Supracondyläre Humerusfraktur: ein Update

Jatros

Autor:

Prim. Univ.-Prof. DDr. Thomas Klestil

Abteilung Orthopädie & Traumatologie, Landesklinikum Baden/Mödling, Satellitendepartment Landesklinikum Hainburg

Autor:

Assoz. Prof. Priv.-Doz. Dr. Annelie-Martina Weinberg

Universitätsklinik für Orthopädie und Traumatologie, Medizinische Universität Graz anneliemartina.weinberg@medunigraz.at

28.03.2019

Unter Berücksichtigung der auf Kongressen geführten Diskussionen und der Literatur der letzten fünf Jahre geht dieser Beitrag der Frage nach, ob es neue Erkenntnisse bei der Versorgung der kindlichen supracondylären Fraktur gibt. <hr /> Die supracondyläre Humerusfraktur ist eine Entität, die in dieser Form nur im Kindesalter auftritt. Dies ist auf die Umformung des distalen Humerus während des Wachstums bei gleichzeitig bestehender Hyperextension zurückzuführen. Sie ist nach wie vor die Fraktur, über die am meisten publiziert wird und die nach wie vor Schwierigkeiten bei der Behandlung aufweist. Dies begründet sich unter anderem in der Tatsache, dass der Ellenbogen nach dem 6. Lebensjahr nur wenig Wachstumspotenzial besitzt und nur noch eine geringe Fähigkeit aufweist, Fehlstellungen auszugleichen, wobei sich Fehlstellungen in der Frontalebene nicht korrigieren, sondern nur Fehlstellungen in der Sagittalebene. Damit stellt sie auch eine Fraktur dar, die häufig im Kindesalter operiert werden muss. <h2>Einteilungen</h2> Es gibt in der Literatur viele verschiedene Einteilungen, wobei in den angloamerikanischen Publikationen jene nach Gartland am häufigsten verwendet wird. In den letzten Jahren hat sich in den deutschsprachigen Ländern die Klassifikation nach v. Laer etabliert und wurde auch entsprechend von der AO übernommen. Diese Klassifikation hat den Vorteil, dass sich Richtlinien für die Therapie ergeben können, die aus den meisten anderen Klassifikationen nicht eindeutig abgeleitet werden können, insbesondere da das Ausmaß der Fehlstellung geschätzt werden muss und damit die eindeutige Zuordnung der Fraktur sehr beurteilerabhängig ist. Des Weiteren weisen viele Klassifikationen das Problem auf, dass das Ergebnis nicht vorhergesagt werden kann und damit die prognostische Abschätzung durch die jeweilige Klassifikation entfällt.1 Die Einteilung nach v. Laer/AO ist einfach, ein Therapiealgorithmus kann abgeleitet werden und damit kann auch eine Prognose hinsichtlich des Endergebnisses abgeschätzt werden. Ebenfalls wichtig ist, dass Ergebnisse in den verschiedenen Studien tatsächlich verglichen werden können. Die Einteilung kann für die jeweilige Fraktur immer anhand des Röntgenbildes in zwei Ebenen (ap. und lateral) bestimmt werden. <h2>Warum Problemfraktur?</h2> Nach wie vor stellt sich die Frage, warum die supracondyläre Oberarmfraktur eine Problemfraktur ist. Dafür sind mehrere Faktoren verantwortlich. Es liegt an der Dynamik der Fraktur, der Schwierigkeit der Beurteilung des Röntgenbildes und der Tatsache, dass die Retinierbarkeit ebenfalls nicht einfach ist, insbesondere die Stabilität und intraoperative Fixation und deren Beurteilung hängen hiermit zusammen. Betrachten wir zunächst die frakturbezogene Problematik, so sind es seltener Querfrakturen und meist Schrägfrakturen, die in der Reposition zu halten oftmals mehr Probleme bereitet. Die Muskulatur trägt ebenfalls dazu bei, dass die Fragmente unter Zug kommen und sich während der Behandlung bzw. unter der Reposition verschieben. Der Rotationsfehler ist abhängig vom Drehpunkt und vom Ausmaß der Fehlstellung, wobei der Rotationsfehler an sich nicht das Problem darstellt, sondern das Verkippen der Fragmente in einen Cubitus varus und nur äußerst selten in einen Cubitus valgus. Diese können sich im Laufe des Wachstums nicht korrigieren. Eine andere Dislokationsmöglichkeiten ist die Verschiebung in der Sagittalebene. Diese kann altersbedingt korrigiert werden. Rotationsfehler und der Verlust der Kontaktfläche – in Abhängigkeit vom Drehpunkt – sind maßgebliche Ursache für die in der Folge entstehenden Cubiti vari. Hier zeigt sich die Schwierigkeit in der Fixation kindlicher Knochen, da bei einem Drehfehler von 20 % die Kontaktfläche der Fragmente bereits um 50 % verringert ist. Dadurch sind die Fixation durch Drähte und das korrekte Einbringen derselben schwieriger als bei korrekter Reposition und dies wird möglicherweise nicht erkannt. Hinzu kommt, dass im radioulnaren Strahlengang ein Rotationsfehler von 20° nicht zur Darstellung kommt. Im ulnoradialen Strahlengang ist der Rotationsfehler bereits ab 20° zu erkennen. Klinisch ist der Rotationsfehler nicht messbar, im radiologischen Bild nur am Kalibersprung erkennbar. Daher muss das Ergebnis – insbesondere postoperativ – klinisch geprüft und nicht nur am Röntgenbild beurteilt werden. Die Beurteilung des Repositions- und Retentionsergebnisses ist am Ende der Operation zu dokumentieren: Eine symmetrische Ellbogenachse schließt ein seitliches Abkippen aus. Eine Flexion bis 120° schließt eine Antekurvation (AK) und einen Rotationsfehler (RF) aus. Eine Extension in Nullstellung schließt eine Rekurvation (RK) aus. Die Frakturen sind häufiger instabil, wenn sich eine Trümmerzone ergibt, die aber auch durch mehrere fehlerhafte Bohrversuche entstehen kann. Hier kann der Fixateur externe eine hilfreiche Option sein. Er sollte meiner Meinung nach aber nur bei älteren Kindern und hohen supracondylären Oberarmfrakturen initial verwendet werden. Zusammenfassend kann die Problematik der supracondylären Oberarmfraktur wie folgt gesehen werden: Das Grundproblem ist die Instabilität der Fraktur. An sich ist diese gut zu reponieren (70 % geschlossen), aber das Repositionsergebnis ist radiologisch nicht immer sicher beurteilbar und die Fraktur zeigt eine schlechte Retinierbarkeit (offene Fugen). Trümmerzonen oder – auch intraoperativ – ausgebrochene Fragmente können die Retention erheblich beeinflussen. <h2>Therapie</h2> Das Therapieziel bei supracondylären Humerusfrakturen kann wie folgt definiert werden: keine Deformitäten in funktioneller Hinsicht und keine kosmetischen Defizite; das bedeutet: keine bleibenden Nervenläsionen und keine Funktionsdefizite durch bleibende Achsenfehlstellungen; des Weiteren keine sichtbaren Deviationen sowie die möglichst rasche Mobilität bei geringem Aufwand. Um das Therapieziel zu erreichen, sind folgende Punkte essenziell: die primär korrekte Beurteilung des Röntgens und in der Folge die Festlegung der Therapie (nur Ruhigstellung, Redression oder Reposition und Fixation). Man sollte versuchen, wenn möglich eine bewegungsstabile Osteosynthese zu erreichen (klinische Beurteilung des Repositionsergebnisses und eine Retention, die stabil bis zur Konsolidation ist). Die operative Therapie wird empfohlen bei Typ-III- und Typ-IV-Frakturen nach v. Laer/AO. Bei Typ-II-Frakturen, die ja meist eine Antekurvationsfehlstellung aufweisen und nur selten Flexionsverletzungen sind, ist eine konservative Therapie möglich. Man sollte allerdings beachten, dass diese Frakturen bei Kindern, bei denen keine Spontankorrektur mehr zu erwarten ist (nach dem 6. Lebensjahr), definitiv zu reponieren sind und dies unter Narkose erfolgen sollte. Dies zieht meist eine Fixation nach sich. Bis zum 5. Lebensjahr kann man Antekurvationsfehlstellungen hervorragend durch Redression reponieren, wobei hier die Blount'sche Schlinge oder der &bdquo;collar and cuff“ infrage kommen. Wichtig ist, die Anlage zunächst nicht bis 110° anzulegen, sondern nur bis 90° Grad, und dann den Eltern zu zeigen, wie sie den Verband nachziehen können – und dies im schmerzfreien Bereich, sodass am Ende der Ellenbogen in eine 110°-Stellung kommt. Man sollte die Schmerzen initial beachten und auf keinen Fall die 110° erzwingen. Wichtig ist die Wiederbestellung nach 3–5 Tagen, um die Anlage und auch die Stellung der Fraktur zu kontrollieren. Hiermit kann eine Volkmann'sche Kontraktur sicher vermieden werden, da Eltern meist sachte die gewünschte Stellung erreichen und diese nicht in der Schwellung und unter Schmerzen in der Ambulanz provoziert wird. In diesem Alter können Fehlstellungen in der Sagittalebene ausgeglichen werden. Die Wiederentdeckung dieser Methode beschreibt ein Artikel aus dem Jahre 2017. Sie ist kostengünstig und stellt keine Übertherapie dar, wie sie in deutschsprachigen Ländern – meist wegen der nicht vorhandenen Möglichkeit der Nachsorge in Krankenhäusern – stattfindet.2 Die Operationsfrequenz ist bei übergewichtigen Kindern viermal so hoch wie bei normalgewichtigen Kindern, was sicherlich ein zu beachtendes Phänomen der nächsten Jahre sein wird, zumal der Altersgipfel durch die Größen- und Gewichtszunahme der heutigen Kinder scheinbar nach unten rückt, was das Hypomochlion in seiner Wirkung verstärkt. Die Gruppe der 3-jährigen oder jüngeren übergewichtigen Kinder weist eine erhöhte Rate an Komplikationen auf, da die Retention und Fixation zusätzlich durch das geringere Knochenvolumen und den großen Weichteilmantel erschwert werden.3 Die operative Therapie wird in der Literatur seit Jahren bezüglich der optimierten Einbringung der K-Drähte analysiert, wobei die Erkenntnisse eigentlich bekannt sind. Eine Studie aus 2018 hat folgende Schlussfolgerungen gezogen: Bei Frakturen, die im proximalen Teil der Metaphyse lokalisiert sind, ist die ESIN-Technik die beste Variante. Für mittig gelegene Frakturen erbringt die gekreuzte K-Draht-Osteosynthese (2 Pins von lateral und 1 Pin von medial) bessere Resultate als die gekreuzte Spickung mit 2 Drähten. Dies gilt auch für ganz distal gelegene Frakturen.4 Der Zeitpunkt der Versorgung steht auf Kongressen immer wieder zur Diskussion, aber man sollte sich die Frage stellen, ob eine verzögerte Versorgung – am nächsten Tag – nicht zumindest möglich sein sollte, wenn keine vaskulären Probleme bestehen. Zwei Arbeiten aus dem Jahre 2018 weisen darauf hin, dass die verzögerte Versorgung keine schlechteren Ergebnisse aufweist – natürlich unter Einbeziehung einiger Limitationen und auch der Tatsache, dass all diese Studien nicht prospektiv und/oder in genügend großen Populationen durchgeführt wurden.5, 6 Es wird hervorgehoben, dass das Ausmaß an Expertise tagsüber deutlich besser ist. Am Ende ist dies durchaus auch ein Vorteil für den Patienten und wir müssen uns der Tatsache bewusst sein, dass wir wegen des sich ändernden Systems (auch durch die Zusammenlegung der Fächer) alles daran setzen sollten, hier vertretbare Daten und Zahlen zu erheben, um Frakturen optimal zu behandeln und nicht schlechte Ergebnisse zu produzieren, weil es die Expertise des Einzelnen nachts, oftmals ohne Assistenz (Abschaffung der Ressourcen aus ökonomischen Gründen), nicht zulässt, diese Frakturen tatsächlich ausreichend im Notdienst zu versorgen. Natürlich ist es absolut indiziert und die beste Möglichkeit, wenn Kollegen die Fraktur versorgen können und es die Logistik zulässt, die Fraktur sofort zu stabilisieren. Ein weiteres häufig diskutiertes Thema sind die Gefäß-Nerven-Läsionen und deren Therapie. Zwei Arbeiten aus dem Jahre 2017 weisen darauf hin, dass eine exakte primäre Untersuchung, die nur grob orientierend, meist die Motorik umfassend und daher einfach durchzuführen ist, immer möglich sein sollte, spätestens aber nach der Operation erfolgen sollte. Von Komplikationen durch das initiale Frakturgeschehen sind am häufigsten der N. medianus und die A. brachialis betroffen. Insgesamt liegt die Rate bei 10 %. Beide Arbeiten weisen darauf hin, dass auch sekundäre Interventionen den Nerv betreffend gute Erfolgschancen zur Restitio ad integrum aufweisen, aber es wird die primäre Revision empfohlen.7, 8 Die Läsion des N. ulnaris ist meist eine Komplikation der Operation. Hier wird in der Literatur das Zuwarten, aber auch die Revision empfohlen. Eigene Erfahrungen zeigen, dass nach Entfernung der Drähte eine gute Regeneration des Nervs erfolgt und insbesondere im Kindesalter zugewartet werden kann. Wichtig ist die Aufklärung der Eltern, da die meisten Probleme entstehen, wenn der Mutter nach 3 Monaten auffällt, dass das Kind eine Krallenhand zeigt, wobei sich die motorischen Defizite ebenfalls verringern. Manche Kliniken empfehlen die sofortige Revision. In der Diskussion wird darauf hingewiesen, dass eine Mini-Inzision geeignet sei, durch Fixation des Daumens und des Epicondylus ulnaris einen solchen Fehler bei der Einbringung des Drahtes zu vermeiden. Dennoch kommt es immer wieder auch zur Einengung des N. ulnaris bei korrekt gesetzten Kirschnerdrähten. Ein offenes Vorgehen scheint ebenfalls nicht immer indiziert, da insgesamt eine gute Prognose vorliegt. Ein allgemeingültiges Vorgehen kann aus der Literatur nicht abgeleitet werden. Wichtig ist in unseren Augen, ein klares Klinikkonzept zu erstellen, wann von einem geschlossenen Verfahren auf ein offenes Vorgehen übergegangen werden sollte und in welchen Fällen eine MiniInzision einen geeigneten Schutz vor Verletzung des N. ulnaris darstellen könnte. Alle Frakturen offen zu reponieren entspricht nicht den Erfahrungen in der Literatur. Bezogen auf das verwendete Osteosynthesematerial erschien 2017 eine interessante Arbeit. Die Verfasser verwendeten beim Vergleich der Methoden (interne versus externe Fixation) für die interne Fixation resorbierbare PLLA/PLGAPins verwendet und kamen zu dem Ergebnis, dass diese Fixation vergleichbar gute Ergebnisse erbrachte.9 <h2>Nachbehandlung</h2> Die Nachbehandlung sollte entsprechend der gewählten Therapie operativ oder konservativ erfolgen, wobei KDrähte spätestens nach 3–4 Wochen entfernt werden können. Das postoperative Schmerzregime bei supracondylärer Humerusfraktur zeigt in einer Studie mit 81 Patienten, dass Kinder nach 3 Tagen meist schmerzfrei sind und fast keine Schmerzmittel mehr benötigen.10 Die Studie weist darauf hin, dass ein besonders hoher Schmerzmittelbedarf ein Indiz dafür sein kann, dass Komplikationen wie das Kompartmentsyndrom oder eine Ischämie dahinterstecken, und empfiehlt, solche Kinder klinisch besonders unter die Lupe zu nehmen. Insgesamt reiche eine Verordnung über 7 Tage aus. Es muss allerdings angeführt werden, dass im amerikanischen Gesundheitssystem Opoide verordnet werden, die zwar in deutschsprachigen Ländern stationär, meist als Pumpe, ebenfalls eingesetzt werden, aber im ambulanten Bereich eher ungewöhnlich sind. In der ambulanten Weiterbehandlung wird hier den NSAR der Vorzug gegeben. Zusammenfassend kann festgestellt werden, dass die supracondyläre Oberarmfraktur eine Herausforderung im Kindesalter ist und bleibt. Es ergeben sich immer neue oder sich ändernde Aspekte. Der Respekt, den die Unfallchirurgen vor dieser Fraktur haben, hat die deutschsprachigen Gesellschaften dazu bewogen, Standards zu definieren. In Amerika scheint dies erst jetzt ein Postulat der Kinderorthopäden zu sein: &bdquo;A nationwide referral and treatment patterns may improve value in care delivery in the treatment of supracondylar humerus fractures.“11 Neue Technologien, wie z. B. &bdquo;deep learning“ oder der 3DDruck für die Simulation dieser Frakturen, werden die Ergebnisse in Zukunft beeinflussen und zum Wohle der Kinder beitragen können. Studien, wie wir sie heutzutage durchführen, mangelt es immer noch an Evidenz, da einzelne Zentren nicht genügend Patienten rekrutieren können, um die noch offenen Fragestellungen suffizient zu beantworten. Wichtige Fragen können nur in großen multizentrischen prospektiven Studien ausreichend beantwortet werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Ernat J et al.: Fracture classification does not predict functional outcomes in supracondylar humerus fractures: a prospective study. J Pediatr Orthop 2017; 37(4): e233-7 2 Muccioli C et al.: Outcomes of Gartland type III supracondylar fractures treated using Blount's method. Orthop Traumatol Surg Res 2017; 103(7): 1121-5 3 Li NJ et al.: Obesity's influence on operative management of pediatric supracondylar humerus fractures. J Pediatr Orthop 2018; 38(3): e118-21 4 Kamara A et al.: A comparative biomechanical study on different fixation techniques in the management of transverse metaphyseal-diaphyseal junction fractures of the distal humerus in children. Int Orthop 2018; doi: 10.1007/s00264-018-3968-x [Epub ahead of print] 5 Farrow L et al.: Early versus delayed surgery for paediatric supracondylar humeral fractures in the absence of vascular compromise. Bone Joint J 2018; 100- B(12):1 535-41 6 Tuomilehto N et al.: Postponing surgery of paediatric supracondylar humerus fractures to office hours increases consultant attendance in operations and saves operative room time. J Child Orthop 2018; 12(3): 288–93 7 Leiblein M et al.: Neurovascular complications after supracondylar humerus fractures in children. Trauma Case Rep 2017; 8:16-19 8 Tomaszewski R et al.: Analysis of early neurovascular complications of pediatric supracondylar humerus fractures: a long-term observation. Biomed Res Int 2017; 2017: 2803790 9 Li J et al.: Surgical management of delayed irreducible Gartland III supracondylar fractures in children: open reduction and internal fixation versus external fixation. J Shoulder Elbow Surg 2017; 26(2): 299-304 10 Nelson SE et al.: Postoperative pain and opioid use in children with supracondylar humeral fractures: balancing analgesia and opioid stewardship. J Bone Joint Surg Am 2019; 101(2): 119-26 11 Holt JB et al.: Emerging U.S. national trends in the treatment of pediatric supracondylar humeral fractures. J Bone Joint Surg Am 2017; 99(8): 681-7 </div>

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