Mise à jour du congrès de l’EASL: cirrhose du foie et carcinome hépatocellulaire

L’EASL suggère désormais une surveillance du carcinome hépatocellulaire (CHC) basée sur le risque chez les patients atteints de cirrhose, et les critères de BAVENO VI/VII ne sont pas adaptés pour exclure les varices œsophagiennes et une hypertension portale cliniquement significative chez les patients également atteints d’un CHC.

Une nouvelle importante du congrès annuel de l’European Association for the Study of the Liver (EASL) a été la publication «à titre personnel» d’une déclaration de principe («policy statement») sur la surveillance des patients atteints de cirrhose du foie qui présentent un risque accru de carcinome hépatocellulaire (CHC).¹ Jusqu’à présent, les directives classaient le risque de CHC comme moyen chez tous les patients atteints de cirrhose du foie et recommandaient un contrôle par échographie tous les 6 mois. En Europe, le CHC entraîne chaque année environ 80000 décès, cette maladie étant responsable de coûts considérables. «Beaucoup de ces patients ne sont pas pris en compte par les programmes de dépistage parce que leur cirrhose n’a pas été diagnostiquée», a déclaré le PD Dr méd. Dr phil. nat. David Semela, de l’Hôpital cantonal de Saint-Gall, à l’occasion de l’événement en ligne HepCup consacré au congrès de l’EASL. D’un autre côté, tous les patients atteints de cirrhose du foie n’ont pas besoin d’une surveillance étroite. Dans la déclaration de principe publiée par l’EASL, une surveillance basée sur le risque est désormais proposée. Selon cette déclaration, il serait possible de renoncer à un dépistage chez environ 20% des patients atteints de cirrhose du foie en raison d’un faible risque de CHC. En contrepartie, un dépistage intensif par IRM pourrait être proposé aux 10% environ de patients qui présentent un risque élevé de CHC. Pour les 70% de patients restants qui présentent un risque modéré de CHC, la recommandation d’une surveillance échographique reste valable. Selon l’EASL, une stratégie de surveillance basée sur le risque aurait l’avantage de diminuer le nombre de décès liés au CHC grâce à une détection précoce plus fréquente et à des traitements curatifs, tout en réduisant les coûts.

La précision des techniques d’imagerie pour le dépistage du CHC est considérée comme sous-optimale. On espère donc que les tests sanguins seront utilisés à l’avenir dans le dépistage. L’analyse de l’ADN acellulaire des cellules tumorales passant dans la circulation sanguine s’est révélée prometteuse.² En se basant sur une analyse génomique multidimensionnelle de l’ADN acellulaire de patients atteints de cirrhose du foie avec ou sans CHC, les scientifiques ont maintenant élaboré un «modèle multiomique» pour le dépistage du CHC qui a montré une sensibilité de 93% et une spécificité de 94%.³ Le test a montré de bonnes performances à tous les stades tumoraux et dans toutes les étiologies du CHC et doit maintenant être validé dans des études à plus grande échelle.

Application des critères de BAVENO VI/VII dans la cirrhose du foie et le CHC

Une autre étude a examiné dans quelle mesure les critères de BAVENO permettaient d’exclure les grosses varices œsophagiennes et une hypertension portale cliniquement significative (CSPH) chez les patients atteints de cirrhose du foie et de CHC. Selon les critères de BAVENO VI, la probabilité de présence de varices associées à risque élevé est très faible en cas de mesure de la rigidité hépatique (RH) <20kPa et de numération plaquettaire (PLT) >150G/l, de sorte que, selon les directives, on peut renoncer à une gastroscopie de dépistage lors du premier diagnostic de cirrhose du foie. Une étude rétrospective ayant porté sur 150 patients atteints d’une cirrhose du foie (stade Child-Pugh A) et de CHC à différents stades tumoraux (BCLC 0/A–C) a cherché à déterminer si cela s’appliquait également en présence d’un CHC. On a réalisé chez tous les patients une endoscopie ou une mesure du gradient de pression veineuse hépatique et mesuré la numération plaquettaire. L’application des critères de BAVENO VI a montré que la présence de varices œsophagiennes serait passée inaperçue chez environ 20% des patients. Il s’agit dans environ 8% des cas de grosses varices œsophagiennes. Parmi les patients ne répondant pas aux critères de BAVENO chez lesquels on aurait prédit des varices œsophagiennes et une CSPH, la prédiction s’est avérée fausse chez la moitié des personnes concernées. Avec la stratification supplémentaire des patients répondant aux critères de BAVENO VI selon le stade tumoral, des varices œsophagiennes existantes auraient été manquées chez environ 17% des patients présentant un BCLC 0/A et chez 40% des patients présentant un BCLC C. Une autre analyse, dans laquelle les critères de BAVENO VII ont été appliqués pour exclure la CSPH (RH ≤15kPa, PLT ≥150G/l), a montré que ces critères entraînaient également de nombreux diagnostics faux-positifs ou faux-négatifs. «Les patients atteints de cirrhose du foie et de CHC devraient assurément subir une gastroscopie», a déclaré D. Semela. C’est d’autant plus important que ces patients recevront en toute probabilité un traitement systémique par bévacizumab ou par inhibiteur de tyrosine kinase, qui est plus souvent associé à la survenue de saignements.