STAMPEDE-Studie: intensivierte Systemtherapie mit ADT + Abirateron bei Hochrisikopatienten mit nicht metastasiertem, lokal fortgeschrittenem Prostatakarzinom und geplanter EBRT („external beam radiotherapy“)

Patienten mit nicht metastasiertem, lokal fortgeschrittenem High-Risk-Prostatakarzinom stellen für uns alle eine besonders sensible Patientengruppe dar. Diese Patienten haben ein hohes Risiko für eine rasche Metastasierung und auch ein hohes Risiko, am Prostatakarzinom zu sterben. Eine „external beam radiotherapy“ (EBRT)mit Langzeit-ADT oder ein multimodales Vorgehen stellt derzeit die Standardtherapie dar. In der kürzlich publizierten Arbeit von Attard et al. wurden in Hinblick auf eine Intensivierung der Primärtherapie in diesem Patientenkollektiv zwei Arme der laufenden STAMPEDE-Studie vorzeitig ausgewertet.¹

Eingeschlossen wurden Patienten mit verifiziertem Prostatakarzinom ohne Hinweis auf Fernmetastasen in der konventionellen Bildgebung mit positiven Lymphknoten (cN1) oder, wenn Lymphknoten negativ, mindestens 2 High-Risk-Charakteristika (cT3/T4, Gleason-Score 8–10, PSA ≥40ng/ml). Zusätzlich eingeschlossen wurden Patienten mit PSA-Rückfall mit High-Risk-Charakteristika definiert als ≤12 Monate nach ADT oder ≥12 Monate ohne Therapie mit PSA ≥4ng/ml und einer PSA-Verdoppelungszeit von unter 6 Monaten oder einem PSA von ≥20ng/ml. Patienten dieser prospektiv angelegten, multizentrischen Studie wurden anschließend in zwei „Standard of Care“(SOC)-Gruppen (ADT für 3 Jahre) und zwei Therapiegruppen randomisiert. Eine Therapiegruppe erhielt zusätzlich zur SOC-Therapie Abirateron + Prednisolon (AAP) und die zweite Therapiegruppe SOC + APP + Enzalutamid, jeweils für 2 Jahre. Bestrahlung der Prostata war bei Patienten mit Lymphknotenmetastasen empfohlen und bei Patienten ohne Lymphknotenmetastasen verpflichtend. Als primärer Endpunkt wurde das metastasenfreie Überleben (MFS) gewählt und als sekundärer Endpunkt das Gesamtüberleben (OS).

Nach einem Follow-up von 6 Jahren konnte in der Therapiegruppe schließlich eine deutlich signifikante Verlängerung des metastasenfreien Überlebens mit 82% vs. 69% in der Kontrollgruppe (HR 0,53) erzielt werden (Abb.1). Ebenso konnte das OS in der Therapiegruppe signifikant verlängert werden (86% vs. 77%, HR: 0,6). Zu erwähnen bleibt, dass der Median von MFS und OS in allen Gruppen aktuell noch nicht erreicht wurde. In Hinblick auf Nebenwirkungen zeigte sich die Rate an Nebenwirkungen Grad ≥3 in den SOC-Gruppen bei 29–32% vs. 37% in der AAP-Gruppe und 57% in der APP+Enzalutamid-Gruppe. Anhand dieser Analyse mit 988 Patienten in beiden Kontrollarmen sowie mit 459 Patienten in der AAP-Gruppe und 527 Patienten in der AAP+Enzalutamid-Gruppe konnte somit ein klarer Vorteil für das MFS und OS für beide Kombinationstherapien gezeigt werden. Da sich die Ergebnisse beider Therapiearme jedoch nicht wesentlich unterschieden, es jedoch zu bedeutend mehr Nebenwirkungen Grad ≥3 in der Gruppe mit AAP+Enzalutamid kam, ist der zusätzliche Benefit von Enzalutamid als gering einzuschätzen.

Abb. 1: STAMPEDE-Studie: primärer Endpunkt des metastasenfreien Überlebens (nach Attard et al. 2022)

Kommentar

Diese Metaanalyse konnte somit erstmalig den Vorteil einer intensivierten systemischen Therapie mit ADT und AAP in Kombination mit EBRT der Prostata bei nicht metastasierten lokal fortgeschrittenen Patienten mit ausgewählten Hochrisiko-Charakteristika zeigen, und zwar mit einer deutlichen Verlängerung des metastasenfreien sowie des Gesamtüberlebens (82% metastasenfreies Überleben nach 6 Jahren vs. 69%). Bei Patienten mit einem sehr hohen Risiko für einen raschen Progress sind dies bemerkenswerte Daten, die bereits rasch Einzug in die aktuellen EAU-Leitlinien 2022 gehalten haben.

Patienten ohne Metastasen, die nach vorheriger lokaler Therapie Rezidive entwickelt haben, sind unterrepräsentiert und es sind weitere Studien erforderlich, um den Nutzen der Kombinationstherapie in dieser Gruppe zu beantworten.