«Latest News» in der Asthma- und COPD-Therapie

Änderungen bei der Bedarfstherapie und Biologika vor oralen Steroiden, das sind die Neuigkeiten in der Asthmatherapie. Bei der COPD erweisen sich gehäufte Exazerba-tionen und eine Eosinophilie als wichtige Prädiktoren für eine Therapieanpassung.

Bisher umfasste die erste Behandlungsstufe bei Patienten mit mildem Asthma und einer normalen Lungenfunktion eine Bedarfstherapie mit kurz wirksamen Beta-2-Agonisten (SABA). Auf Stufe 2 der Asthmabehandlung empfahl die «Global Initiative for Asthma» (GINA) eine entzündungshemmende Basistherapie mit inhalativen Steroiden (ICS), die ab der dritten Stufe durch einen lang wirksamen Beta-2-Agonisten (LABA) ergänzt werden sollte. Zusätzlich wurde eine Bedarfstherapie mit SABA empfohlen.

ICS/Formoterol als Bedarfstherapie bereits ab Stufe 1

Nachdem nun verschiedene Studien gezeigt haben, dass die Wahrscheinlichkeit einer mittelschweren oder schweren Exazerbation unter der alleinigen Bedarfstherapie mit einem SABA höher ist als unter der Therapie mit ICS oder ICS/LABA,^1,2 wurden die GINA-Behandlungsempfehlungen angepasst.

Neu wird über alle Therapiestufen hinweg eine Bedarfstherapie mit ICS/Formoterol empfohlen.³ Erhalten die Patienten bereits eine ICS/LABA-Basistherapie, kann auch weiterhin als Bedarfstherapie ein SABA eingesetzt werden.

Bei schwerem Asthma Biologika vor OCS

Neuigkeiten gibt es auch in der Behandlung des schweren Asthmas. So sollten Patienten, bei denen auf Stufe 4 der Asthmatherapie, mit hoch dosiertem ICS plus LABA, allenfalls in Kombination mit Tiotropium, keine ausreichende Asthmakontrolle erzielt wird, nicht primär mit oralen Steroiden (OCS) behandelt werden. Vielmehr wird empfohlen, die Patienten im Hinblick auf eine Biologikatherapie zu evaluieren. Dazu gehört u.a. die Bestimmung des Gesamt-IgE und der Eosinophilen-Zellzahl im Blut. «Über die meisten Erfahrungen verfügen wir mit dem Anti-IgE-Antikörper (AK) Omalizumab zur Behandlung des perennialen allergischen Asthmas», sagte Prof. Dr. med. Jörg Leuppi, Chefarzt der medizinischen Universitätsklinik Kantonsspital Baselland, am WebUp Pneumologie. Für die Behandlung des «Late onset»-Asthmas, das erst im Erwachsenenalter auftritt und mit einer eosinophilen Entzündung einhergeht, stehen die Anti-Interleukin(IL)-5-AK Mepolizumab und Reslizumab und der Anti-IL-5-Rezeptor-AK Benralizumab zur Verfügung. Vor Kurzen wurde zudem der Anti-IL4/IL-13-AK Dupilumab zur Behandlung von Patienten mit schwerem unkontrolliertem eosinophilem Asthma zugelassen. Die Wahl des Biologikum ist u.a. abhängig vom IgE-Wert, der Eosinophilenzahl und dem ausgeatmeten Stickoxid (NO). Grundsätzlich gilt: «Je höher die Eosinophilie im Blut, desto besser ist das Ansprechen auf die Biologika», sagte Leuppi.

LABA/LAMA bleibt Standard bei symptomatischer COPD

Eine der grossen Fragen in der Behandlung der COPD ist, ob die betroffenen Patienten bevorzugt eine duale Bronchodilatationstherapie mit lang wirksamen Anticholinergika (LAMA) und LABA oder eine Kombinationstherapie mit LABA plus ICS erhalten sollten. Die «Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease» (GOLD) empfahl in ihrem Konsensusreport von 2017, bei Patienten mit moderater bis schwerer COPD (GOLD B–D) eine Basistherapie mit LAMA/LABA einzusetzen. Die Empfehlung ging u.a. auf die Ergebnisse der FLAME-Studie zurück.⁴ Diese hatte gezeigt, dass die duale Bronchodilatation in der Prävention von Exazerbationen effektiver war als die Vergleichstherapie mit LABA/ICS. Dieses Ergebnis wurde kurze Zeit später durch die Resultate der IMPACT-Studie infrage gestellt, in der die Kombination LABA/ICS in Bezug auf die Exazerbationshäufigkeit und die Mortalität der dualen Bronchodilatation überlegen war.⁵ Die Erklärung für die unterschiedlichen Resultate lieferte die Patientenpopulation. So waren in der FLAME-Studie mehr Patienten mit einer überlappenden Asthmaerkrankung und einer Eosinophilie im Blut eingeschlossen. Unterschiede zwischen den Studien gab es auch hinsichtlich des COPD-Schweregrads und der Exazerbationshäufigkeit.

Der aktuelle GOLD-Report empfiehlt bei Patienten mit symptomatischer COPD auch weiterhin eine Basistherapie mit LABA/LAMA. Das gehäufte Auftreten von Exazerbationen und/oder eine Eosinophilie sind aber Prädiktoren für das Ansprechen auf eine zusätzliche ICS-Therapie.