Steinleiden im Alter

Urolithiasis kann in jedem Alter auftreten, sowohl bei Kleinkindern als auch bei Hochbetagten. Wenngleich die Inzidenz und Prävalenz der Steinerkrankung in hohen Altersgruppen geringer sind als im mittleren Lebensalter, so wird der Anteil an geriatrischen Steinpatienten aufgrund des demografischen Wandels größer und damit klinisch relevanter.

Geriatrische Steinpatienten unterscheiden sich von jüngeren Erwachsenen oder gar Kindern. Es bestehen relevante Unterschiede in verschiedenen Altersgruppen bezüglich der renalen Exkretion lithogener Faktoren und konsekutiv in der jeweiligen Steinzusammensetzung.^{1, 2} Ein geriatrischer Steinpatient ist somit nicht zwangsläufig, simplifiziert ausgedrückt, ein gealterter Rezidivsteinbildner. Zwar rückt die geriatrische Urologie vermehrt in den akademischen Fokus, dennoch ist die bisher publizierte Datenlage bezüglich Steinerkrankung und Steintherapie limitiert.

In der folgenden Arbeit möchte ich auf Besonderheiten bei geriatrischen Steinpatienten hinweisen sowie ein Hauptaugenmerk auf die Interventionsmöglichkeiten legen.

Geriatrische Patienten mit obstruktiver Urolithiasis

Klinisch präsentieren sich ältere Patienten häufiger mit atypischen Symptomen als jüngere Patienten.² Typische Beschwerden bei obstruktiver Ureterolithiasis sind kolikartige Schmerzen. Bei älteren Patienten können eine nicht exakt identifizierbare Lokalität (oft interpretiert als gastrointestinale Symptome) oder auch atypische Schmerzen oder gar das Fehlen eines relevanten Schmerzaspekts die Verdachtsdiagnose eines Steines erschweren.^{1, 2} In einer Analyse von 1590 Patienten, die wegen akuter obstruktiver Urolithiasis in einem Krankenhaus vorstellig wurden, präsentierten sich 94% der 18- bis 24-jährigen Patienten mit klassischer Nierenkolik, jedoch nur 73% der über 70-Jährigen (p<0,001).¹ Dies führte dazu, dass ältere Patienten häufiger im stationären Setting geführt und abgeklärt werden als jüngere (p<0,0001).¹

Zusätzlich können geriatrische Patienten signifikant größere Steinlasten haben als junge Erwachsene (vermehrte Anzahl an Nierensteinen, größere Durchmesser, vermehrt Ausgusssteine).¹

Somit kann nicht nur die initiale Diagnostik bei geriatrischen Patienten erschwert sein – eine größere Steinlast kann die Therapiefindung zusätzlich beeinflussen. Weiters darf man nicht außer Acht lassen, dass geriatrische Menschen meist vermehrt Komorbiditäten und Komedikationen aufweisen, die einen immanenten Einfluss auf Interventionen haben können.

Extrakorporale Stoßwellenlithotripsie (ESWL)

Die ESWL ist bekanntermaßen die komplikationsärmere Alternative zur endourologischen Steinsanierung.³ Ältere Patienten nehmen aber zu einem beträchtlichen Anteil orale Antikoagulanzien, unter denen eine ESWL (sowie eine „percutaneous nephrolithonomy“; PCNL) nicht durchgeführt werden soll.³ In der Literatur gibt es Hinweise, dass spontane Abgänge bei Älteren unwahrscheinlicher sind als bei jüngeren Patienten.² Zusätzlich wurde ein erhöhtes Infektionsrisiko bei Älteren nach ESWL bemerkt. Das Alter war ein unabhängiger Prädiktor für eine Post-ESWL-Bakteriurie (OR=2,48 bei ≥65 Jahren, p=0,046).⁴ Bei der Planung einer ESWL sollte auch berücksichtigt werden, dass ältere Patienten vermehrt Harnsäuresteine haben als jüngere.¹ Dies führt dazu, dass die Steine bei der ESWL zwar mittels Ultraschall, nicht aber mittels Nativröntgen dargestellt werden können. Philippou et al. analysierten die Ergebnisse nach ESWL bei 137 Patienten ≥70 Jahre.⁵ Durchschnittlich waren zwei ESWL-Behandlungen nötig, um bei 65,9% der Harnleitersteine und bei 62,4% der Nierensteine Steinfreiheit zu erreichen. Von den ESWL-Versagern benötigten 27,7% eine weiterführende Ureterorenoskopie (URS) oder PCNL. Bei den restlichen Patienten konnte wegen Komorbiditäten keine weitere Therapie durchgeführt werden.⁵ Ozer et al. publizierten eine Steinfreiheitsrate („stone-free rate“; SFR) von 61,4% bei ≥65-Jährigen (n=158) nach ESWL bei Nierensteinen mit vergleichbaren Komplikationsraten wie bei jüngeren Patienten (p=0,99).⁶

Ureterorenoskopie (URS)

Offene Operationen, aber auch laparoskopische/robotisch assistierte Eingriffe stellen häufig eine relevante Belastung für alte Patienten mit entsprechenden Komorbiditäten dar. Diese Belastung scheint jedoch von untergeordneter Bedeutung für die endourologische Steinsanierung mittels semirigider oder flexibler Spiegelung des oberen Harntaktes zu sein, wie in mehreren Arbeiten gezeigt werden konnte.^7–12 Cakici et al. verglichen die Effektivität und Sicherheit der flexiblen URS bei einer Gruppe mit durchschnittlich 67 Jahren (n=291) mit einer von 42 Jahren (n=1459).⁷ Steinlage innerhalb der Niere und Anzahl der Steine waren vergleichbar, die Steine waren bei den älteren Patienten aber größer (16,2mm vs. 14,5mm, p<0,001). Die Steinfreiheitsraten waren in beiden Gruppen vergleichbar (p=0,77). Auch die Komplikationsrate differierte nicht statistisch signifikant (p=0,85). In univariaten Regressionsanalysen waren Alter (p=0,28) und ASA(American Society of Anesthesiologists)-Scores (p=0,94) keine Prädiktoren für Komplikationen. Emiliani et al. verglichen über 80-Jährige (n=95) mit einer jüngeren Kohorte (n=78, Durchschnittsalter 44 Jahre).⁸ Die Steingröße (12,7mm vs. 13,4mm, p=0,6) und die Anzahl der Steine unterschieden sich nicht in beiden Kohorten. Relevante Unterschiede zuungunsten der Älteren fanden sich aber in der Steinlage (50% Uretersteine bei >80-Jährigen vs. 26,7% bei den Jüngeren, p=0,003) sowie in den Komorbiditäten.

Die flexible URS konnte aber in beiden Gruppen sicher durchgeführt werden, die intraoperativen (p=0,17) und postoperativen Komplikationsraten (p=0,68) waren vergleichbar. Ältere Patienten benötigten aber wegen anästhesiologischer Gründe deutlich längere OP-Zeiten (103 vs. 74 Minuten, p=0,0001) sowie einen längeren stationären Aufenthalt (2,9 vs. 1,7 Tage, p=0,001). Die Steinfreiheitsraten differierten ebenso nicht signifikant (67,5% vs. 71,4%, p>0,05).⁸

Perkutane Nephrolitholapaxie (PCNL)

Auch bei der perkutanen Steinsanierung liegen nun einige Arbeiten vor, die von der Durchführbarkeit dieser invasivsten endourologischen Steinsanierungsmethode bei alten Patienten berichten.^13–15 Rezent publizierten Haberal et al. SFR und Komplikationsraten bei 8191 PCNL in verschiedenen Altersgruppen.¹³ Die Komplikationsraten waren nicht alters-, sondern lediglich steinvolumenabhängig. Die Komplikationsraten (inklusive Bluttransfusionen, Harnwegsinfekte) waren selbst bei der Kohorte der über 80-Jährigen nicht größer als bei jüngeren (p>0,05).

Bei über 80-Jährigen ermittelten Morganstern et al. bei der PCNL vergleichbare SFR wie bei unter 65-Jährigen (78% vs. 82%, p=0,23).¹⁴ Bei entsprechend vorsichtiger Patientenselektion wurden auch keine erhöhten Komplikationsraten bei über 80-Jährigen bemerkt.¹⁴

In heimischen Kliniken wird die PCNL meist in Allgemeinnarkose durchgeführt. Einige randomisierte Arbeiten berichteten, dass PCNL auch in Spinalanästhesie mit vergleichbaren Ergebnissen durchgeführt werden können.^16,17 Dies könnte in ausgewählten Fällen eine Indikationserweiterung hin zu älteren Patientengruppen darstellen. Eine indische Klinik verglich die PCNL bei über 65-Jährigen in Spinalanästhesie mit einer jüngeren und gesünderen Kohorte.¹⁵ Sie fanden keine signifikanten Unterschiede bezüglich SFR oder Komplikationsraten, wie Bluttransfusionen oder postinterventionelles Fieber (p>0,05).¹⁵ Hohe SFR bei geringen Komplikationen in Spinalanästhesie bei alten Patienten wurden auch von einer chinesischen Arbeitsgruppe berichtet.¹⁸

Klinische Überlegungen und Fazit

Im klinischen Alltag stellt man im akuten Setting bei obstruktiver Urolithiasis gerade bei Patienten mit multiplen Komorbiditäten eher zügig die Indikation zur operativen Desobstruktion. Gerade bei der URS konnte bei alten Patienten nun gezeigt werden, dass diese sicher und effektiv möglich ist.^7–12 Eine primäre semirigide URS (also eine URS ohne Prestenting) kann Patienten mit vergleichbarer Sicherheit angeboten werden wie ein zweizeitiger Eingriff nach vorangegangener Harnleiterschienenanlage.^{19, 20} Gerade bei Menschen mit erhöhtem Narkoserisiko sollte eine einmalige primäre URS, die einen Folgeeingriff bei erfolgter Steinfreiheit erspart, in Betracht gezogen werden, sofern keine Harnleiterschiene als Dauerlösung vorgesehen ist.

Bei Nierensteinen werden gemäß den europäischen Leitlinien in vielen Konstellationen (1–2cm Stein je nach Kelchlage und Kelchanatomie) sowohl die Endourologie (URS und PCNL) als auch die ESWL als Primärtherapie empfohlen.³ Jedoch nehmen die Leitlinien keine Rücksicht auf das Patientenalter – explizite Empfehlungen liegen für geriatrische und vulnerable Patientengruppen nicht vor. Somit muss man individuell entscheiden, welche Therapie man wem anbieten möchte (oder nicht). Hierbei kann man oft nur auf eine überschaubare (und meist im Studiendesign schwache) Literatur zurückgreifen.

Wenn man einen Nierenstein elektiv behandelt, dann scheint der retrograde flexible Zugang ein vernünftiges altersunabhängiges Risikoprofil aufzuweisen.^7–12 Wählt man eine ESWL, so könnte man mit niedrigeren Steinfreiheitsraten und höheren Komplikationsraten als bei jüngeren konfrontiert sein.^4–6 Auch ist auf das Problem einer etwaigen Blutverdünnung hinzuweisen – ebenso wie bei der PCNL. Bei entsprechender Patientenselektion kann auch eine PCNL eine sinnvolle Therapieoption bei großen Steinmassen sein. Insbesondere da Nephroskope immer dünnlumiger werden und somit das renale Trauma und die Komplikationsgefahr geringer wird.^{21, 22}

Das Alter selbst scheint bei der Tolerabilität und Effektivität der Endourologie von geringerer Bedeutung zu sein als Komorbiditäten und Komedikationen.²³

Literatur: