrankungen, rezidivierende Infekte, Diabetes usw.), einer spezifisch urologischen Anamnese und einer psychosozialen Anamnese, wobei die Intention des Patienten zu beurteilen ist, um nötigenfalls von einer Vasektomie abraten zu können und dadurch allfällige psychische Belastungen zu vermeiden. Die eigenständige Beurteilbarkeit des Eingriffes durch den Patienten ist abzuklären!</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Der Eingriff soll am besten mit einer grafischen Darstellung erläutert werden und dann auch am Patienten erfolgen, wobei eine Untersuchung des OP-Situs erfolgt, um die Ortbarkeit und Isolierung der Samenleiter zu beurteilen und eventuell Veränderungen, Fehlbildungen und Pathologien, die den Eingriff erschweren könnten oder in örtlicher Betäubung unmöglich machen oder ein erhöhtes Risiko bedeuten könnten, wie z.B. eine Varikozele, Hydrozele, Vernarbungen bzw. einen Hodenhochstand u.a.m., zu identifizieren.</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Klare Anweisungen zum Eingriff (Rasur, Hygiene, enge Unterhose, Mahlzeit)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Eine gezielte perioperative kurze antibiotische Prophylaxe</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Klare Anweisung für die Zeit nach dem Eingriff (Fahrtauglichkeit, Einschränkungen, Kontrollen und Termine, Schmerzmanagement)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Verhütung bis zu den zwei Ejakulatkontrollen und Termine dazu</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Die Erfahrung des Operateurs (mind. 2 Vasektomien/Woche)</li> <li class="Copy-Aufz-hlung">Postoperative Erreichbarkeit des Operateurs!</li> </ul> Werden diese Abläufe mit einer Checkliste und Informationsblättern ergänzt, kann die Komplikationsrate bei der Vasektomie minimiert werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Adams CE, Wald M: Risks and complications of vasectomy. Urol Clin North Am 2009; 36(3): 331-6 (Adams und Wald geben an, dass die Sterilisation der Frau 20x mehr Versager und 30x mehr Komplikationen hat) 2 Mohamad Al-Ali B, Shamloul R, Ramsauer J, Bella AJ, Scrinzi U, Treu T, Jungwirth A: The effect of vasectomy on the sexual life of couples. J Sex Med 2014; 11(9): 2239-42 3 Prof Dr. Eugen Steinach, 1861–1944: österreichischer Physiologe, Endokrinologe und Pionier der Sexualforschung 4 Sharp HC: Vasectomy as a means of preventing procreation in defectives. JAMA 1909; 53(23): 1897-902 5 Jenische: eine alte, oft allgemein genutzte Bezeichnung für ein Wandervolk in der Schweiz, das neben Roma und Sinti besteht. Es wurde als minderwertig und asozial betrachtet und der Zwangssterilisation zugeführt. Seit 1988 sind sie in der Schweiz als nationale Minderheit geschützt. 6 Huonker T: Diagnose: &bdquo;moralisch defekt“. Kastration, Sterilisation und Rassenhygiene im Dienste der Schweizer Sozialpolitik und Psychiatrie 1890–1970. Zürich: Orell Füssli Verlag AG, 2003, ISBN 3-280-06003-6 7 Prof. Dr. Paul Eugen Bleuler, 1857–1939: Schweizer Psychiater, bekannt durch seine Beschreibung der Schizophrenie 8 Popenoe P: The German Sterilization Law. J Hered 1934; 25: 257-60 9 &bdquo;no-scalpel vasectomy“ (NSV): Skalpell-freie Vasektomie 10 American Urological Association (AUA): Amerikanische Gesellschaft für Urologie 11 United States Agency for International Development (USAID): US-Behörde für internationale Entwicklungszusammenarbeit 12 Magill P et al.: A rare case of segmental testicular infarction. Urology 2007; 69: 983 13 Levine L: Chronic orchialgia: evaluation and discussion of treatment options. Ther Adv Urol 2010; 2(5-06): 209-14 14 Rolfes N et al.: Ischämische Hodennekrose nach Vasektomie. Seltene und typische Komplikationen eines ambulanten Eingriffes. Urologe 2011; 50: 1306-10 15 Malley PO et al.: Iatrogenic urethral injury during vasectomy. Int J Urol 2005; 2(2). ISSN: 1528-8390 16 May M et al.: Das lokal rezidivierende maligne fibröse Histiozytom der Niere oder des Samenstrangs. Urologe 2004; 43: 976-81 17 Pryor JP et al.: Scrotal gangrene after male sterilisation. BMJ 1971; 1: 272 18 de Diego Rodriguez E et al.: Fournier’s gangrene following vasectomy. Arch Esp Urol 2000; 53: 275-8 19 Viddeleer AC et al.: Lethal Fornier’s gangrene following vasectomy. J Urol 1992; 147: 1613 20 Laor E et al.: Outcome prediction in patients with Fournier’s gangrene. J Urol 1995; 154: 89 21 Dan M et al.: Endocarditis caused by staphylococcus warneri on a normal aortic valve following vasectomy. Can Med Assoc J 1984; 131: 211-3 22 Cook DA et al.: Deep venous thrombosis after office vasectomy: a case report. J Med 2010; Case Reports 4: 244 23 Teachey DT: Saddle pulmonary embolism as a complication of vasectomy. Urology 2008; 71: 351 24 Rajan RR et al.: Vasovenous fistula after vasectomy. J Urol 1997; 158: 2243 25 Aauman JR.: Spermatic cord arteriovenous fistula: an unusual complication of vasectomy. J Urol 1985; 134: 768 26 Assimos DG et al.: Urethrovasocutaneus fistula. Urology 1988; 31: 338-9 27 Desai KM, Abrams P: Vasal urinary fistula with retrograde reflux of urine after vasectomy. J Urol 1986; 135: 1023-4 28 Beiko D, Pelltier-Karson K: Ice pack scrotal skin necrosis following vasectomy. Can J Urol 2010; 17: 5028-30 29 Maatman TJ et al.: Patient compliance after vasectomy. Fertil Steril 1997; 68: 552 </div>

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