Orthese ist nicht gleich Orthese

Sprunggelenksorthesen können die mechanische Stabilität verbessern und das Risiko erneuter Distorsionen senken. Doch welche Modelle sind am effektivsten? PD Dr. med. Jochen Paul, Muttenz, und Jan Stutz, PhD, Muttenz, ordnen die aktuelle Evidenz ein.

Das Sprunggelenk ist nach dem Kniegelenk die am zweithäufigsten betroffene Körperregion bei Sportverletzungen, wobei Distorsionen des oberen Sprunggelenks (OSG) den Grossteil dieser Verletzungen ausmachen.¹ Wiederkehrende Distorsionen nach der Erstverletzung sind häufig und treten etwa bei 60% der Fussball- und Basketballspieler:innen auf.² Zusammen mit anhaltenden Symptomen wie Schmerzen, eingeschränkter Beweglichkeit oder Muskelschwäche und einem subjektiven Gefühl des Wegknickens des Sprunggelenks bilden rezidivierende Distorsionen das klinische Bild der sogenannten «chronic ankle instability» (CAI).³

Die Prävalenz einer CAI liegt bei Sportler:innen mit einer vorausgegangenen OSG-Distorsion bei 46%, wobei die berichteten Werte je nach Studie zwischen 9 und 76% liegen.⁴ Eine CAI wiederum erhöht das Risiko für wiederkehrende OSG-Distorsionen und eine frühzeitige Sprunggelenksarthrose,⁵ was die klinische Bedeutung effektiver Therapie- und Präventionsmassnahmen unterstreicht.

Orthesen als mechanische Stabilisierung

Die häufigste Ursache für eine OSG-Distorsion ist eine Inversion des Fusses in Plantarflexion.⁶ Dadurch ist vorwiegend das Lig. talofibulare anterius (LFTA) betroffen. Bei Dorsalflexion treten hingegen vermehrt Verletzungen des Lig. calcaneofibulare (LFC) auf.⁷ Das LFTA stellt das biomechanisch schwächste Band des lateralen Bandapparates dar und weist im Vergleich zum Lig. talofibulare posterius und zum LFC eine deutlich geringere maximale Belastbarkeit auf.⁸ Nach einer OSG-Distorsion kann die passive Stabilität des Bandapparates vermindert sein, wie Messungen der Bandlaxität in einer Kadaverstudie zeigen.⁹ Sprunggelenksorthesen können als mechanischer Support fungieren und die Stabilität des Sprunggelenks verbessern, was theoretisch die Therapie beschleunigen und dem Wiederauftreten von OSG-Distorsionen vorbeugen könnte. Entsprechend empfehlen aktuelle Leitlinien die Benutzung von Orthesen, sowohl begleitend zu physiotherapeutischen Übungen als auch zur Sekundärprävention.¹⁰

Keine eindeutige Orthesenempfehlung

Es gibt derzeit keine eindeutigen Empfehlungen, welches Modell bei welcher Sportart am effektivsten ist. Orthesen gibt es in verschiedenen Härtegraden und Formen, beispielsweise weiche, halbstarre oder starre Modelle sowie U- oder L-förmige Konstruktionen. Zudem sollen sie verschiedene Anforderungen erfüllen, unter anderem eine ausreichende Stabilisierung gegen Inversion gewährleisten, jedoch ohne übertriebene Beeinträchtigung der Beweglichkeit in anderen Ebenen.

Die Autoren empfehlen die Verwendung von Orthesen, welche auch die Translation des Talus nach vorne beschränken und im Alltag gut im Sportschuh getragen werden können. Bspw. das Modell VACO®talus (OPED) (Abb. 1 und Abb. 2). Die Wahl des Modells kann auch vom Schweregrad der Distorsion abhängen (Tab. 1). Bei einer Bandruptur geht ein wesentlicher Teil der passiven Stabilität verloren. Aus biomechanischer Sicht wäre daher zu erwarten, dass Orthesen mit stärkerer Inversionskontrolle das Sprunggelenk effektiver stabilisieren. Doch wird diese Annahme durch Daten tatsächlich gestützt?

© J. Paul

Abb. 1: Beispiel einer Orthese welche die Translation des Talus nach vorne beschränkt und im Alltag gut im Sportschuh getragen werden kann (VACO®talus-Orthese).

Abb. 2: Schnell induzierte Sprunggelenksinversion mit Orthesen, relativ zur Bedingung ohne Orthese (modifiziert nach Eils E et al.)¹²

Tab. 1: Basler OSG-Distorsions-Graduierung¹¹

Weniger Inversion mit (halb)starren Orthesen

In einer Studie mit Patient:innen mit CAI wurde die stabilisierende Wirkung von zehn verschiedenen Sprunggelenksorthesen unter passiven Bedingungen sowie während einer rasch induzierten Inversionsbewegung im Stehen untersucht.¹² Die passive Range of Motion (RoM) wurde mithilfe einer speziell konstruierten Halterung in verschiedenen Ebenen gemessen. Die schnell induzierte Inversion wurde mithilfe einer speziell konstruierten Fallklappe (30° Kippwinkel in der Frontalebene) simuliert. Dieses Versuchsmodell sollte reale Inversionsbelastungen möglichst praxisnah nachbilden. Die Orthesen wurden dabei in drei Kategorien unterteilt: starr, halbstarr und weich. Die Ergebnisse für die schnell induzierte Inversion sind in Abbildung 2 dargestellt.

Im Vergleich zur Bedingung ohne Orthese begrenzten halbstarre Modelle die schnell induzierte Inversion deutlich stärker als weiche Orthesen, was für eine höhere mechanische Stabilisierung spricht. Die starre Orthese war überraschenderweise weniger effektiv als die halbstarren, was die Autor:innen mit einer unterschiedlichen Konstruktion dieser Orthese erklären (Klettgurtbefestigung am Unterschenkel, die zu viel Spielraum zwischen Orthese und Bein aufwies).

Ein ähnliches Bild zeigte sich unter der passiven Bedingung: Alle Orthesen reduzierten die ROM in der Frontalebene (In- und Eversion), der Sagittalebene (Plantar- und Dorsiflexion) und der internen sowie externen Rotation. Die Begrenzung der Inversion unter passiven Bedingungen war für alle Modelle grösser als die unter schnell induzierter Inversion. Dieser Unterschied sollte bei der Wahl einer geeigneten Orthese berücksichtigt werden.

Biomechanisch betrachtet gibt es somit Unterschiede zwischen (halb)starren und weichen Modellen bei der Inversion unter passiven und simulierten Bedingungen. Haben diese Unterschiede auch Auswirkungen auf klinische Parameter wie Prävention und Therapieerfolg?

Orthesen und Therapieerfolg

Für klinische Endpunkte ist die Evidenz weniger eindeutig. Eine randomisierte Studie mit 193 Patient:innen mit akuter OSG-Distorsion verglich drei funktionelle Behandlungsstrategien: Tape, eine halbstarre Sprunggelenkorthese und eine Schnürorthese. Als Endpunkte dienten unter anderem Schmerzen, der Karlsson-Score und der Foot and Ankle Outcome Score (FAOS).¹³ Nach sechs Monaten zeigten alle drei Gruppen vergleichbare Verbesserungen in den gemessenen Parametern und ähnliche Return-to-Sport-Raten. Ein systematischer Cochrane-Review mit neun Studien kommt ebenfalls zum Schluss, dass eine eindeutige Empfehlung einer optimalen Orthese (Taping vs. elastischen Verband vs. halbstarre Orthese vs. Schnürorthese) aus der momentanen Datenlage nicht möglich ist.¹⁴Womöglich hängt die Wahl von individuellen Faktoren, Zielsetzungen und Präferenzen ab.

Der Cochrane-Review berichtet Hinweise darauf, dass Schnürorthesen die kurzfristige Schwellung stärker reduzieren könnten als andere funktionelle Behandlungsformen. Einzelne Studien weisen darauf hin, dass halbstarre Orthesen effektiver sein können als elastische Verbände, um ein Return to Work oder ein Return to Sport zu beschleunigen oder die gefühlte Stabilität zu verbessern. Taping hingegen kann mit Nebenwirkungen wie Hautirritationen einhergehen.¹⁴

Ein systematischer Review von 18 Studien mit CAI-Patient:innen berichtet hingegen, dass Taping und elastische Verbände besser geeignet sein könnten, die posturale Stabilität zu verbessern.¹⁵ Die Ergebnisse klinischer Studien bleiben damit insgesamt heterogen und zeigen keine eindeutige Überlegenheit eines bestimmten Orthesentyps.

Was empfehlen die Leitlinien?

Eine evidenzbasierte Konsensstellungnahme zu Diagnose, Therapie und Prävention von OSG-Distorsionen kommt zu ähnlichen Schlussfolgerungen.¹⁰ Für die Therapie empfehlen die Autor:innen Orthesen mit nachweisbarer mechanischer Stabilisierung, z.B. halbstarre Orthesen, und raten von Hilfsmitteln mit ungenügendem Support, wie etwa Kompressionsbandagen, ab. Ob starre, halbstarre oder weiche Orthesen grundsätzlich bessere Ergebnisse liefern, bleibt umstritten. Die Autor:innen weisen auf den Cochrane-Review hin mit dem Befund, dass Schnürorthesen und halbstarre Orthesen unter gewissen Umständen zu bevorzugen sind.

Empfohlen wird die Benutzung über 4–6 Wochen. Wenn eine Immobilisation notwendig ist, um etwa die Schwellung und Schmerzen zu reduzieren, sollte die Periode kurz gehalten werden (<10 Tagen).¹⁰ Zur Primär- und Sekundärprävention scheinen hingegen Taping und Orthesen ähnlich wirksam zu sein (relatives Risiko von 0,69 und 0,30).¹⁰ Für präventive Anwendungen kann die Wahl der Orthese daher an individuellen Präferenzen, Tragekomfort und sportartspezifischen Anforderungen orientiert werden.

Fazit für die Praxis

Halbstarre Sprunggelenksorthesen begrenzen die Inversion biomechanisch stärker als weiche Modelle und bieten damit eine gute mechanische Stabilisierung. Eine eindeutige Überlegenheit hinsichtlich Schmerzen, Therapieerfolg, Return to Sport oder Prävention ist klinisch jedoch nicht belegt. Bei akuten OSG-Distorsionen sollten stabilisierende Orthesen ergänzend zur Physiotherapie für etwa sechs Wochen eingesetzt werden; eine vollständige Immobilisation sollte, falls unbedingt erforderlich, auf weniger als zehn Tage begrenzt bleiben. Für die Prävention können Orthesen und Taping ähnlich wirksam sein. Die Auswahl sollte daher individuell nach Verletzungsschwere, Tragekomfort, Hautverträglichkeit und sportartspezifischen Anforderungen erfolgen.