
Aktuelle Ansätze zu Prävention, Früherkennung und Frühintervention
Autor:innen:
Dr. phil. Emanuel Feurer1
Prof. Dr. med. Michael Kaess1,2
PD Dr. phil. Marialuisa Cavelti1
1 Universitätsklinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie und Psychotherapie Bern, Universität Bern
2 Abteilung für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Zentrum für Psychosoziale Medizin, Universitätsklinikum Heidelberg
E-Mail: marialuisa.cavelti@unibe.ch
Vielen Dank für Ihr Interesse!
Einige Inhalte sind aufgrund rechtlicher Bestimmungen nur für registrierte Nutzer bzw. medizinisches Fachpersonal zugänglich.
Sie sind bereits registriert?
Loggen Sie sich mit Ihrem Universimed-Benutzerkonto ein:
Sie sind noch nicht registriert?
Registrieren Sie sich jetzt kostenlos auf universimed.com und erhalten Sie Zugang zu allen Artikeln, bewerten Sie Inhalte und speichern Sie interessante Beiträge in Ihrem persönlichen Bereich
zum späteren Lesen. Ihre Registrierung ist für alle Unversimed-Portale gültig. (inkl. allgemeineplus.at & med-Diplom.at)
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung ist mit erheblichen negativen Auswirkungen auf zahlreiche Lebensbereiche der Betroffenen, ihr soziales Umfeld sowie auf die Gesellschaft insgesamt verbunden. Eine frühzeitige Diagnostik und Intervention können die Prognose und Lebensqualität von Betroffenen günstig beeinflussen und die Belastung der Angehörigen sowie die Kosten für die Gesellschaft verringern.
Keypoints
-
Die BPS ist eine psychische Erkrankung, die typischerweise in der Jugend oder im jungen Erwachsenenalter beginnt und langfristige, schwerwiegende Folgen für Betroffene, deren Familien und die Gesellschaft haben kann.
-
Die BPS kann bereits ab dem Alter von 12 Jahren zuverlässig und valide diagnostiziert werden. Eine frühzeitige Diagnosestellung ist entscheidend, um den Zugang zu evidenzbasierter Behandlung nicht zu verzögern.
-
Eine ambulante psychologische Behandlung gilt als Erstlinientherapie für Jugendliche mit BPS-Symptomen oder einer Erstmanifestation der Erkrankung.
Die Borderline-Persönlichkeitsstörung (BPS) ist durch erhebliche Schwierigkeiten in der Impuls- und Affektregulation sowie deutliche Auffälligkeiten im Selbstbild und in der Gestaltung von interpersonellen Beziehungen charakterisiert.1 Bis zum Ende des letzten Jahrhunderts galt sie als eine unbehandelbare, lebenslange Erkrankung. Viele Betroffene erhielten daher nie oder erst sehr spät eine Behandlung.2 Die BPS-typischen Schwierigkeiten – wie Stimmungsschwankungen, emotionale Krisen, Verlassenheitsängste, Schwierigkeiten in der Wahrnehmung eigener und fremder Emotionen und Bedürfnisse oder impulsives Verhalten – erschweren häufig die soziale Teilhabe und führen zu langfristigen Einschränkungen in sozialen und beruflichen Bereichen.3 Angehörige berichten zudem über hohe emotionale Belastung, die sich in Gefühlen von Frustration, Hilflosigkeit und Erschöpfung äussert. Darüber hinaus verursacht die BPS erhebliche Kosten für die Gesellschaft, wobei die Produktivitätsausfälle die direkten Behandlungskosten oft übersteigen.4,5 Da die BPS typischerweise erstmals im Jugendalter auftritt,6 stellt diese Lebensphase den optimalen Zeitpunkt für die Früherkennung und -behandlung dar, mit dem Ziel, die negativen Langzeitfolgen der Erkrankung zu verhindern.
Tab. 1: Für die Diagnose der BPS im Jugendalter müssen mindestens fünf der Kriterien erfüllt sein und mindestens ein Jahr bestehen (nach American Psychiatric Association 2013)1
Früherkennung
Gemäss Sektion II im DSM-5 wird eine BPS diagnostiziert, wenn eine Person mindestens fünf der neun in Abbildung 1 aufgeführten Kriterien erfüllt.
Obwohl die diagnostischen Kriterien für Erwachsene und Jugendliche identisch sind, gelten unterschiedliche zeitliche Voraussetzungen: Bei Personen unter 18 Jahren müssen die Symptome mindestens ein Jahr, bei Erwachsenen mindestens zwei Jahre bestehen.
Weg vom kategorialen hin zum dimensionalen Ansatz
Mit der Einführung des «alternativen Modells der Persönlichkeitsstörungen» (AMPD) in Sektion III des DSM-5 sowie mit der ICD-11 wurde ein Paradigmenwechsel in der Diagnostik der Persönlichkeitsstörungen eingeleitet: weg von einem kategorialen hin zu einem dimensionalen Ansatz. Hintergrund des Wandels war die mangelnde empirische Evidenz für die Validität und Reliabilität der kategorialen Persönlichkeitsstörungsdiagnosen.
Neu erfolgt die Diagnose einer Persönlichkeitsstörung auf Grundlage anhaltender, situationsübergreifender Abweichungen in Selbstfunktionen (z.B. Identität, Selbststeuerung) und interpersonellen Funktionen (z.B. Empathie, Intimität), die gemäss ihrem Schweregrad eingeteilt werden. Störungen in den Selbst- und interpersonellen Funktionen (Kriterium A) gelten dabei als Kern aller Persönlichkeitsstörungen. Gemäss dem DSM-5-AMPD wird der Stil der Persönlichkeitsstörung zusätzlich durch problematische Persönlichkeitsmerkmale genauer beschrieben (Kriterium B).Im Gegensatz dazu ist eine solche Differenzierung für die Diagnosestellung nach ICD-11 nicht erforderlich. Letztere hat die zehn spezifischen Persönlichkeitsstörungskategorien vollständig aufgegeben,7 mit einer Ausnahme: Die BPS kann weiterhin durch den Zusatz «Borderline-Muster» diagnostiziert werden. Dieses Muster weist eine weitgehende inhaltliche Übereinstimmung mit den BPS-Kriterien in Sektion II des DSM-5 auf. Der Erhalt des «Borderline-Musters» in der ICD-11 dürfte vor allem auf die relativ gute empirische Fundierung dieses Störungsbildes und das Vorhandensein evidenzbasierter Therapieansätze zurückzuführen sein.8 Weiterhin ist anzumerken, dass mit der Einführung des DSM-5-AMPD und der ICD-11 die altersbasierten Einschränkungen für die Diagnosestellung einer Persönlichkeitsstörung vollständig aufgehoben wurden. Diese Entwicklung sowie der dimensionale Diagnoseansatz erleichtern die Früherkennung der BPS im Jugendalter.
Die Diagnosestellung einer BPS im Jugendalter ist inzwischen Teil nationaler Behandlungsleitlinien. Die S3-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Psychiatrie und Psychotherapie, Psychosomatik und Nervenheilkunde (DGPPN) empfiehlt eine fachgerechte Diagnostik mittels strukturierter klinischer Interviews ab dem 12. Lebensjahr beim Vorliegen von wiederholtem suizidalem oder selbstschädigendem Verhalten, erheblicher emotionaler Instabilität, mehreren psychischen Störungen, unzureichendem Therapieansprechen oder stark beeinträchtigtem psychosozialem Funktionsniveau.9
Frühintervention
Psychotherapie gilt als Erstlinientherapie in der Frühbehandlung von Jugendlichen mit BPS-Symptomatik.10 Aktuelle Forschungsergebnisse zeigen, dass störungsspezifische Psychotherapie bei Jugendlichen, wie die dialektisch-behaviorale Therapie für Adoleszente (DBT-A) oder die mentalisierungsbasierte Therapie für Adoleszente (MBT-A)10–12, zu deutlichen Verbesserungen der BPS-Symptomatik sowie sekundärer Outcomes wie Selbstverletzung führen kann.13–17 Metaanalytische Evidenz weist jedoch darauf hin, dass die Therapieeffekte meist nur kurzfristig anhalten. Es konnten bisher keine signifikanten Verbesserungen der alltäglichen Funktionsfähigkeit nachgewiesen werden. Zudem erschwert die methodische Heterogenität der bisherigen Studien eine klare Evidenzlage, sodass qualitativ hochwertige, randomisiert-kontrollierte Studien (RCTs) mit grösseren Stichproben erforderlich sind.10,11 Die meisten Erkenntnisse zur Frühintervention bei BPS stammen aus spezialisierten Ambulanzen wie beispielsweise der HYPE Clinic in Melbourne (Australien),18 den AtR!Sk-Kliniken in Bern (Schweiz) und Heidelberg (Deutschland)19 sowie den Viersprong-Instituten in verschiedenen Städten in den Niederlanden. Diese Kliniken bieten neben der störungsspezifischen Psychotherapie einen niederschwelligen Zugang, umfassende Diagnostik und psychiatrische Betreuung (z.B. Pharmakotherapie, Management akuter suizidaler Krisen) für Personen mit mindestens drei BPS-Kriterien.20
Worauf es bei der Frühbehandlung ankommt
Aktuelle Studienergebnisse21 deuten darauf hin, dass eine effektive Frühbehandlung der BPS nicht von der Verfügbarkeit spezialisierter Psychotherapie abhängt. Vielmehr sind eine nicht stigmatisierende, nicht schädigende Versorgungskultur sowie ein jugendgerechtes, psychiatrisches Fallmanagement erforderlich. Vor diesem Hintergrund betonen immer mehr Expert:innen die Bedeutung der Entwicklung und Verbreitung gemeinsamer grundlegender Qualitätsstandards für die psychiatrische Grundversorgung von Jugendlichen mit BPS-Symptomen, um den Zugang zu wirksamer Frühintervention zu verbessern.22 Eine strukturierte psychiatrisch-psychotherapeutische Grundversorgung, die einige wenige Hauptprinzipien der BPS-Behandlung berücksichtigt, könnte eine vielversprechende Alternative zu oftmals langwierigen Psychotherapien darstellen, die kostspieliges Training und umfassende personelle Ressourcen erfordern.23 Eine weitere Möglichkeit, der steigenden Nachfrage nach professioneller Behandlung gerecht zu werden, sind gestufte Behandlungskonzepte. Sie beginnen mit einer Kurzzeitintervention und bieten bei unzureichendem Behandlungserfolg eine intensivere Folgetherapie an.17
Behandlung ambulant, stationär oder intermediär?
Stationäre Behandlungen, insbesondere unfreiwillige, sind bei Jugendlichen mit BPS aufgrund von impulsivem Hochrisikoverhalten sowie chronischem selbstschädigendem oder suizidalem Verhalten sehr häufig. Expert:innen warnen jedoch, dass stationäre Behandlungen Risiken wie eine Verschärfung der Symptome und eine langfristige Abhängigkeit vom Gesundheitssystem bergen können.24 RCTs, die die Wirksamkeit stationärer im Vergleich zur ambulanten Therapie untersuchen, fehlen bislang. In einer aktuellen Studie erzielten jedoch Jugendliche, die nur ambulant behandelt wurden, über einen Zeitraum von zwei Jahren bessere psychosoziale Ergebnisse als diejenigen, die sowohl stationär als auch ambulant behandelt wurden.17 Eine Alternative zur stationären Behandlung könnte die stationsäquivalente Behandlung zu Hause darstellen. Diese hat sich in der kinder- und jugendpsychiatrischen Allgemeinversorgung als ebenso wirksam erwiesen wie die stationäre Behandlung. Allerdings fehlen Studien mit Jugendlichen mit BPS-Symptomatik.25
Zunehmende Aufmerksamkeit erhalten intermediäre Behandlungssettings. Erste Auswertungen zeigten vielversprechende Symptomreduktionen durch teilstationäre Behandlungen bei Jugendlichen mit BPS.26 Allerdings fehlen bislang RCTs bei Jugendlichen mit BPS-Symptomen, und eine aktuelle Studie bei Erwachsenen konnte keine Überlegenheit tagesklinischer gegenüber spezialisierter ambulanter Behandlung nachweisen.27
Begrenzte Evidenz für Pharmakotherapie bei BPS
In Hinblick auf die Pharmakotherapie bei Jugendlichen mit BPS-Symptomatik ist festzuhalten, dass die Evidenz für deren Wirksamkeit begrenzt ist. Dennoch zeigen aktuelle Forschungsbefunde, dass Polypharmakotherapie häufig ist. Eine Analyse von drei RCTs in Norwegen, den USA und Spanien zeigte eine stark variierende Verschreibungsrate (12–86%), wobei Antidepressiva und Stimmungsstabilisatoren am häufigsten eingesetzt wurden. Der Medikamenteneinsatz entsprach selten den aktuellen Behandlungsrichtlinien und liess sich auch nicht durch komorbide Diagnosen erklären.28 Eine weitere europäische Studie ergab, dass 76,5% der Jugendlichen mit BPS mit mindestens einem Psychopharmakon behandelt wurden, während nur 47% eine Psychotherapie erhielten.29 Metaanalysen bei Erwachsenen fanden keine Evidenz für die Wirksamkeit psychotroper Medikamente zur Behandlung der Kernsymptomatik der BPS, und RCTs mit Jugendlichen fehlen.30,31 Eine schwedische Studie32 mit Erwachsenen mit BPS deutet darauf hin, dass Medikamente zur Behandlung der Aufmerksamkeitsdefizit-/Hyperaktivitätsstörung (ADHS) mit einer Reduktion des Risikos für psychiatrische Wiederaufnahmen verbunden sein könnten. Angesichts dieser Befundlage empfehlen aktuelle Behandlungsleitlinien, Psychopharmaka bei Jugendlichen mit BPS-Symptomatik, wenn überhaupt, zur Behandlung komorbider Störungen wie Depression oder ADHS einzusetzen.
Prävention
Angesichts der steigenden psychischen Gesundheitsprobleme bei Jugendlichen, des Fachkräftemangels und der wachsenden Gesundheitskosten gewinnt neben der Frühintervention die Prävention psychischer Störungen wie der BPS zunehmend an Bedeutung.33 Ein vielversprechender Ansatz ist die indizierte Prävention, welche sich an hilfesuchende Personen richtet, die bereits erste Symptome zeigen, aber die Diagnosekriterien noch nicht vollständig erfüllen. Das Ziel ist es, die Progression zu einer voll ausgeprägten Störung zu verhindern. Dieser Ansatz bildet die erste Stufe der Frühintervention34 und ist zentral in internationalen Bemühungen zur BPS-Prävention. Er basiert auf der Annahme, dass psychische Störungen, ähnlich wie somatische Erkrankungen, verschiedene Stadien durchlaufen und Interventionen entsprechend angepasst werden sollten.35 Staging-Modelle36 für die BPS empfehlen indizierte Prävention ab drei oder vier BPS-Symptomen («subklinisch» oder «at risk»). Die Evidenzlage zur indizierten Prävention bei der BPS ist überlappend mit jener zur Frühintervention (oben dargestellt), da viele RCTs subklinische Formen der Störung miteinbeziehen.
Ein weiterer Ansatz ist die selektive Prävention, die sich an Personen oder Gruppen richtet, die ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung der BPS aufweisen. Bislang fehlt zwar der Wirksamkeitsnachweis selektiver Präventionsprogramme für die BPS. Es lassen sich jedoch potenzielle Ansatzpunkte identifizieren, wie BPS-Vorläufersymptome in der Kindheit (z.B. schwieriges Temperament oder Regulationsschwierigkeiten des Kindes,37,38 Psychopathologien im Kindesalter (z.B. ADHS, Angststörungen)),39 oder belastende Kindheitserfahrungen wie psychische Erkrankungen der Eltern, Probleme der Eltern-Kind-Beziehung37,40 sowie Kindesmissbrauch und -vernachlässigung.41
Schliesslich umfasst universelle Prävention Massnahmen für die gesamte Bevölkerung – unabhängig vom individuellen Krankheitsrisiko. Beispiele dafür sind öffentliche Kampagnen oder schulische Programme. Für die BPS liegen hierzu bislang keine Daten vor – was angesichts der relativ geringen Prävalenz und der heterotypischen Entwicklungsverläufe nicht überrascht. Dennoch wäre es für weitere Untersuchungen interessant, ob universelle Präventionsmassnahmen, die Risikofaktoren vieler psychischer Krankheiten adressieren oder auf den Aufbau von Resilienz abzielen, auch BPS-Symptome positiv beeinflussen können.
Literatur:
1 American Psychiatric Association. Diagnostic and statistical manual of mental disorders. Vol 5. American psychiatric Association Publishing; 2013 2 Klein P et al.: Structural stigma and its impact on healthcare for borderline personality disorder: a scoping review. Int J Ment Health Syst 2022; 16(1): 48 3 Cavelti M, Kaess M: Früherkennung und -behandlung der Borderline-Persönlichkeitsstörung. Swiss Arch Neurol Psychiatry Psychother 2020; 171(4): 03127, 1-6 4 Van Asselt ADI et al.: The cost of borderline personality disorder: societal cost of illness in BPD-patients. Eur Psychiatry 2007; 22(6): 354-61 5 Soeteman DI et al.: The economic burden of personality disorders in mental health care. J Clin Psychiatry 2008; 69(2): 259-65 6 Newton-Howes G et al.: Personality disorder across the life course. Lancet 2015; 385(9969): 727-34 7 Mitmansgruber H: Die «neue» Borderline-Persönlichkeitsstörung: Dimensionale Klassifikation im DSM-5 und ICD-11. Psychother Forum 2020; 24(3-4): 89-99 8 Bohus M: Borderline-Störung. 2., vollständig überarbeitete Auflage. Hogrefe; 2019 9 Lieb K, Stoffers-Winterling J: Die neuen S3-Leitlinien: Borderline Persönlichkeitsstörung. Psychother Forum 2020; 24(3): 87-88 10 Jørgensen MS et al.: Psychological therapies for adolescents with borderline personality disorder (BPD) or BPD features - a systematic review of randomized clinical trials with meta-analysis and trial sequential analysis. PloS One 2021; 16(1): e0245331 11 Wong J et al.: Psychotherapies for adolescents with subclinical and borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. Can J Psychiatry 2020; 65(1): 5-1512 Kothgassner OD et al.: Efficacy of dialectical behavior therapy for adolescent self-harm and suicidal ideation: a systematic review and meta-analysis. Psychol Med 2021; 51(7): 1057-67 13 Cavelti M et al.: Commentary on the twitter comments evoked by the May 2022 debate on diagnosing personality disorders in adolescents. Child Adolesc Ment Health 2023; 28(1): 186-91 14 Chanen AM et al.: Early intervention for personality disorder. Focus 2022; 20(4): 402-8 15 Hutsebaut J et al.: The diagnosis that should speak its name: why it is ethically right to diagnose and treat personality disorder during adolescence. Front Psychiatry 2023; 14: 1130417 16 Kaess M et al.: Borderline personality disorder in adolescence. Pediatrics 2014; 134(4): 782-93 17 Cavelti M et al.: Differential outcomes of outpatient only versus combined inpatient/outpatient treatment in early intervention for adolescent borderline personality disorder. Eur Child Adolesc Psychiatry 2024; 33(4): 1005-16 18 Chanen AM et al.: The HYPE Clinic: An early intervention service for borderline personality disorder. J Psychiatr Pract 2009; 15(3): 163-72 19 Kaess M et al.: Health related quality of life and psychopathological distress in risk taking and self-harming adolescents with full-syndrome, subthreshold and without borderline personality disorder: rethinking the clinical cut-off? Borderline Personal Disord Emot Dysregulation 2017; 4(1): 7 20 Chanen AM, Thompson KN: Early intervention for personality disorder. Curr Opin Psychol 2018; 21: 132-5 21 Chanen AM et al.: Effect of 3 forms of early intervention for young people with borderline personality disorder: the MOBY randomized clinical trial. JAMA Psychiatry 2022; 79(2): 109-19 22 Hutsebaut J et al.: Improving access to and effectiveness of mental health care for personality disorders: the guideline-informed treatment for personality disorders (GIT-PD) initiative in the Netherlands. Borderline Personal Disord Emot Dysregulation 2020; 7(1): 16 23 Ilagan GS, Choi-Kain LW: General psychiatric management for adolescents (GPM-A) with borderline personality disorder. Curr Opin Psychol 2021; 37: 1-6 24 Kaess M et al.: Borderline-Persönlichkeitsstörungen. Z Kinder- Jugendpsychiatr Psychother 2020; 48(6): 1-5 25 Graf D et al.: Effectiveness of home treatment in children and adolescents with psychiatric disorders – systematic review and meta-analysis. BMC Med 2024; 22(1): 241 26 Gilbey D et al.: The effectiveness of a day hospital mentalization-based therapy programme for adolescents with borderline personality traits: findings from touchstone – Child and Adolescent Mental Health Service. Clin Psychol Psychother 2023; 30(6): 1303-12 27 Laurenssen EMP et al.: Day hospital mentalization-based treatment v. specialist treatment as usual in patients with borderline personality disorder: randomized controlled trial. Psychol Med 2018; 48(15): 2522-9 28 Mehlum L et al.: Psychotropic medication use among adolescents participating in three randomized trials of DBT. Borderline Personal Disord Emot Dysregul 2024; 11(1): 5 29 Cailhol L et al.: Borderline personality disorder and mental healthcare service use among adolescents. J Personal Disord 2013; 27(2): 252-9 30 Gartlehner G et al.: Pharmacological treatments for borderline personality disorder: a systematic review and meta-analysis. CNS Drugs 2021; 35(10): 1053-67 31 Stoffers-Winterling JM et al.: Pharmacological interventions for people with borderline personality disorder. Cochrane Developmental, Psychosocial and Learning Problems Group, ed. Cochrane Database Syst Rev 2022; 11(11): CD012956 32 Lieslehto J et al.: Association of pharmacological treatments and real-world outcomes in borderline personality disorder. Acta Psychiatr Scand 2023; 147(6): 603-13 33 World Health Organization. Global spending on health: coping with the pandemic. World Health Organization; 2023 34 Mrazek LC et al.: Reducing risks for mental disorders: frontiers for preventive intervention research. National Academies Press 1994: 1-636 35 Scott J et al.: Staging 2.0: refining transdiagnostic clinical staging frameworks to enhance reliability and utility for youth mental health. Lancet Psychiatry 2024; 11(6): 461-71 36 Hutsebaut J et al.: Managing borderline personality disorder from a life course perspective: clinical staging and health management. Personal Disord 2019; 10(4): 309-16 37 Fleck L et al.: Maternal bonding impairment predicts personality disorder features in adolescence: The moderating role of child temperament and sex. Personal Disord 2021; 12(5): 475-83 38 Kaess M et al.: Temperamental patterns in female adolescents with borderline personality disorder. J Nerv Ment Dis 2013; 201(2): 109-15 39 Stepp SD et al.: Unique influences of adolescent antecedents on adult borderline personality disorder features. Personal Disord 2013; 4(3): 223-9 40 Williams K et al.: Mother–child interactions in adolescents with borderline personality disorder traits and the impact of early life maltreatment. Child Adolesc Psychiatry Ment Health 2023; 17(1): 96 41 Infurna MR et al.: The specific role of childhood abuse, parental bonding, and family functioning in female adolescents with borderline personality disorder. J Personal Disord 2016; 30(2): 177-92
Das könnte Sie auch interessieren:
Etablierte Wirkstoffe und neue Ansätze
Die Wirksamkeit zugelassener Substanzen zur pharmakologischen Rückfallprophylaxe bei Alkoholabhängigkeit gilt bei geringen bis moderaten Effektstärken als gesichert. Die Nebenwirkungen ...
Depression: Schneller besser durch Biomarker?
Depressionen gehören zu den häufigsten und teuersten neuropsychiatrischen Erkrankungen. Grund dafür sind vor allem die lang anhaltende Dauer, der rezidivierende Verlauf und das ...
Besonderheiten in Symptomatik, Schwangerschaft und Stillzeit bei Frauen mit ADHS: Diagnostik und Therapie
Mädchen und Frauen mit ADHS erhalten seltener eine Diagnose, da sie weniger durch auffälliges oder externalisierendes Verhalten in Erscheinung treten. Unbehandelt kann ADHS jedoch zu ...