Aquablation – Newcomer mit Potenzial

Die Aquablation weist als Innovation im Bereich der Therapie des benignen Prostatasyndroms nachhaltig gute funktionelle Ergebnisse sowohl bei moderaten als auch großen Drüsengrößen auf. Hohe Trans-fusionsraten sind jedoch weiterhin bedenklich. Weitere Langzeitdaten – vor allem bezüglich größerer Drüsen – werden benötigt, um eine fundierte Empfehlung für die Aquablation aussprechen zu können.

Das benigne Prostatasyndrom (BPS) betrifft im Schnitt 50% der über 60-jährigen Männer.¹ Dabei führt eine histologische Größenzunahme der Prostata (benigne Prostatahyperplasie, BPH) über eine urodynamisch wirksame Blasenauslasserhöhung (benigne Prostataobstruktion, BPO) zu verschiedenartigen Symptomen des unteren Harntraktes („lower urinary tract symptoms“, LUTS), die einen erheblichen Einfluss auf die Lebensqualität der Patienten haben.²

Während initial und bei geringem Beschwerdegrad häufig das Watchful Waiting oder eine medikamentöse Therapie angewandt werden, ist bei circa 25% der Patienten im Verlauf eine operative Therapie vonnöten.³ Über die letzten Jahrzehnte haben sich die offene einfache Prostatektomie („simple prostatectomy“, SP) und die transurethrale Resektion der Prostata (TURP) als operativer Goldstandard etabliert, jedoch belegt die evidenzbasierte Medizin für diese Verfahren unter anderem hohe Transfusions- (SP: 7,5%; TURP: 9,5%) und Revisionsraten (TURP: 9,8%),sowie eine verlängerte Hospitalisation (SP: 11,9 Tage).^{4, 5}

Mit dem Ziel, BPS-Patienten eine effektive (möglichst vollnarkosefreie) ambulanteTherapie mit kurzen Erholungszeiten, minimalen Morbiditätsraten, Sexualfunktionserhalt und hohem Sicherheitsprofil zu ermöglichen, wurde innerhalb der letzten Jahre eine Vielzahl neuer Techniken entwickelt. Diese haben bisher jedoch keinen flächendeckenden Eingang in den klinischen Alltag gefunden – Gründe hierfür sind unter anderem funktionelle Unterlegenheit gegenüber den etablierten Verfahren, das Fehlen von Langzeitergebnissen oder unzureichende Sicherheitsprofile.

Technik der Aquablation

Eine dieser innovativen Techniken ist die sogenannte Aquablation (Aquabeam®, Procept BioRobotics, Redwood Shores, CA, USA), die auf der Hydrodissektion des prostatischen Drüsengewebes basiert. Das System besteht dabei aus einer Konsole, einer transrektalen Ultraschallsonde und einem robotergestützten Handteil. Letzteres wird in die Urethra eingeführt und mittels Haltearm fixiert. Unter transrektaler Ultraschallkontrolle werden zunächst die Resektionsgrenzen durch den Operateur individuell festgelegt und daraufhin wird das prostatische Gewebe entlang dieser Grenzen durch einen robotergesteuerten Hochgeschwindigkeits-Wasserstrahl aus Kochsalzlösung gezielt entfernt. Der Hochdruckstrahl trifft dabei orthogonal auf das zu entfernende Gewebe (Abb. 1).

Die Resektion wird ohne Entwicklung thermischer Energie durchgeführt, sodass kollagene Strukturen, wie beispielsweise Blutgefäße oder die Prostatakapsel, geschont werden.

Ein weiterer großer Vorteil der Aquablation ist die Verfahrensdauer: Im Vergleich zu anderen neuartigen Techniken, wie zum Beispiel HoLEP, ThuLEP, PVP- und GreenLEP, überzeugt sie über alle Prostatavolumina hinweg mit der kürzesten Operationszeit. Diese Tatsache kann unter anderem durch die robotische Ausführung der Resektion erklärt werden, da bei dieser Technik nur die Länge, nicht jedoch die Tiefe der Drüse die Verfahrensdauer beeinflusst.⁶

Resultate und Vergleich mit TURP

Die Aquablation wurde bereits über einen Zeitraum von mehreren Jahren hinsichtlich postoperativer Ergebnisse und perioperativer Komplikationen evaluiert. Ein systematischer Review belegt signifikante Verbesserungen des IPSS, IPSS-QoL, Q_max und des Restharnvolumens in Einzelarmstudien mit einem Follow-up von drei bis zwölf Monaten.⁷

Die randomisierte, kontrollierte WATER-I-Studie untersuchte das Verfahren der Aquablation gegenüber dem Goldstandard TURP bei Drüsengrößen von 30 bis 80 ml. Hierbei ergaben sich nach drei Jahren Follow-up gleichwertige funktionelle Ergebnisse hinsichtlich IPSS-Reduktion, Q_max-Verbesserung und PSA-Reduktion. Bezüglich perioperativer Komplikationen zeigten sich jedoch bei beiden Verfahren hohe Blutungsraten. Während die Reinterventionsrate nach Aquablation höher ausfiel, wies die TURP höhere Raten an ejakulativer Dysfunktion auf (Tab. 1).⁸

Auch für größere Drüsen von 80 bis 150ml liegen Zweijahresdaten aus der WATER-II-Studie – einer Einzelarmstudie – vor, die gute und stabile funktionelle Ergebnisse nach Aquablation belegen: Während die Q_max von 8,7 auf 18,2ml/s gesteigert werden konnte, wurden der IPSS-Wert von 23,2 auf 5,8 sowie der PSA-Wert von 7,1 auf 4,9ng/ml reduziert. Zudem waren im Verlauf keine Interventionen aufgrund einer Urethralstriktur, Inkontinenz oder Blasenhalskontraktion notwendig und auch eine ejakulative Dysfunktion war nach 24 Monaten in nur 2% der Fälle aufgetreten. Als besorgniserregend erwiesen sich jedoch eine Transfusionsrate von 5,9% sowie das Auftreten von schwerer wiegenden Komplikationen (Clavien-Grad 4) in 5%.⁹

Die funktionellen Ergebnisse der klinischen Studien konnten auch im kommerziellen Umfeld durch eine prospektive Multicenterstudie mit 12 Monaten Follow-up bestätigt werden: Während IPSS und Q_max verbessert werden konnten, waren die Blutungs- und Transfusionsraten weiter relativ hoch (7,9% Nachblutungsrate, 2,7% Transfusionsrate). Von Bedeutung ist jedoch, dass die antegrade Ejakulation weitestgehend erhalten bleiben konnte.¹⁰

Reduktion von Komplikationen

Um das Risiko für die Notwendigkeit einer blutungsbedingten Transfusion – die Hauptkomplikation der Aquablation – zu reduzieren, werden nach der Hydrodissektion verschiedene Hämostasetechniken angewandt. Dabei werden beispielsweise ein Koagulationslaser, die Elektrokauterisation oder athermische Zugkraft (Standard- vs. robuste Zugkraft) eingesetzt. Eine Analyse dieser verschiedenen Methoden ergab, dass zum einen die Standardzugkraft und zum anderen eine selektive fokale Blasenhalskauterisation von Blutungen, die nach Aquablation auftreten, über alle Prostatadrüsen hinweg die beste Hämostase erzielten. Dabei erwiesen sich die Prostatagröße und die Resektionszeit als Haupteinflussfaktoren für das Transfusionsrisiko.¹¹

Basierend auf der aktuellen Datenlage besteht seitens der European Association of Urology (EAU) bisher nur eine schwache Empfehlung für die Aquablation als Alternative zur TURP bei Patienten mit moderaten bis schweren LUTS und Prostatagrößen von 30 bis 80ml. Profitieren können vor allem Männer, die an einem Erhalt der Sexualfunktion interessiert sind. Essenziell ist, die Patienten über das Blutungsrisiko und das Fehlen von Langzeitdaten aufzuklären.¹²

Mit Blick auf die Zukunft werden weitere Langzeitdaten nötig sein, die die Aquablation vor allem bei größeren Drüsenvolumina mit weiteren Referenzverfahren, wie beispielsweise der endoskopischen Enukleation der Prostata (EEP), vergleichen.

Autoren:
Julia Franz
Prof. Dr. Dr. Arkadiusz Miernik, FEBU, MHBA
Klinik für Urologie
Medizinische Fakultät
Universitätsklinikum Freiburg
E-Mail: arkadiusz.miernik@uniklinik-freiburg.de

Literatur: