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Idiopathische Lungenfibrose: wann auf eine palliative Therapie wechseln?
<p class="article-intro">Die idiopathische Lungenfibrose (IPF) aus der Gruppe der interstitiellen Lungenerkrankungen ist mit einer ausgesprochen schlechten Prognose assoziiert. Palliative Versorgungskonzepte sollten daher wesentlicher Bestandteil des Managements von IPF-Patienten sein. Der vorliegende Artikel fasst die aktuelle Studienlage zum Stellenwert der Palliativmedizin bei der Versorgung von IPF-Patienten zusammen, mit einem besonderen Fokus auf eine frühe palliative Intervention.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die IPF ist die häufigste Entität der idiopathischen interstitiellen Pneumonien und zeichnet sich durch eine besonders ungünstige Prognose aus.</li> <li>Zur medikamentösen Behandlung sind Pirfenidon und Nintedanib zugelassen und führen zu einer Verzögerung der Krankheitsprogression.</li> <li>Supportive und palliative Konzepte sollten möglichst früh im Krankheitsverlauf in das Behandlungsregime der IPF integriert werden, um eine Reduktion der Symptomlast und Verbesserung der Lebensqualität bei IPF-Patienten zu erzielen.</li> <li>In der Europäischen IPF-Patienten- Charta wurde ein besserer Zugang zur Palliation als einer der wesentlichen „unmet needs“ in der Versorgung von IPF-Patienten festgelegt.</li> <li>Positive Effekte einer frühen palliativen Intervention von IPF-Patienten sind bereits in mehreren Studien belegt.</li> </ul> </div> <h2>Übersicht IPF</h2> <p>Die idiopathische pulmonale Fibrose (IPF) ist eine chronische, progredient verlaufende fibrosierende interstitielle Lungenerkrankung unbekannter Ätiologie. Sie ist die häufigste Entität der idiopathischen interstitiellen Pneumonien und zeichnet sich durch eine besonders ungünstige Prognose aus: Die Überlebenszeit nach Diagnosestellung liegt bei ca. 3–5 Jahren, die 5-Jahres-Überlebensrate bei 20–40 %. Typische Symptome sind progrediente Dyspnoe und ein oft sehr hartnäckiger, quälender trockener Husten. Die Erkrankung ist gekennzeichnet durch eine fortschreitende restriktive Ventilationsstörung, eine zunehmende Verschlechterung des Gasaustausches und sie ist mit einer substanziellen Einschränkung der Lebensqualität und der körperlichen Belastbarkeit assoziiert.<sup>1, 2</sup> Zur medikamentösen Behandlung der IPF sind zwei Substanzen zugelassen, nämlich Pirfenidon und Nintedanib. Beide Substanzen führen zu einer Verzögerung der Krankheitsprogression im Sinne einer ca. 50 % igen Verringerung des lungenfunktionellen Abfalls nach 52 Wochen Behandlung im Vergleich zu Placebo.<sup>3, 4</sup> Neben der medikamentösen Therapie sollten supportive und palliative Konzepte in das Behandlungsregime der IPF integriert werden. In der Europäischen IPF-Patienten- Charta wurde ein besserer Zugang zur Palliation als einer der wesentlichen „unmet needs“ in der Versorgung von IPFPatienten festgelegt.<sup>5</sup></p> <h2>Definition Palliation</h2> <p>Unter Palliation versteht man die Verhinderung und Linderung von Leiden durch Symptomkontrolle und andere Unterstützung für Patienten und Angehörige mit dem Ziel der Erhaltung oder Verbesserung der Lebensqualität.<sup>6</sup> Palliation bedeutet mehr als eine „End-of-Life“-Betreuung und sollte daher in allen Krankheitsstadien verfügbar und individualisiert ausgerichtet sein. Entsprechend dieser Definition umfasst Palliativmedizin u. a. Maßnahmen zum Erhalt bzw. zur Verbesserung der Lebensqualität, Symptommanagement, psychologische, spirituelle und psychosoziale Unterstützung, frühzeitige „Advance-care“-Planung, „Endof- Life-Care“ einschließlich Hospizbetreuung, aber auch Betreuung und Fürsorge für Partner, Angehörige und andere Betreuer des Patienten.<sup>6</sup></p> <h2>Realität: palliativmedizinische Versorgung von IPF-Patienten</h2> <p>In der Realität ist die palliativmedizinische Versorgung von IPF-Patienten oft unzureichend. In einer retrospektiven Analyse von 404 verstorbenen IPF-Patienten erhielten nur 13,7 % der Patienten eine palliativmedizinische Versorgung. In dieser Studie erfolgte die palliativmedizinische Versorgung meist erst spät im Krankheitsverlauf (innerhalb 1 Mo. vor dem Tod: 71 %, innerhalb 6 Mo. vor dem Tod: 18 %, innerhalb 12 Mo. vor dem Tod: 11 %).<sup>7</sup> In einer registerbasierten Kohortenstudie wurden die Symptomlast und die Behandlungsregime von verstorbenen sauerstoffpflichtigen Patienten mit einer interstitiellen Lungenerkrankung (ILD; n = 285) mit denen von Lungenkarzinompatienten (n = 10 822) verglichen. Hierbei zeigte sich, dass bei ILD-Patienten im Vergleich zu Lungenkarzinompatienten seltener eine spezialisierte Palliativbehandlung (17 % vs. 40 %) und eine „End-of-Life“- Diskussion (41 % vs. 59 %) erfolgten und entsprechend die Symptomlast (Dyspnoe, Angst) höher war.<sup>8</sup> Die hohe Symptomlast verbunden mit Einschränkung der Lebensqualität bei IPF-Patienten wurde auch in anderen Studien bestätigt: Viele IPF-Patienten berichten über Angst vor Krankheitsprogression und deren Einfluss auf die Zukunft (82 % der Patienten), negativen Einfluss der Erkrankung auf die Lebensqualität (ca. 50 % der Patienten), Frustration bzw. Ärger aufgrund fehlender Selbstakzeptanz der Erkrankung und Unwissenheit anderer Menschen über die Erkrankung (Patienten fühlen sich unverstanden: 36 % der Patienten), das Gefühl, isoliert zu sein (18 % der Patienten) und fehlende psychologische Unterstützung.<sup>9–11</sup> Darüber hinaus fühlen sich 30–65 % der Patienten unzureichend informiert. Insbesondere konnte gezeigt werden, dass ein Großteil der IPF-Patienten Informationen über die Prognose der Erkrankung, über das Lebensende und palliative Betreuungsmöglichkeiten in einem frühen Erkrankungsstadium wünscht, während viele Ärzte eine Diskussion über Prognose und Lebenserwartung bei IPF-Patienten vermeiden – auch wenn der Patient explizit diese Informationen erfragt.<sup>12</sup></p> <h2>Bedeutung früher palliativmedizinischer Versorgung von IPF-Patienten</h2> <p>In einer 2018 veröffentlichten Studie wurden Lebensqualität und Symptomlast von 92 IPF-Patienten in den letzten 24 Monaten vor ihrem Tod untersucht. Es konnte gezeigt werden, dass verschiedene Komponenten der gesundheitsbezogenen Lebensqualität bei IPF-Patienten erheblich eingeschränkt sind (z. B. physikalische Funktion, generelle Gesundheit, Vitalität, mentale Gesundheit, physikalische und emotionale Rolle, soziale Funktion) und IPF-Patienten insbesondere unter Kurzatmigkeit und Müdigkeit leiden. Weiters wurde demonstriert, dass die Einschränkung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität und die Symptome (Müdigkeit, Depression, Angst, Appetitlosigkeit, Husten, Kurzatmigkeit) zum Ende des Lebens zunahmen, eine deutlich eingeschränkte Lebensqualität und eine nicht unerhebliche Symptomatik waren aber bereits 2 Jahre vor dem Tod nachweisbar.<sup>13</sup> Daher sollte eine palliative Therapie zur Reduktion der Symptomlast und Verbesserung der Lebensqualität bei IPF-Patienten frühzeitig im Krankheitsverlauf beginnen. Ein weiteres Argument für eine frühe palliativmedizinische Betreuung einschließlich einer „End-of-Life“- Planung ist die Tatsache, dass die individuellen klinischen Verläufe bei IPF-Patienten nicht vorhersehbar sind und es frühzeitig zu einer lebensbedrohlichen klinischen Verschlechterung kommen kann: In einer Studie mit 106 IPF-Patienten, die aufgrund einer akuten Verschlechterung (respiratorische und nicht respiratorische Ursache) auf eine Intensivstation aufgenommen werden mussten, konnte gezeigt werden, dass bei über einem Drittel der Patienten die Vorstellung auf der Intensivstation früh, d. h. innerhalb 4 Monaten nach Erstmanifestation bzw. ärztlicher Erstvorstellung aufgrund der Grunderkrankung notwendig war; die Letalität betrug knapp 80 % und nur knapp 4 % der Patienten hatten vor Aufnahme auf die Intensivstation Zugang zu einer palliativmedizinischen Behandlung.<sup>14</sup></p> <h2>Auswirkungen von früher palliativmedizinischer Intervention</h2> <p>In einer randomisierten kontrollierten Phase-II-Studie wurde der Effekt einer häuslichen palliativen Fallkonferenz (Hospital2Home) bei Patienten mit fortgeschrittener fibrotischer Lungenerkrankung untersucht.<sup>15</sup> Hierbei erfolgte bei einem Teil der Patienten (n = 26) eine frühe Intervention (Ziel: innerhalb 1 Woche), bei dem anderen Teil der Patienten (n = 27) fand die Intervention verzögert (nach frühestens 4 Wochen) statt. Organisiert wurde die Fallkonferenz von einer auf Palliativmedizin spezialisierten Krankenschwester (Hospital2Home-Nurse). Im Vorfeld erfolgte eine telefonische Kontaktaufnahme mit dem Patienten bzw. den Betreuern zur Feststellung der palliativmedizinischen Bedürfnisse und Erwartungen des Patienten. Potenzielle Teilnehmer waren der Patient, der Betreuer, Angehörige, die Hospital2Home-Nurse, der Hausarzt (GP), die Gemeindeschwester („community respiratory nurse“, „community palliative care nurse“) und das ILDTeam des Krankenhauses. Inhalte der Fallkonferenz waren z. B. physische, psychologische, soziale, spirituelle Bedürfnisse, frühe Diskussion über Krankheitsprogression und – falls gewünscht – die „End-of-Life“-Planung. Im Anschluss wurde ein individueller Aktionsplan mit Zuordnung der Zuständigkeiten entworfen. Telefonische Follow-ups (Hospital2Home- Nurse/Patient/Betreuer) erfolgten nach 2 Wochen, nach 1 Monat und nach 2 Monaten. Primärer Endpunkt war die Palliative- care-Outcome-Skala (POS), ein Fragebogen zu Symptomen, Symptomkontrolle, praktischen, psychosozialen Bedürfnissen, etc. Nach 4 Wochen zeigte sich in der frühen Interventionsgruppe eine signifikante Verbesserung in der Palliative-care- Outcome-Skala und der Krankenhausangst- und Depressionsskala sowie hinsichtlich der Lebensqualität (erfasst über den Kings-Brief-ILD-Fragenbogen und den St. Georges Respiratory Questionnaire). Nach 8 Wochen waren diese Effekte weiterhin nachweisbar oder es kam sogar zu einer weiteren Verbesserung. In der späten Interventionsgruppe ließ sich 4 Wochen nach Studienbeginn (also vor der Intervention) kein positiver Effekt hinsichtlich der genannten Endpunkte nachweisen, wohl aber nach Intervention im Vergleich zwischen Woche 8 und Woche 4 (Abb. 1).<sup>15</sup><br /> In einer weiteren Studie wurde der Effekt eines multidisziplinären kollaborativen (MDC) Versorgungsmodells mit früher integrierter Palliativversorgung bei 32 verstorbenen IPF-Patienten im Hinblick auf die Endpunkte Hospitalisierung, Vorstellung in der Notaufnahme und Sterbeort untersucht.<sup>16</sup> Das MDC-Team bestand aus einem klinischen MDC-Team (2 Ärzte, darunter ein ILD-Spezialist und ein Palliativmediziner), Krankenschwester, Physiotherapeut, Atemwegstherapeut, Diätassistent), dem Community-Care-Team (General/ Primary Care practitioner, Home Care respiratory therapist etc.) sowie dem Patienten und seinen Angehörigen und Betreuern. Der Patient wurde durch das gleiche Team von der Diagnosestellung bis zum Tod begleitet. Ziele dieses multidisziplinären kollaborativen Versorgungsmodells waren u. a. die Erstellung eines langfristigen Behandlungsplans, insbesondere auch im Hinblick auf Krankheitsprogression und „End-of-Life“-Versorgung bereits bei der ersten klinischen Vorstellung (z. B. gewünschter Sterbeort); Information/Edukation; Entwicklung von Selbst-Management-Strategien zur Symptomkontrolle/ frühes Symptommanagement; Versorgung des Patienten im häuslichen Umfeld möglichst lange im Krankheitsverlauf sowie die Unterstützung für Angehörige/Betreuer. IPF- Patienten, die entsprechend diesem multidisziplinären kollaborativen Versorgungsmodell betreut wurden, wiesen im Vergleich zu Patienten ohne diese Intervention eine geringere Anzahl an Besuchen in der Notaufnahme bzw. Hospitalisierungen aus respiratorischer Ursache auf. Darüber hinaus wurde es einer signifikant größeren Anzahl an Patienten ermöglicht, im häuslichen Umfeld zu versterben (55 % versus 0 %).<sup>16</sup> Letztere Beobachtung konnte in einer retrospektiven Analyse von 828 IPF-Patienten bestätigt werden: Hier führte die palliative Betreuung zu einer Verlagerung des Sterbeortes vom Krankenhaus (Patienten mit palliativer Behandlung: 44 %; Patienten ohne palliativmedizinische Behandlung: 60 %) ins häusliche Umfeld oder Hospiz (Patienten mit palliativer Behandlung: 56 %; Patienten ohne palliativmedizinische Behandlung: 40 %).<sup>17</sup> Die Ergebnisse einer kürzlich initiierten randomisierten Studie (SUPPORT) zum Einfluss einer strukturierten, frühen (= zum Zeitpunkt der Diagnosestellung) supportiven und palliativen Intervention auf den Stresslevel, die Symptomlast und Lebensqualität bei Patienten mit IPF und deren Angehörigen stehen noch aus.<sup>18</sup></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Pneumo_1903_Weblinks_jatros_pneumo_1903_s12_abb1.jpg" alt="" width="400" height="324" /></p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Der bessere Zugang zur Palliation ist einer der wesentlichen „unmet needs“ in der Versorgung von IPF-Patienten. Palliation geht weit über die „End-of-Life“-Fürsorge hinaus. Insbesondere vor dem Hintergrund, dass eine hohe Symptomlast und eine Einschränkung der Lebensqualität bereits in der frühen Krankheitsphase von IPF-Patienten nachweisbar sind, sollte Palliation früh im Krankheitsverlauf, d. h. zum Zeitpunkt der Diagnosestellung bzw. spätestens bei Auftreten von Symptomen begonnen werden. Positive Effekte einer frühen palliativen Betreuung von IPF-Patienten sind in Studien belegt (reduzierte Symptomlast, verbesserte Lebensqualität, weniger Notaufnahmevorstellungen bzw. Hospitalisierungen, häufiger häuslicher Sterbeort). Sinnvoll erscheinen insbesondere multidisziplinäre bzw. kollaborative palliativmedizinische Versorgungskonzepte. Weitere Studien und Forschungsaktivitäten sind notwendig, um das bestmögliche Palliativkonzept bei IPF-Patienten festzulegen.</p> </div></p>
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