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Wechsel oder Belassen der Prothese?
<p class="article-intro">Die Zahl der implantierten Kniegelenkstotalendoprothesen ist in den letzten Jahren weltweit kontinuierlich gestiegen. Aufgrund der demografischen Entwicklung mit einer stetig steigenden Lebenserwartung und längeren Prothesenstandzeiten infolge verbesserter Technologien sowie einer hohen Prävalenz an patientenseitigen Risikofaktoren ist weiter mit einer Zunahme kniegelenksnaher periprothetischer Frakturen zu rechnen.<sup>1–4</sup> Durch den Rückgang von Revisionsursachen, Lockerung und Abrieb bei gleichzeitiger erhöhter Mobilität und Aktivität der betagten Patienten tritt die Behandlungsnotwendigkeit aufgrund periprothetischer Frakturen auch prozentual weiter in den Vordergrund. Für die Beantwortung der Frage, ob die Prothese belassen werden kann oder ein Wechsel der Komponenten indiziert ist, spielt eine Vielzahl von Faktoren</p>
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<p class="article-content"><h2>Risikofaktoren</h2> <p>Entscheidend für die korrekte Behandlung der periprothetischen Fraktur ist die Kenntnis der Existenz von Risikofaktoren. Im Wesentlichen werden 4 Gruppen von Risikofaktoren unterschieden:</p> <p><strong>I. Reduzierte Knochenqualität/-stabilität</strong><br /> Diese ist im akuten Fall nur begrenzt verbesserbar, sollte aber unbedingt mittel- und langfristig nach der meist operativen Therapie weiterverfolgt werden. Inwieweit ein vorliegendes Stress-Shielding sich wieder rückbildet, ist gegenwärtig unklar.</p> <p><strong>II. Kritische mechanische Bedingungen</strong><br /> Diese sind bereits während der Operationsplanung unbedingt zu berücksichtigen, da sie die Therapiestrategie maßgeblich beeinflussen.</p> <p><strong>III. Allgemeinerkrankungen, die den postoperativen Behandlungsverlauf beeinflussen</strong><br /> Diese Risikofaktoren sollten präoperativ optimiert werden, sind meist aber nicht grundsätzlich zu beseitigen. Somit existieren sie nach der durchgeführten Operation fort. Sie beeinflussen relevant die Rehabilitation bzw. auch die Frage, welches Operationsverfahren angewendet werden muss.</p> <p><strong>IV. Implantatassoziierte Faktoren</strong><br /> Dies sind Risikofaktoren, die im Wesentlichen durch die Technik des Einbaus bzw. die Folgen der verwendeten Technik entstanden sind. Zu nennen sind hier insbesondere das Malalignment, eine große interkondyläre Box bei „posterior stabilized“ (PS) oder gekoppelten Knieprothesen und markraumfüllende Stiele, die eine Schraubenverankerung nur durch zusätzliche Schwächung der Kortikalis möglich machen.<sup>5</sup></p> <h2>Behandlungsstrategie</h2> <p>Für periprothetische Frakturen nach Kniegelenksersatz existieren unterschiedliche Versorgungskonzepte (Abb. 1, 2),<sup>6</sup> jedoch kein einheitliches Protokoll. Eine Vielzahl von Entscheidungen wird nach individueller Erfahrung des Behandlers getroffen, da die Evidenz für ein bestimmtes Vorgehen meistens fehlt. Bei fehlender Evidenz ist also die Erfahrung des Operateurs nicht nur bei der Durchführung der Operation, sondern auch für die Festlegung des operativen Prozederes von entscheidender Bedeutung. Dabei spielt die präoperative Planung die entscheidende Rolle und ist ein unverzichtbares Muss. Die o. g. Risikofaktoren sind in die Therapieplanung mit einzubeziehen. Insbesondere sind bei den präoperativen Überlegungen die möglichen Konsequenzen eines Fehlschlagens der operativen Versorgung zu berücksichtigen. Gerade die bei periprothetischen Frakturen des Kniegelenkes häufig geübte Praxis der Implantation von Tumorprothesen, die im Wesentlichen darauf beruht, den gelenknahen Knochen vollständig zu entfernen, führt bei Fehlschlagen zu desaströsen Ergebnissen, die oftmals mit der Amputation der Extremität mit all ihren Implikationen für die Patienten einhergehen. Insofern sollten die individuellen Bedürfnisse des Patienten berücksichtigt und in die Therapieplanung mit einbezogen werden. Zusammenfassend sind die wichtigsten Faktoren zur Festlegung der Behandlungsstrategie:</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s18_abb1_ruckenstuhl.jpg" alt="" width="550" height="376" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s19_abb2_ruckenstuhl.jpg" alt="" width="800" height="385" /></p> <p><strong>Stabilität der Fraktur</strong><br /> Auch wenn die konservative Therapie in diesem Zusammenhang heute nahezu keine Rolle mehr spielt, ist die Bestimmung der Stabilität der Fraktur relevant, um die Dringlichkeit der operativen Intervention einzuschätzen und damit den optimalen Operationszeitpunkt wählen zu können.</p> <p><strong>Stabilität des Implantats</strong><br /> Eine genaue Anamneseerhebung bezüglich bereits vor der Fraktur bestehender Beschwerden sowie die genaue Bewertung der präoperativen radiologischen Diagnostik mit Fahndung nach klinischen und radiologischen Zeichen der Lockerung sind für die korrekte Therapiefindung entscheidend (Abb. 3). Im Zweifel muss zum einen der Patient auf eine mögliche Wechseloperation vorbereitet werden und zum anderen muss das Operationsteam sowohl das technische Know-how als auch die notwendige Infrastruktur für derartige Eingriffe vorhalten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s20_abb3_ruckenstuhl.jpg" alt="" width="275" height="413" /></p> <p><strong>Lokalisation der Fraktur</strong><br /> Die Lokalisation der Fraktur beeinflusst ebenfalls die Entscheidung bezüglich einer Osteosynthese oder Revision. Nur wenn auf beiden Seiten der Fraktur ausreichende Knochensubstanz vorhanden ist, um eine suffiziente Verankerung der – in der Regel – winkelstabilen Plattensysteme zu erreichen, ist eine Osteosynthese überhaupt sinnvoll durchführbar. Osteosynthesen bei Frakturen im Bereich der Prothesenspitze sind hohen mechanischen Belastungen ausgesetzt und gehen mit einer hohen Fehlschlagswahrscheinlichkeit einher. Frakturen um lange und/oder großvolumige Prothesenstiele erfordern häufig eine transkortikale periprothetische Schraubenplatzierung, mit dem Risiko, dass es hier zusätzlich zu einer mechanischen Schwächung des Knochens kommt.<sup>5</sup></p> <p><strong>Qualität des Knochens</strong><br /> Die Knochenqualität beeinflusst selbstverständlich maßgeblich die Stabilität jedweder osteosynthetischen Rekonstruktion. Endoprothetische Versorgungen bzw. Versorgungen unter Verwendung von Knochenzement zur Stabilisierung der Schrauben sind zu prüfen. Des Weiteren sind Optionen wie z. B. Doppelplattenosteosynthesen mit 90°- oder 180°-Konfiguration oder aber die Verwendung von zusätzlichen medialen „strut grafts“ zu prüfen, um die Stabilität der Osteosynthese zu verbessern (Abb. 4).<br /> Hierbei sollte jedoch, wann immer möglich, eine sogenannte „biologische Osteosynthese“, d. h. unter weitestgehender Schonung der Knochennutrition, durchgeführt werden, um die durch den vorgeschädigten Knochen ohnehin eingeschränkte Knochendurchblutung so weit wie möglich zu erhalten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s20_abb4_ruckenstuhl.jpg" alt="" width="275" height="411" /></p> <p><strong>Implantatdesign</strong><br /> Dies betrifft insbesondere die suprakondylären Frakturen und die Frage, ob hier durch die Verwendung einer winkelstabilen Platte oder eines retrograden Nagels das optimale Operationsergebnis erreicht werden kann. Die intramedulläre Marknagelosteosynthese stellt hierbei theoretisch das biomechanisch überlegenere Implantat dar.<sup>8, 9</sup> Jedoch setzt dieses ein „Open box“-Design der Prothese ebenso wie das Wissen um die Breite der interkondylären Box der implantierten Prothese voraus.<sup>7, 10</sup><br /> Für sowohl die periprothetischen Femur- als auch Tibiafrakturen gilt, dass durch jüngste Implantatentwicklungen mit periprothetischen Zusatzplatten und Optionen der polyaxialen Schraubenverankerung das Limit der effektiv zu stabilisierenden Frakturen immer weiter nach proximal (tibial) wie auch nach distal (femoral) gerückt ist. Dennoch ist eine suffiziente Stabilisierung im metaphysären Bereich essenziell.</p> <h2>Klassifikationen</h2> <p>Es existiert eine Vielzahl von Klassifikationen für die kniegelenksnahen periprothetischen Frakturen. Aus unserer Sicht hat sich in den letzten Jahren die UCSKlassifikation nach Duncan und Haddad durchgesetzt.<sup>11</sup> Diese Klassifikation kann für alle periprothetischen Frakturen der Extremitäten sowie des Beckens angewendet werden. Sie basiert im Wesentlichen auf der bekannten Vancouver-Klassifikation, wobei eine neue Systematik ähnlich der AO-Klassifikation ihren universellen Einsatz ermöglicht.</p> <h2>Technik der operativen Versorgung</h2> <p>Bis heute ist unklar, welche operative Versorgung bevorzugt werden soll. Folgende Prämissen sind gegeben:</p> <ol> <li>Die Osteosynthese braucht ein stabiles endoprothetisches Implantat.</li> <li>Für jede Osteosynthese ist im Regelfall eine Teilbelastung postoperativ notwendig.</li> <li>Wesentlich für die Knieendoprothetik ist die Bestimmung der Funktion vor Eintreten der periprothetischen Fraktur.</li> </ol> <p>Bei einem eingesteiften Kniegelenk, bei Verdacht auf eine Infektion oder bei einer Fehlimplantation mit pathologischer Achsstellung ist eine Osteosynthese im Regelfall nicht indiziert. Um diese präexistenten Probleme zu lösen, bedarf es in der Regel einer Revisionsendoprothese, welche dann gleichzeitig auch suffizient die Fraktur überbrücken muss.</p> <p><strong>Intramedulläre Marknagelosteosynthese</strong><br /> Die intramedulläre Marknagelosteosynthese kann nur bei periprothetischen Femurfrakturen erfolgen. Wie bereits dargestellt, unterliegt sie jedoch wesentlichen Einschränkungen. Der große Vorteil dieser Technik besteht darin, dass nur ein geringer iatrogener Weichteilschaden notwendig ist und dieser frakturfern erfolgt. Hauptherausforderung ist jedoch die technische Durchführung, insbesondere die Einstellung der korrekten Achsverhältnisse.</p> <p><strong>Verwendung eines winkelstabilen internen Fixateurs</strong><br /> Bei stabil verankerter Prothese ist die winkelstabile Plattenosteosynthese der derzeitige Goldstandard in der operativen Behandlung von periprothetischen Tibiaund Femurfrakturen. Die meisten auf dem Markt verfügbaren Plattensysteme halten anatomisch vorgeformte Platten vor, welche zusätzlich durch den Einsatz von Zielbügelsystemen minimal invasiv (Subvastus- Zugang) eingeschoben werden können. Die korrekten Achsverhältnisse lassen sich hiermit meist einfacher einstellen.</p> <p><strong>Revisionsendoprothetik bei periprothetischen Frakturen des Femurs und der Tibia</strong><br /> Die Revisionsendoprothetik bei periprothetischen Frakturen entspricht den gleichen Prinzipien wie die der Revisionsendoprothetik bei gewechselten Implantaten. Sie kommt immer dann zur Anwendung, wenn Implantate locker sind oder aber die knöcherne Substanz nicht ausreichend ist, um eine Osteosynthese mit ausreichender Stabilität durchzuführen. Typische Indikationen für die Revisionsendoprothetik sind:</p> <ul> <li>lockeres Implantat</li> <li>Fehlposition des Implantats</li> <li>gleichzeitig vorliegender massiver Abrieb mit ausgedehnten Osteolysen</li> <li>schlechte Knochenqualität, die keine Verankerung einer Osteosynthese erlaubt</li> <li>schlechte biologische Voraussetzungen zur Heilung</li> <li>vorbestehendes Versagen einer Osteosynthese</li> <li>Unmöglichkeit, die notwendige Teilbelastung umzusetzen</li> </ul> <p>Das grundsätzliche Prinzip der Revisionsendoprothetik bei periprothetischen Frakturen ist es, im nicht alterierten Knochen eine ausreichende Implantatstabilität zu erreichen. Zusätzlich ist zu entscheiden, ob der verbliebene, für eine Fixation nicht ausreichende Knochen entfernt werden sollte oder aber aufgrund des stabil einsitzenden Implantats dann auch eine Heilungs-Konsolidierungs- Chance hat, sodass er bei der jetzigen Versorgung zwar keinen Stabilitätsgewinn bietet, möglicherweise aber bei zukünftigen Revisionseingriffen. Insofern ist mit Ausnahme von Infektionen der weitestgehende Erhalt der knöchernen Substanz anzustreben, selbst wenn diese zum Zeitpunkt der jetzigen Operation nicht mechanisch tragfähig ist. Bezüglich der Verankerungsform werden im Regelfall zementfreie Prothesen empfohlen. Dennoch ist gerade bei älteren Patienten das zementierte Verfahren aufgrund der sofortigen, unmittelbaren Möglichkeit der Vollbelastung eine wertvolle Option. Insofern muss diese Entscheidung ebenfalls individuell getroffen werden.</p> <h2>Patellafrakturen</h2> <p>Die Therapie von periprothetischen Patellafrakturen bedarf einer individuellen Analyse und Behandlungsentscheidung. Eine reine auf der Frakturmorphologie basierende Therapieentscheidung ist bei diesen Verletzungen nicht gerechtfertigt. Aufgrund der Seltenheit dieser Verletzungen fehlt jedoch sowohl im Hinblick auf Versorgungsstrategien als auch im Hinblick auf klinische Resultate die Evidenz.</p> <div id="fazit"> <h2>Fazit</h2> <p>Sowohl die Osteosynthese als auch die Revisionsendoprothetik haben in der Behandlung periprothetischer Frakturen ihren Stellenwert. Die Entscheidungskriterien wurden oben dargestellt. Im Regelfall gilt, dass Revisionsendoprothesen nur dann zur Anwendung kommen sollten, wenn die Verankerung der Osteosynthese nicht suffizient möglich ist bzw. große Knochendefekte oder eine gelockerte Prothese vorliegen. Bei ausgedehnten knöchernen Defekten sind Kombinationsverfahren der Revisionsendoprothetik mit zusätzlichen Augmenten, strukturellen Allografts oder zusätzlichen Osteosynthesen zu überlegen.<br /> Wichtig für die Frakturheilung nach einer Osteosynthese ist eine optimale biomechanische Umgebung, d. h., Ergebnis der Osteosynthese muss einerseits eine adäquate Frakturreposition sein, andererseits muss die Osteosynthese so konfiguriert sein, dass sie Mikrobewegungen zulässt, welche die sekundäre Knochenheilung induzieren.<br /> Die Problematik der Revisionsendoprothese besteht zum einen in dem im Allgemeinen erhöhten perioperativen Risiko beim Eingriff, zum anderen in der Verwendung eines meist größeren Implantats und der damit einhergehenden höheren Wahrscheinlichkeit des Auftretens einer Infektion. Zudem wird durch den größeren Eingriff die Funktionalität des gelenkumgebenden Gewebes noch einmal geschädigt, sodass im Regelfall nicht mit einer völlig schmerzfreien Prothese zu rechnen ist. Megaprothesen spielen nur bei älteren Patienten mit geringem Leistungsanspruch eine Rolle.<br /> In der Summe gilt, dass der Patient den Eingriff ohne relevante Morbidität und mit dem geringstmöglichen Risiko für Mortalität überstehen muss.</p> </div></p>
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<p><strong>1</strong> Felix NA et al.: Periprosthetic fractures of the tibia associated with total knee arthroplasty. Clin Orthop Relat Res 1997; (345): 113-24 <strong>2</strong> Figgie MP et al.: The results of treatment of supracondylar fracture above total knee arthroplasty. J Arthroplasty 1990; 5(3): 267-76 <strong>3</strong> Babis GC et al.: High energy tibial plateau fractures treated with hybrid external fixation. J Orthop Surg Res 2011; 6: 35 <strong>4</strong> Rorabeck CH, Taylor JW: Classification of periprosthetic fractures complicating total knee arthroplasty. Orthop Clin North Am 1999; 30(2): 209-14 <strong>5</strong> Gwinner C et al.: Bicortical screw fixation provides superior biomechanical stability but devastating failure modes in periprosthetic femur fracture care using locking plates. Int Orthop 2015; 39(9): 1749-55 <strong>6</strong> Mardian S et al.: Periprosthetic fractures around the knee: update on therapeutic algorithms for internal fixation and revision arthroplasty. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 2012; 79(4): 297-306 <strong>7</strong> Mittlmeier T et al.: [Periprosthetic fractures after total knee joint arthroplasty]. Unfallchirurg 2005; 108(6): 481-95 <strong>8</strong> Bong MR et al.: Comparison of the LISS and a retrograde-inserted supracondylar intramedullary nail for fixation of a periprosthetic distal femur fracture proximal to a total knee arthroplasty. J Arthroplasty 2002; 17(7): 876-81 <strong>9</strong> Ayers DC: Supracondylar fracture of the distal femur proximal to a total knee replacement. Instr Course Lect 1997; 46: 197-203 <strong>10</strong> Mittlmeier T et al.: [Periprosthetic knee fractures]. Orthopade 2016; 45(1): 54-64 <strong>11</strong> Duncan CP, Haddad FS: The Unified Classification System (UCS): improving our understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J 2014; 96-b(6): 713-6</p>
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