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Les particules extrafines de médicament diminuent le besoin en corticostéroïdes
<p class="article-intro"><em>Article sponsorisé</em><br/> <br/>Les voies aériennes distales jouent un rôle important dans l’apparition de maladies pulmonaires obstructives. En effet, comme les conférenciers d’un symposium organisé dans le cadre du congrès annuel de la Société Suisse de Pneumologie (SSP) à Montreux l’ont illustré, de nombreux patients asthmatiques ou souffrants de BPCO présentent également une atteinte ou un dysfonctionnement des voies aériennes distales. Pour accéder à ces régions, les particules de substance active doivent avoir une taille inférieure à 2 μm. L’association fixe de particules extrafines de béclométasone et de formotérol (Foster®) remplit cette condition. Elle augmente ainsi l’efficacité du traitement tout en diminuant le besoin en stéroïdes.</p>
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<p class="article-content"><p>Les voies aériennes distales («small airways») relient les voies aériennes proximales aux alvéoles. La recherche montre de plus en plus clairement que les inflammations dans ces régions pulmonaires jouent un rôle fondamental dans l’apparition de l’asthme et de la BPCO. Comme l’a expliqué la Professeure Daiana Stolz, de l’Université de Bâle, lors d’un Symposium de l’entreprise OM Pharma organisé à Montreux dans le cadre de la réunion annuelle de la Société Suisse de Pneumologie (SSP), il existe une corrélation entre l’atteinte des voies aériennes distales, la sévérité de l’asthme et la fréquence des exacerbations (1, 2). Des inflammations non traitées dans ces régions peuvent donc compliquer de manière significative la gestion de la maladie. Les inflammations des voies aériennes distales ont également des répercussions rapides sur la BPCO, comme l’ont montré les résultats d’une étude internationale, puisqu’elles occasionnent déjà une perte de fonction de près de la moitié des bronchioles terminales à un stade léger (GOLD 1) (3). La pneumologue a déclaré que même si la BPCO ne semble pas être à un stade avancé, une partie importante des voies aériennes distales est déjà touchée (1).</p> <p><strong>La taille compte</strong><br /> D’après les données d’une revue systématique de la littérature, 50-60 % des patients asthmatiques présentent une atteinte des voies aériennes distales (4). Mais selon le Professeur Dave Singh, de l’Université de Manchester, ces informations sont rarement prises en compte dans la pratique clinique. Et les techniques d’inhalation usuelles parviennent difficilement à acheminer les substances actives dans ces régions, dont le diamètre interne est inférieur à 2 mm. Le pneumologue britannique a évoqué deux «chiffres clefs», 2 μm et 5 μm: les particules de 5 μm atteignent les voies aériennes proximales, et les particules de 2 μm les voies aériennes distales. «Malheureusement, les particules des principes actifs mesurent en moyenne 3 μm à 3,5 μm. Conséquence, seule une faible quantité atteint les voies aériennes distales de nos patients.» Il est vrai que les substances couramment utilisées dans le traitement de l’asthme sont de tailles très variées. Selon le professeur Singh, seuls 20 % des corticostéroïdes parviennent dans la région concernée, le reste étant absorbé ou avalé. En revanche, une quantité bien plus conséquente atteint sa cible avec l’association fixe à particules extrafines de béclométasone, un glucocorticoïde, et de formotérol, un bêta-2-mimétique (BDP/F) (Foster®), qui sont inférieures à 2 μm (5). Ainsi, l’aérosol est en mesure d’accéder aux structures les plus étroites des poumons. En outre, sa technologie de formulation (Modulite®) requiert une dose nettement plus faible de stéroïdes que les traitements usuels (6). Selon le Professeur Singh, ce système se distingue également par la vitesse relativement faible à laquelle les particules sont expulsées de l’inhalateur, ce qui permet aux patients de mieux coordonner leur respiration. Alors que les autres systèmes ne laissent que 0,06 seconde au patient, et que nombre de leurs particules ne se rendent pas au-delà de la bouche ou de la paroi du pharynx, le nuage aérosol que forme la combinaison BDP/F atteint le pharynx en 0,18 seconde (7). Par ailleurs, les résultats d’une étude belge menée en ouvert ont montré que 66 % de ces particules extrafines pénètrent dans les voies aériennes proximales, et 34 % dans les voies aériennes distales (8). «C’est bien mieux que de nombreuses autres associations, et cela garantit un traitement homogène de l’inflammation dans les différentes régions pulmonaires», a déclaré le professeur Singh.</p> <p><strong>Les avantages de l’association BDP/F</strong><br /> Une autre étude menée auprès de 24 patients asthmatiques visait à évaluer les répercussions cliniques d’une administration de particules extrafines sur une période de 6 mois (9). D’après les résultats d’une imagerie fonctionnelle (TDM-HR*/DNF**), l’association de béclométasone et de formotérol a réduit de manière significative l’obstruction des voies aériennes distales. Les modifications observées étaient corrélées avec des améliorations significatives d’un point de vue clinique. Lorsqu’elle a été directement comparée à une association de propionate de fluticasone et de salmétérol (FP/SALM), l’association BDP/F s’est également révélée supérieure en ce qui concerne l’amélioration de la capacité vitale forcée (CVF) après une période de traitement de 12 semaines (10, 11). Le test à la méthacholine VEMS PD20 a également montré des améliorations significatives sur 12 semaines chez 30 patients asthmatiques, dont la dose de méthacholine a pu être augmentée de 90,42 μg à 432,41 μg sous BDP/F, contrairement aux patients sous FP/SALM (p = 0,01) (12). Des études d’observation de grande envergure menées dans des conditions de vie réelle ont également prouvé l’efficacité de cette association. Ainsi, une étude italienne menée auprès d’environ 3000 patients asthmatiques de 56 centres de pneumologie a montré que l’association de particules extrafines BDP/F permet d’améliorer de manière significative le contrôle de l'asthme et la qualité de vie des patients par rapport à une association de budésonide et de formotérol (p < 0,05) (13). Lors d’une comparaison entre une association de particules extrafines BDP/F (aérosol doseur) et une association FP/SALM (inhalateur de poudre sèche), les participants du groupe BDP/F ont obtenu des résultats nettement supérieurs, notamment en ce qui concerne le contrôle complet de leur asthme et la gestion quotidienne des symptômes par rapport au groupe de référence. De plus, leur dose moyenne de corticostéroïdes était nettement plus faible (14). Enfin, une étude randomisée en double aveugle de grande envergure a évalué les effets à long terme de l’association de particules extrafines (15). Les 1700 participants ont reçu une association de béclométasone et de formotérol (Foster® 100/6 μg 2 x par jour) ainsi que du salbutamol au besoin, ou Foster® MART (Foster® 100/6 μg 2 x par jour plus Foster® 100/6 μg au besoin). Après 48 semaines, le risque d’exacerbation sévère sous Foster® + salbutamol était 36 % plus élevé que sous Foster® MART (p = 0,0003)</p> <p><strong>BPCO: une dose plus faible de stéroïdes est envisageable</strong><br /> «Nous savons depuis 50 ans que les résistances des voies aériennes des patients atteints de BPCO sont causées par un dysfonctionnement dans les voies aériennes distales», a expliqué le professeur Singh (16). On sait aujourd’hui que les stades précoces de la BPCO s’accompagnent déjà d’une inflammation, d’un rétrécissement et d’une destruction des voies aériennes distales, qui provoquent ensuite des modifications irréversibles des alvéoles et qui, surtout aux stades GOLD C et GOLD D, mènent à un emphysème. Ces données ont été confirmées par tomodensitométrie et micro-tomodensitométrie (3, 17). Comment intervenir de manière stratégique? Si les stéroïdes jouent un rôle important dans le traitement, leurs effets indésirables potentiels sont connus. Selon le professeur Singh, la dose de stéroïdes contenue dans l’association de particules extrafines BDP/F est plus faible que des autres associations fixes CSI/LABA. Elle pourrait donc diminuer les effets indésirables sur le long terme. On ne peut toutefois pas se passer entièrement des stéroïdes, car leur capacité à diminuer les exacerbations est éprouvée. Ainsi, dans le cadre de l’étude randomisée à double aveugle FORWARD (Foster 48-Week Trial to Reduce Exacerbations in COPD), dirigée par le professeur Singh et menée sur 48 semaines, 1186 patients atteints de BPCO sévère et ayant des antécédents d’exacerbations ont reçu une association de particules extrafines de béclométasone et de formotérol, ou des particules extrafines de formotérol (18, 19). «Par rapport au formotérol administré seul, un taux d’exacerbation 28 % plus faible ainsi qu’un volume expiratoire maximal par seconde (VEMS) plus élevé ont été observés dans le groupe qui recevait l’association de BDP/F», a rapporté le professeur Singh. Par ailleurs, la qualité de vie des participants du groupe BDP/F a nettement augmenté. Lors d’une comparaison directe entre l’association de béclométasone et de formotérol et une association de propionate de fluticasone et de salmétérol (FP/SALM), des améliorations du VEMS ont été constatées chez les patients qui recevaient l’association BDP/F, surtout le matin, même si ces derniers recevaient nettement moins de corticostéroïdes (400 μg par jour) que ceux qui recevaient l’association FP/SALM (1000 μg par jour) (20). «Une dose plus faible de cortisone diminue également le risque d’effets négatifs pour le patient, a déclaré le professeur Singh. Les effets indésirables des stéroïdes dépendent indéniablement de la dose utilisée, et nous n’avons aucune raison d’administrer inutilement des doses élevées à nos patients.» De plus, une nouvelle étude comparative britannique menée dans des conditions réelles portant sur des particules fines et extrafines de stéroïdes indique que le risque de pneumonie est moindre lors de l’emploi de particules extrafines (21). Le professeur Singh est en train de faire passer ses patients de Manchester atteints de BPCO d’une association FP/SALM à d’autres associations CSI/LABA, y compris Foster®.</p> <p><strong>Les éosinophiles comme prédicteurs de réussite thérapeutique</strong><br /> Ces derniers temps, les pneumologues se sont également penchés sur l’activité des éosinophiles dans le sang. En effet, ceux-ci sont clairement associés à une augmentation des exacerbations de BPCO (22). L’étude FORWARD susmentionnée a illustré la supériorité des particules extrafines de dipropionate de béclométasone et de fumarate de formotérol (BDP/FF) par rapport à du fumarate de formotérol sans stéroïdes, et ce d’autant plus lorsque l’éosinophilie était sévère au début du traitement (22). Ainsi, le risque d’exacerbation de BPCO a diminué de moitié chez les patients dont les valeurs étaient de 300 éosinophiles/μl de sang. Selon le professeur Singh, la sévérité de l’éosinophilie pourrait être un prédicteur de l’effet thérapeutique. Ces résultats figurent notamment dans le rapport GOLD 2019 (23), dans lequel des corticostéroïdes inhalés (CSI) sont recommandés aux patients atteints de BPCO à risque élevé d’exacerbation. Si l’éosinophilie se situe à 300 éosinophiles/μl de sang, une administration de CSI a de fortes chances d’être efficace, ce qui n’est pas le cas lorsque les valeurs sont inférieures à 100 éosinophiles par μl de sang.</p> <p>* high-resolution computed tomography<br /> ** computational fluid dynamics</p> <p><span style="text-decoration: underline;">Source:</span><br />Symposium satellite d’OM Pharma Suisse/Vifor SA: «Relevance of the Small Airway Disease», qui a eu lieu le 10 mai 2019 à Montreux, dans le cadre du congrès annuel de la Société Suisse de Pneumologie (SSP).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions Digital_Pneumo_1909_Weblinks_foster_bez._artikel1909_foto.jpg" alt="" width="371" height="203" /></p> <p><strong>Literatur:</strong></p> <p><strong>1.</strong> Postma DS et al: Exploring the relevance and extent of small airways dysfunction in asthma (ATLANTIS): baseline data from a prospective cohort study. Lancet Respir Med 2019; 7 (5): 402-16.<br /> <strong>2.</strong> Lipworth B et al; Unlocking the quiet zone: the small airway asthma phenotype. Lancet Respir Med. 2014 ;2(6):497-506.<br /> <strong>3.</strong> Koo HK et al: Small airways disease in mild and moderate chronic obstructive pulmonary disease: a cross-sectional study. Lancet Respir Med. 2018; 6(8): 591-602.<br /> <strong>4.</strong> Usmani OS et al: The prevalence of small airways disease in adult asthma: A systematic literature review. Respir Med 2016; 116: 19-27<br /> <strong>5.</strong> Scichilone N et al: Lung penetration and patient adherence considerations in the management of asthma: role of extra-fine formulations. J Asthma Allergy. 2013; 6: 11–21.<br /> <strong>6.</strong> Acerbi D et al: Advances in asthma and COPD management: delivering CFC-free inhaled therapy using Modulite technology. Pulm Pharmacol Ther. 2007; 20(3): 290-303.<br /> <strong>7.</strong> Ganderton D et al: Modulite: a means of designing the aerosols generated by pressurized metered dose inhalers. Respir Med. 2002; 96 Suppl D:S3-8.<br /> <strong>8.</strong> De Backer W et al: Lung deposition of BDP/formoterol HFA pMDI in healthy volunteers, asthmatic, and COPD patients. J Aerosol Med Pulm Drug Deliv. 2010; 23(3):137-48.<br /><strong>9.</strong> Vos W et al: Novel Functional Imaging of Changes in Small Airways of Patients Treated with Extrafine Beclometasone/Formoterol. Respiration 2013; 86: 393-401.<br /> <strong>10.</strong> Paggiaro P et al: Extrafine Beclometasone dipropionate/formoterol hydrofluoroalkane-propelled inhaler in asthma. Expert Rev Respir Med. 2008; 2(2): 161-6.<br /> <strong>11.</strong> Papi A et al: Beclometasone/formoterol vs fluticasone/salmeterol inhaled combination in moderate to severe asthma. Allergy. 2007; 62(10): 1182-8.<br /> <strong>12.</strong> Scichilone N et al: Effects of extra-fine inhaled Beclometasone/formoterol on both large and small airways in asthma. Allergy. 2010 Jul;65(7):897-902.<br /> <strong>13.</strong> Allegra L et al: Real-life prospective study on asthma control in Italy: Cross-sectional phase results. Respir Med 2012; 106(2): 205-14.<br /> <strong>14.</strong> Müller V et al: Asthma control in patients receiving inhaled corticosteroid and long-acting beta2-agonist fixed combinations. A real-life study comparing dry powder inhalers and a pressurized metered dose inhaler extrafine formulation. BMC Pulmonary Medicine 2011; 11:40.<br /> <strong>15.</strong> Papi A et al: Beclometasone-formoterol as maintenance and reliever treatment in patients with asthma: A double-blind, randomised controlled trial. Lancet Resp Med. 2013; 1(1):23-31<br /> <strong>16.</strong> Hogg JC et al: Site and Nature of Airway Obstruction in Chronic Obstructive Lung Disease. N Engl J Med. 1968; 278(25): 1355-60.<br /> <strong>17.</strong> McDonough JE et al: Small-Airway Obstruction and Emphysema in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. N Engl J Med 2011; 365: 1567-75.<br /> <strong>18.</strong> Singh D et al: A trial of Beclometasone/formoterol in COPD using EXACT-PRO to measure exacerbations. Eur Respir J 2013; 41(1): 12–7.<br /> <strong>19.</strong> Wedzicha JA et al: Extrafine Beclometasone/formoterol in severe COPD patients with history of exacerbations. Respir Med. 2014; 108(8): 1153–62.<br /> <strong>20.</strong> Singh D et al: Extrafine Beclometasone/formoterol compared to Fluticasone/salmeterol Combination Therapy in COPD. BMC Pulm Med. 2014; 14: 43.<br /> <strong>21.</strong> Sonnappa S et al: Risk of pneumonia in obstructive lung disease: A real-life study comparing extra-fine and fine-particle inhaled corticosteroids. 2017; PLoS ONE 12(6): e0178112.<br /> <strong>22.</strong> Siddiqui SH et al: Blood Eosinophils: A Biomarker of Response to Extrafine Beclometasone/Formoterol in Chronic Obstructive Pulmonary Disease. AJRCCM. 2015; 192(4).<br /> <strong>23.</strong> Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease: Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Lung Disease, 2019 Report: 91-3.</p> <p><br /><strong>KFI:</strong></p> <p><strong>Foster<sup>®</sup> 100/6</strong>,solution pour inhalation en flacon pressurisé<strong>.</strong> <strong>C :</strong> Par inhalation: dipropionate de béclométasone (100 microgrammes), fumarate de formotérol dihydraté (6 microgrammes). <strong>I :</strong>Traitement de l’asthme des patients à partir de 18 ans chez qui un traitement par un produit combinant un corticostéroïde inhalé et un bêta-2-agoniste d’action prolongée est indiqué. Traitement symptomatique des patients avec une BPCO sévère avec des exacerbations récurrentes qui ont des symptômes malgré un traitement avec des bronchodilatateurs à action prolongée. <strong>Po :</strong>Asthme: traitement d’entretien: 2 fois par jour 1 ou 2 inhalation(s). Dose journalière maximale: 4 inhalations. Traitement à la demande : en cas de symptômes, de 1 à au maximum 6 inhalations supplémentaires par jour. BPCO : 2 fois 2 inhalations par jour. <strong>CI :</strong> Hypersensibilité à l’un des ingrédients. <strong>Préc :</strong> Surveillance des patients avec des maladies cardiaques, thyrotoxicose, diabète, phéochromocytome, hypokaliémie. Ne pas prendre comme thérapie initiale de l’asthme. Se gargariser ou rincer la bouche après l’application du produit. <strong>G/A :</strong> Ne pas administrer pendant la grossesse ou l’allaitement.<strong> EI :</strong> Fréquemment : pharyngite, candidose buccale, irritation de la gorge, pneumonie (lors de BPCO), maux de tête, dysphonie. <strong>IA :</strong> Eviter l’utilisation de bêtabloquants, précaution avec l’utilisation simultanée des médicaments bêta-adrénergiques. <strong>Cons :</strong>Pharmacie : à conserver au réfrigérateur (2-8°C). Après délivrance au patient : 3 mois à température ambiante. <strong>Prés:</strong> Emballage avec 1 aérosol-doseur à 120 doses. <strong>Liste B</strong>. Informations détaillées : www.swissmedicinfo.ch. Titulaire de l’autorisation : <strong>Chiesi SA</strong>. Répartiteur : <strong>Vifor SA, </strong>CH-1752 Villars-sur-Glâne.Mise à jour de l’information : janvier 2019.</p> <p><img style="float: left; margin-top: 25px; width: 160px;" src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions Digital_Pneumo_1909_Weblinks_chiesi_logo_cyan.jpg" alt="" /><img style="float: right;" src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions Digital_Pneumo_1909_Weblinks_omp_vifor_logo_200x113.jpg" alt="" /></p></p>