Gendervarianz – Nachbetreuung von Transpersonen nach genitaler Angleichung

Infolge der Zunahme der Zahl genitaler Angleichungen in der Schweiz in den letzten Jahren werden vermehrt Patient*innen mit Genderdysphorie für eine heimatnahe Nachbetreuung die hausärztliche Praxis aufsuchen. Genitale Angleichungen sind hochspezialisierte Eingriffe, welche eine intensive Nachsorge in den ersten Wochen notwendig machen. Komplikationen können die Behandlung verlängern und Revisionseingriffe erforderlich machen. Auch für die langfristige Betreuung dieser Patientengruppe ist Basiswissen über die Eingriffe und mögliche Probleme im Verlauf essenziell.

Magnus Hirschfeld konstatierte, «dass alle Frauen und Männer einzigartige Mischungen männlicher und weiblicher Eigenschaften sind», und gilt hiermit als Pionier auf dem Gebiet der Gendervarianz.¹ Aufgrund der Enttabuisierung und der zunehmenden gesellschaftlichen Akzeptanz in den letzten Jahren haben heute Patient*innen mit Genderdysphorie immer häufiger den Mut zum Coming-out in Bezug auf ihre Transidentität. Dies zeigt sich auch in einer deutlichen Zunahme der Zahl operativer genitaler Angleichungen. Wie auch in anderen Ländern² haben sich die Zahlen in der Schweiz in den letzten fünf Jahren nahezu verdreifacht. Transidente Menschen fühlen sich ihrem biologischen Geschlecht nicht zugehörig. Führt die Transidentität zu einem hohen Leidensdruck, spricht man von Genderdysphorie. In diesem Zustand wird eine körperliche Transition (Feminisierung oder Maskulinisierung) angestrebt. Es gibt hierzulande verschiedene Anlaufstellen, wo sich Betroffene melden und einen Erstkontakt zu Fachpersonen herstellen können. In der Regel folgt eine psychologische Betreuung mit psychiatrischer Begutachtung zur Diagnosesicherung bzw. zum Ausschluss allfälliger Differenzialdiagnosen. Anschliessend werden die Patient*innen zur Besprechung und Einleitung der gegengeschlechtlichen Hormontherapie zu einem Endokrinologen/einer Endokrinologin überwiesen. Die chirurgische Therapie ist der letzte Schritt in der Behandlungskette. Eine Übersicht über mögliche operative Massnahmen zur Angleichung gibt Tabelle 1. In diesem Artikel werden wir spezifisch auf die genitalen Operationen und deren Nachbetreuung eingehen. Genitale Angleichungen sind sehr komplexe Eingriffe, die von erfahrenen Spezialist*innen durchgeführt werden sollten. In den letzten Jahren konnten viele Studien den Nutzen und die Sinnhaftigkeit chirurgischer Massnahmen zur genitalen Angleichung, die Zufriedenheit mit dem Operationsergebnis und die verbesserte Lebensqualität der Betroffenen belegen.^3–7

Techniken zur genitalen Angleichung Mann zu Frau

Nach der Erstbeschreibung einer Vulvovaginoplastik mit peniler Inversionstechnik (PI) 1956 von George Burou⁸ haben sich aus der klassischen PI viele Modifikationen entwickelt. Bei dieser feminisierenden genitalen Angleichung wird eine beidseitige Orchiektomie mit vollständiger Entfernung der Corpora cavernosa durchgeführt. Es erfolgen die Bildung einer sensiblen Klitoris aus dem neurovaskulären Bündel und Anteilen der Glans, die Bildung der neuen Urethramündung (Neomeatus) sowie der Labia minora et majora und einer Vagina. Am Universitätsspital Basel führen wir eine modifizierte Technik der PI durch, wobei von der überschüssigen Urethra im Sinne eines Urethraflaps die Vagina teilweise mit Urethraschleimhaut ausgekleidet wird (Abb. 1). Diese Technik ist auch bekannt als die kombinierte Methode.⁹ Es kann auch lediglich eine Vulvaplastik ohne Vagina oder als Minimalvariante eine isolierte Orchiektomie erfolgen, falls sich die Patient*in nicht einer kompletten Genitalangleichung unterziehen möchte.

Vaginoplastik mit Darmsegment: Für die Vaginoplastik kann alternativ auch ein Darmsegment verwendet werden.^10,11 Hierbei wird meist Sigma oder alternativ Ileum verwendet. Vorteile sind eine komplette Auskleidung der Neovagina mit Schleimhaut und damit eine natürliche Lubrifikation. Diese stellt aber gleichzeitig auch einen Nachteil dar durch eine potenzielle Geruchsbildung und vermehrte Sekretion. Zudem ist der Eingriff mit einer erhöhten Invasivität verbunden. Die Darmscheide kommt vor allem bei sekundären Neuaufbauten der Neovagina zur Anwendung.

Nachbetreuung nach genitaler Angleichung Mann zu Frau

Die Patient*innen bleiben nach der Vulvovaginoplastik 8 bis 10 Tage hospitalisiert. Nach der Operation können in den ersten Tagen gelegentlich Nachblutungen auftreten, welche selten Bluttransfusionen oder Revisionen notwendig machen. Die Wunden heilen innerhalb weniger Wochen ab. Gelegentlich kann es insbesondere am Introitus vaginae zu einer verzögerten Wundheilung kommen. Schwere Komplikationen wie Verletzung von Blase, Harnröhre oder Enddarm sind extrem selten, ebenso die Ausbildung von urethrovaginalen oder enterovaginalen Fisteln oder eines Vaginalprolapses. Die Rekonvaleszenzzeit beträgt ungefähr zwei Monate. In dieser Zeit benötigen die Patient*innen körperliche Schonung und eine adäquate Analgesie. Die Patient*innen müssen lebenslang feminisierende Hormone substituieren.

Nach der Vaginoplastik ist eine tägliche Vaginaldilatation nötig, bis sich die Neovagina stabilisiert hat. Dieser Prozess dauert circa ein Jahr. Wird das Bougieren nicht konsequent durchgeführt, kann dies mittel- und langfristig zu Stenosen der Neovagina führen. Auch postoperative Infekte und Nekrosen der auskleidenden Haut können kurzfristig Stenosen verursachen. Zur Dehnung der Neovagina werden spezielle Bougiersets verwendet. Liegt eine zirkuläre Einengung der Neovagina vor, sollten zunächst konservative Massnahmen Anwendung finden: regelmässiges Dehnen, topisches Hydrocortison oder Östrogensalbe. Wenn konservative Massnahmen erfolglos bleiben, ist eine Erweiterungsplastik nötig. Auch Darmscheiden müssen bougiert werden, zum Offenhalten des Anastomosenbereichs und des Durchtritts durch den Beckenboden und um den Abfluss des Sekrets zu ermöglichen.

Bakterielle oder mykotische Infektionen der Neovagina können genauso wie bei Cis-Frauen auftreten und werden identisch behandelt. Prophylaktisch kann eine Vaginaldusche Anwendung finden. Bei Entzündungen der Darmscheide besteht die Therapie analog zu Enteritiden in der topischen Anwendung von Mesalazin-haltigen Präparaten.

Meatusstenosen durch Narbenbildung am Neomeatus können im langfristigen Verlauf auftreten und sich durch progrediente Harnstrahlabschwächung, rezidivierende Harnwegsinfekte, Pressmiktion, Restharnbildung, Inkontinenz durch Überlaufphänomen oder Harnverhalt bemerkbar machen. Hier ist in der Regel eine operative Sanierung mittels Meatusplastik erforderlich.

Zystitiden treten bei Trans-Frauen nicht häufiger auf als bei Cis-Frauen. Eine symptomatische Zystitis sollte entsprechend antibiotisch behandelt werden. Da bei dieser Operation die Prostata nicht entfernt wird, sollte eine mehrtägige antibiotische Therapie erfolgen.

Hauterkrankungen, die mit sexuell übertragbaren Erkrankungen assoziiert sind, können auch in der Neovagina auftreten und müssen entsprechend konservativ medikamentös oder chirurgisch behandelt werden. Karzinome der Neovagina (Plattenepithelkarzinom bei PI, Adenokarzinom bei Darmscheide) oder Vulva sind selten und dann oft HPV-assoziiert.^12,13 Zur Häufigkeit einer vaginalen Kontrolluntersuchung gibt es keine klaren Guidelines. Nebst einer Vorstellung bei Veränderungen wie Blutungen, Wunden, Schmerzen oder vermehrtem Ausfluss empfiehlt sich eine vaginale Einstellung im Abstand von 3 bis 5 Jahren.

Techniken zur genitalen Angleichung Frau zu Mann

Phalloplastik: Weltweit werden zur Penoidbildung verschiedene Techniken angeboten. Das Ziel ist es, einen ästhetisch möglichst ansprechenden Phallus zu bilden, der funktionell einem biologischen Penis nahekommt, mit der Fähigkeit zum Geschlechtsverkehr und zur Miktion im Stehen. Diese Eingriffe sind komplex, da sie u.a. eines Gewebetransfers mit mikrochirurgischer Gefässanastomosierung bedürfen und in mehreren Schritten durchgeführt werden. Am häufigsten wird eine Phalloplastik mit Gewebe vom Unterarm (Abb. 2) durchgeführt, die sogenannte «Tube-in-tube»-Radialis-Phalloplastik.¹⁴ Dabei werden Haut und Subkutangewebe vom Unterarm mit Nerven und Gefässen entnommen. Ein Teil wird mit der Haut nach innen tubularisiert für die Urethra, das restliche Gewebe wird mit der Haut nach aussen zur Bildung des Peniskörpers verwendet. Gleichzeitig erfolgen die Entfernung der Vagina (Kolpektomie) und die Verlängerung der ursprünglichen Urethra mit den kleinen Schamlippen. Auf diese Verlängerung wird der Neophallus frei transferiert und anastomosiert. Die Gefässe und Nerven werden in der Leiste mikrochirurgisch angeschlossen. Bei einer alternativen Methode (der sog. ALT-Phalloplastik [anterolateral tigh]) wird das Gewebe für den Phallus vom Oberschenkel entnommen.¹⁵ Die Urethra wird dann sekundär aus Gewebe vom Unterarm gebildet, ebenfalls wieder frei transferiert und in der Leiste an die Gefässe anastomosiert. Die Verlängerung der ehemals femininen Urethra erfolgt analog dem Vorgehen beim Radialispenoid.

Metadoioplastik: Die Metadoioplastik (auch «Klitpen» oder «Minipenis») bietet eine Alternative zur Phalloplastik. Dabei wird eine limitierte Verlängerung von lokalem Gewebe im Genitalbereich durchgeführt, sodass die durch den Testosteroneinsatz vergrösserte Klitoris besser zur Gel-tung kommt. Zudem wird aus den Labia minora eine Urethra an der Unterfläche der Klitoris bis in die Klitorisspitze gebildet. Dieser Eingriff ermöglicht das Urinieren im Stehen. Eine Penetration während des Geschlechtsverkehrs ist meist nicht möglich.

Glansplastik/Prothetik: Zuletzt sind eine Glansplastik und die Implantation einer Penisprothese und von Hodenimplantaten möglich. Hierfür sollte der Neophallus vollständig abgeheilt, die Neourethra voll funktionstüchtig sein und das Penoid eine Schutzsensibilität bis in die Spitze aufweisen. Diese besteht frühestens sechs Monate nach der Phalloplastik.¹⁶ Grundsätzlich stehen semirigide und hydraulische Penisprothesen zur Verfügung. Dem Patientenwunsch folgend werden meist hydraulische Systeme bevorzugt: 2-Komponenten-Systeme (2 Zylinder plus Pumpe; AMS Ambicor), 3-Komponenten-Systeme (2 Zylinder, 1 Reservoir plus Pumpe, AMS oder Coloplast), einzylindrige Penisprothese (Zephyr). Um Dislokationen zu vermeiden, wird eine proximale Fixation der Prothesenzylinder empfohlen.

Nachbetreuung nach genitaler Angleichung Frau zu Mann

Die Hospitalisationsdauer nach Phalloplastik beträgt 8 bis 12 Tage. Mit einer Wiederaufnahme der Arbeit kann je nach Verlauf und Belastung nach 4 bis 12 Wochen gerechnet werden. Der transurethrale Katheter verbleibt ca. 10 bis 14 Tage, mit anschliessender Miktionskontrolle. Als häufigste Frühkomplikation können sich urethrokutane Fisteln manifestieren, sodass der transurethrale Katheter etwas länger verbleibt. Gelegentlich verschliessen sich die Fisteln von alleine, häufig sind jedoch Korrekturoperationen nötig. Harnröhrenverengungen (Stenosen) treten meist mittel- bis langfristig auf, wobei die Patienten einen zunehmend schwächeren Harnstrahl und im Extremfall einen Harnverhalt erfahren. Rezidivierende Harnwegsinfekte und Restharnbildung können ebenfalls Folge einer Striktur sein. Die Inzidenz von Fisteln und Stenosen wird in der Literatur weltweit mit 48% angegeben.¹⁷ Funktionell relevante Strikturen erfordern eine chirurgische Sanierung. Neben Problemen an Penoid und Urethra können bei komplexen Lappeneingriffen auch Komplikationen oder postoperative Einschränkungen am Entnahmeort auftreten. Eine frühzeitige Ergotherapie zur Handmobilisation und Narbenbehandlung ist empfehlenswert. Die Hospitalisationsdauer beträgt bei der alleinigen Metadoioplastik circa 3 bis 5 Tage, die Arbeitsunfähigkeit 2 bis 4 Wochen. Auch hier sind Fisteln und Stenosen mögliche Komplikationen.⁷ Bei der Penisprothesenimplantation können Komplikationen wie Infekte, Protrusionen, Dislokationen, Schmerzen oder Implantatdefekte auftreten, was zu Explantationen und Reimplantationen führen kann. Bedingt durch das Fehlen der Corpora cavernosa treten Komplikationen häufiger als bei Cis-Männern auf.¹⁸ Eine systematische Literatursuche von 2019 ergab eine mittlere Komplikationsrate von circa 36%. 60% der Patienten hatten am Ende des Follow-ups eine funktionierende Prothese.¹⁹

Literatur: