Leitlinien: Updates und Praxisrelevantes

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Corina Ringsell

07.12.2017

Der diesjährige Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie stand unter dem Motto «Urologie: für alle, für jeden, für uns». Passend dazu befassten sich gleich mehrere Sitzungen mit praxisrelevanten Aspekten der verschiedenen Leitlinien und lieferten zudem aktuelle Updates. Eine dieser Sitzungen umfasste Updates der Leitlinien zum Nierenzell- und Harnblasenkarzinom sowie die Themen Fertilitätsprotektion und Supportivtherapie. <hr /> <h2>Nierenzellkarzinom: Amendment zur Leitlinie</h2> Prof. Christian Doehn, Lübeck, berichtete über aktuelle Änderungen der Leitlinie zum Nierenzellkarzinom (RCC). Diese Leitlinie wurde erst vor zwei Jahren publiziert. Aufgrund neuer Studienergebnisse wurde jedoch ein Amendment nötig. Die aktuellen Daten zur adjuvanten Therapie des nicht metastasierten RCC lassen noch immer keine Empfehlung für diese Behandlung zu. Für die Zweitlinientherapie des metastasierten RCC wurde 2015 ein Therapieschema erarbeitet, das inzwischen überarbeitet werden musste, da neue Substanzen für die Therapie zugelassen wurden. Das aktualisierte Schema ist in Tabelle 1 dargestellt.1 Keine Änderungen gab es dagegen bei der Erstlinientherapie. Allerdings seien seitdem mehrere Studien publiziert worden, die erneute Änderungen erforderlich machen würden. Die erste, eine Phase-III-Studie, in der der neue Tyrosinkinase-Inhibitor (TKI) Tivozanib mit Sorafenib bei Patienten mit metastasiertem RCC verglichen wurde, führte zur Zulassung der Substanz. Tivozanib zeigte dabei sowohl bei Patienten, die nicht vorbehandelt waren, als auch bei Patienten nach einer Zytokintherapie ein verlängertes progressionsfreies Überleben (PFS), hatte jedoch keine Vorteile beim Gesamtüberleben (OS).2 Allerdings zeigten weitere Analysen, dass Patienten nach Tivozanib seltener eine Zweit- oder Drittlinientherapie benötigten als nach Sorafenib. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Uro_1703_Weblinks_s18_1.jpg" alt="" width="1419" height="730" /> Eine weitere Substanz, die bereits für die Zweitlinientherapie zugelassen ist, wurde nun auch für die Erstlinienbehandlung getestet: Cabozantinib. In der zugrunde liegenden Studie waren, anders als sonst üblich, Patienten mit intermediärem und hohem Risiko in einer Gruppe zusammengefasst und analysiert worden. Dies führte dazu, dass Cabozantinib beim PFS und OS der Vergleichssubstanz Sorafenib überlegen war. Eindeutig war auch der Vorteil von Cabozantinib bei der Gesamtansprechrate (ORR): Sie lag bei 46 % (vs. 18 % ).3 Die dritte Studie, die in der Zwischenzeit neue Ergebnisse bei der Behandlung des fortgeschrittenen oder metastasierten RCC brachte, verglich die Kombination von Nivolumab und Ipilimumab mit Sunitinib. Die Kombination zeigte Vorteile beim PFS und beim OS, aber besonders hob Doehn hervor, dass es erstmals gelungen war, nach einer Vorbehandlung mit Interleukin 2 Komplettremissionen zu erreichen.4 Schliesslich wies Doehn noch auf die Patientenleitlinien hin, die er seinen Kollegen zur Information der Patienten ans Herz legte. <h2>Harnblasenkarzinom: ein Update</h2> Prof. Margitta Retz, München, stellte zunächst die soeben erschienene Patientenleitlinie vor, die beim Kongress erstmals ausgehändigt wurde. Retz wies besonders auf die Checklisten, praktischen Tipps und Fragebögen zum Vorbereiten des Gesprächs mit dem Arzt hin. Ein anderes wichtiges Thema sei die Nachsorge, weil dabei selbst niedergelassene Ärzte nicht immer sicher seien, was den Patienten wann angeboten werden sollte, sagte Retz. Sie empfahl die Broschüre nicht nur für die Patienteninformation, sondern auch für junge Assistenzärzte. Kritisch merkte sie an, dass kein Hinweis auf neue Therapieformen wie die Immuntherapie enthalten sein durfte, da diese auch noch nicht in der im vergangenen Jahr veröffentlichten Ärzteleitlinie erwähnt wurde. Die US-amerikanischen NCCN-Leitlinien seien da schon weiter, betonte Retz. Sie empfehlen für Patienten, die nicht für eine Cisplatin-Therapie geeignet sind, in der Erstlinienbehandlung zusätzlich auch Atezolizumab und Pembrolizumab. Für die Zweitlinientherapie haben die NCCN-Leitlinien alle bereits zugelassenen Substanzen in ihre Empfehlungen aufgenommen, darunter Pembrolizumab, Atezolizumab, Durvalumab, Nivolumab und Avelumab. Da die Zulassungen der Wirkstoffe oftmals aufgrund von Phase-II-Studien erfolgten, sei der Empfehlungsgrad für die neuen Medikamente allerdings lediglich 2A, betonte Retz. <h2>Krebs behandeln – Fertilität erhalten</h2> Prof. Sabine Kliesch, Münster, befasste sich mit der S2k-Leitlinie zur Fertilitätsprotektion. In Deutschland treten von insgesamt rund 450 000 Krebsneuerkrankungen etwa 78 000 bei Patienten auf, die jünger als 40 Jahre sind. Da Tumortherapien häufig zur Schädigung der Gonaden führen, müssten gerade die jüngeren Patienten hinsichtlich der Möglichkeiten einer Fertilitätsprotektion aufgeklärt werden, sagte Kliesch. Allerdings gehe aus einer Umfrage anlässlich der Publikation der US-Guidelines zur Fertilitätsprotektion hervor, dass nur 39 % der Onkologen ihre Patienten dahingehend aufklären.5 Die erste Empfehlung der deutschen Leitlinie lautet daher, dass rechtzeitig vor einer Tumortherapie mit den Patienten über das Risiko einer möglichen Unfruchtbarkeit und die Auswahl der Methode zum Erhalten der Fruchtbarkeit gesprochen werden soll. Eine aktuelle Studie stützt dieses Vorgehen. Sie belegt, dass bei Männern, die als Heranwachsende an Krebs erkrankten, die Wahrscheinlichkeit eigener Kinder im Vergleich zu Frauen deutlich reduziert ist (HR: 0,65 vs. 0,79).6 Die Leitlinie geht auf die unterschiedlichen Ursachen für eine Unfruchtbarkeit ein. Kliesch wies besonders darauf hin, dass auch einseitige Orchiektomien zu einer dauerhaft beeinträchtigten Fertilität führen können. Dies gelte generell für alle Eingriffe im kleinen Becken, da diese Ejakulationsstörungen verursachen könnten, betonte sie. Die neuen zielgerichteten Therapien und Immuntherapien sind laut Kliesch noch nicht so umfassend hinsichtlich ihrer Auswirkungen auf die Fruchtbarkeit untersucht. Die vorliegenden Daten deuteten aber auf ein geringeres Risiko hin. <h2>S3-Leitlinie «Supportive Therapie»</h2> Auch für die Begleittherapie von Nebenwirkungen gibt es eine aktuelle S3-Leitlinie7, die von Dr. med. Chris Protzel, Schwerin, vorgestellt wurde. Dabei stand die Antiemesis im Vordergrund, da Übelkeit und Erbrechen zu den häufigsten Nebenwirkungen von Krebstherapien zählen. Die Leitlinie bietet eine gute Klassifikation des Emesisrisikos und der jeweils auslösenden Substanzen (Tab. 2). Anhand dieser Einteilung wird eine Emesisprophylaxe mit 5-HT3-Rezeptor-Antagonisten (5-HT3-RA) und Dexamethason vor Therapiebeginn bei allen Substanzen empfohlen, von denen ein moderates Emesisrisiko ausgeht. Kommt es trotz optimaler Antiemese zu Übelkeit und/oder Erbrechen, sollte Olanzapin als Rescue-Antiemese Metoclopramid vorgezogen werden («off-label use»!). <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Uro_1703_Weblinks_s18_2.jpg" alt="" width="1419" height="657" /> «Heiss diskutiert wurden auch die Optionen für tumortherapieinduzierte Anämien, vor allem die Erythropoese-stimulierenden Agenzien (ESA)», sagte Protzel. Nach Sichtung der sehr umfangreichen Literatur zu diesem Thema formulierten die Autoren der Leitlinie eine Kannempfehlung: «Zur Therapie der Chemotherapie-induzierten Anämie kann eine ESA-Gabe erwogen werden.» Dabei muss der Patient über den möglichen Nutzen wie die Verbesserung der Lebensqualität und die Risiken der Behandlung, zum Beispiel Thromboembolien, informiert werden. Auch zur Prophylaxe der Polyneuropathie äussert sich die S3-Leitlinie: «Es besteht keine wirksame medikamentöse Prophylaxe der Chemotherapie-induzierten Polyneuropathie.» Entscheidend sei die nicht medikamentöse Prophylaxe durch geeignetes Funktionstraining, so Protzel. Therapeutisch steht ebenfalls die Bewegungstherapie, beispielsweise Balanceübungen, sensomotorisches und Vibrationstraining sowie Training der Koordination und Feinmotorik, im Vordergrund. Für die Behandlung neuropathischer Schmerzen kann das Antidepressivum Duloxetin, ein SSNRI (selektiver Serotonin-Noradrenalin-Reuptake-Inhibitor), im «off-label use» erwogen werden. Ebenfalls eine Kannempfehlung erhielt der topische Einsatz von 1 % igem Menthol zum Einreiben der schmerzenden Areale. Protzel ging auch kurz auf die Prophylaxe und Therapie der Mukositis ein. Hier werden regelmässige Mundspülungen mit Wasser oder 0,9 % iger NaCl-Lösung sowie das Kühlen durch Lutschen von Eiswürfeln (vor allem bei Chemotherapie mit 5-Fluorouracil) empfohlen. Ein grosses Thema sind die Prophylaxe und Therapie von ossären Komplikationen. Zur Prävention sollte eine osteoprotektive Therapie mit Bisphosphonaten bzw. Denosumab unter Berücksichtigung der unterschiedlichen Daten für die verschiedenen Entitäten erfolgen. Therapieoptionen sind die medikamentöse Schmerztherapie, die lokale Bestrahlung, operative Interventionen und die systemische Tumortherapie – wobei unter anderem Radionuklide und Bisphosphonate oder Denosumab genannt werden. Aufgrund der Entwicklung neuer Medikamente, die mit zum Teil bisher nicht üblichen Nebenwirkungen einhergehen, ist «nach der Leitlinie vor der Leitlinie», betonte Protzel. Trotz aller zielgerichteten Therapien sollte man die supportive Therapie nicht aus den Augen verlieren, schloss er. Quelle: 69. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Urologie, Akademie-Forum Onkologie «Praxisrelevantes und Neues aus den Leitlinien zur Onkologie», 20.–23. September 2017, Dresden <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Nierenzellkarzinoms, Langversion 1.2, 2017, AWMF-Registernummer: 043/017OL, <a href="http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html">http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Nierenzellkarzinom.85.0.html</a> (Zugriff am 24. 10. 2017) 2 Motzer RJ et al.: Tivozanib versus sorafenib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma: results from a phase III trial. J Clin Oncol 2013; 31: 3791-9 3 Choueiri TK et al.: Cabozantinib versus sunitinib as initial targeted therapy for patients with metastatic renal cell carcinoma of poor or intermediate risk: the Alliance A031203 CABOSUN trial. J Clin Oncol 2017; 35: 591-7 4 Escudier B et al.: CheckMate 214: efficacy and safety of nivolumab + ipilimumab (N+I) v sunitinib (S) for treatment-naïve advanced or metastatic renal cell carcinoma (mRCC), including IMDC risk and PD-L1 expression subgroups. ESMO 2017, LBA5 5 Nangia AK et al.: Clinical guidelines for sperm cryopreservation in cancer patients. Fertil Steril 2013; 100: 1203-9 6 Armuand G et al.: Reproductive patterns among childhood and adolescent cancer survivors in Sweden: a population-based matched-cohort study. J Clin Oncol 2017; 35: 1577-83 7 Leitlinienprogramm Onkologie (Deutsche Krebsgesellschaft, Deutsche Krebshilfe, AWMF): Supportive Therapie bei onkologischen PatientInnen – Langversion 1.1, 2017, AWMF-Registernummer: 032/054OL, <a href="http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html">http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Supportive-Therapie.95.0.html</a> (Zugriff am 24. 10. 2017) </div>

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