Revisionschirurgie der Wirbelsäule bei älteren Patienten

Leading Opinions

Autor:

PD Dr. med. Michael Betz

Universitätsklinik Balgrist, Zürich E-Mail: michael.betz@balgrist.ch

Autor:

Prof. Dr. med. Mazda Farshad

Universitätsklinik Balgrist, Zürich E-Mail: Malmazda.farshad@balgrist.ch

28.11.2019

Wirbelsäuleneingriffe haben während der letzten Jahre stetig zugenommen. Im Jahr 2016 wurden in der Schweiz fast 27 000 Patienten an der Wirbelsäule operiert.1 Die steigende Lebenserwartung und der gleichzeitig bestehende Wunsch, auch im Alter von einer hohen Lebensqualität zu profitieren, werden in Zukunft zu einer weiteren Zunahme der chirurgischen Eingriffe führen. Unweigerlich ist diese Entwicklung mit einer steigenden Anzahl an Revisionseingriffen vergesellschaftet. Wir fokussieren uns in diesem Artikel auf lumbale Revisionseingriffe bei älteren Patienten (>65 Jahre) aufgrund von Pseudarthrose, Anschlusssegmenterkrankung/-fraktur, Rezidivstenose und nach Deformitätenkorrektur. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Pseudarthrosen, die Anschlusssegmenterkrankung/-fraktur und Rezidivstenosen gehören zu den häufigen Ursachen für eine Revisionschirurgie an der Wirbelsäule.</li> <li>Auch bei älteren Patienten kann nach Revisionschirurgie mit einer Besserung des klinischen Resultates gerechnet werden.</li> <li>Grössere Korrekturen von adulten Wirbelsäulendeformitäten können mit Revisionsoperationen vergesellschaftet sein, tragen jedoch bei richtiger Indikationsstellung zu einer relevanten klinischen Verbesserung bei.</li> </ul> </div> Revisionseingriffe an der Wirbelsäule bei älteren Patienten (>65 Jahre) stellen die behandelnden Chirurgen vor grosse Herausforderungen. Revisionschirurgie ist technisch anspruchsvoll, die Patienten präsentieren sich häufig mit bereits seit Langem bestehenden Beschwerden, stehen einer erneuten Wirbelsäulenoperation skeptisch gegenüber und weisen aufgrund des Alters häufig relevante Komorbiditäten auf. <h2>Revisionseingriffe aufgrund von Pseudarthrosen nach lumbaler Spondylodese</h2> Wenn mindestens 1 Jahr nach Spondylodese keine ossäre Fusion erreicht wird, spricht man von einer Pseudarthrose.2 Pseudarthrosen werden in etwa 15 % der Fälle nach lumbaler Spondylodese beobachtet.2 Hohes Alter, Osteoporose, die Einnahme von Kortikosteroiden und NSAR, Malnutrition und insbesondere Nikotinabusus sind bekannte Risikofaktoren für das Entstehen einer Pseudarthrose.2 Brown et al. konnten zeigen, dass das Risiko für eine lumbale Pseudarthrose nach Spondylodese bei Rauchern um den Faktor 5 erhöht ist.3 Viele Pseudarthrosen sind asymptomatisch und erfordern kein wirbelsäulenchiurgisches Vorgehen. Falls der Patient jedoch postoperativ nach einem beschwerdefreien Intervall über persistierende Rückenschmerzen klagt, radiologisch eine Pseudarthrose nachweisbar ist, andere Schmerzursachen ausgeschlossen werden konnten und konservative Massnahmen ausgeschöpft sind, ist eine Reoperation in Betracht zu ziehen,2 insbesondere weil in diesen Fällen häufig Schraubenlockerungen vorhanden sind, welche manchmal sogar erst intraoperativ nachweisbar sind.4 In der Literatur finden sich sehr unterschiedliche Angaben, was die Erfolgsrate nach lumbaler Pseudarthrosenrevision betrifft. Bei korrekter Operationstechnik werden hohe Fusionsraten (90–100 % ) erreicht, was jedoch nicht unbedingt mit einem guten klinischen Resultat korreliert.2, 5–7 Adogwa et al. konnten für ältere Patienten nach Pseudarthroserevision eine Fusionsrate von 100 % dokumentieren, mit signifikanter klinischer Verbesserung (betreffend Schmerz, Behinderung und Lebensqualität).8 <h2>Revisionseingriffe aufgrund von Anschlusssegmenterkrankung/fraktur</h2> Die Ätiologie der Anschlusssegmentdegeneration nach lumbaler Spondylodese ist nach wie vor ungenügend geklärt.9 Inwieweit eine Spondylodese zum natürlichen Verlauf einer Degeneration in den benachbarten Segmenten beiträgt, ist nicht bekannt. In biomechanischen Studien konnte eine vermehrte Belastung der Nachbarsegmente gezeigt werden und radiologische Untersuchungen zeigten, dass Anschlusssegmente häufig degenerieren. 10 Jahre nach lumbaler Spondylodese sind symptomatische Anschlusssegmenterkrankungen bei etwa einem Drittel der Patienten nachweisbar.10 Risikofaktoren für eine Anschlusssegmentproblematik sind Fehler in der Operationstechnik, langstreckige Fusionen, postoperative sagittale Dysbalance, hohes Alter, weibliches Geschlecht und Osteoporose.11 Die Anschlusssegmenterkrankung kann auch bei älteren Patienten erfolgreich durch eine Erweiterung der Spondylodese und ggf. Spinalkanaldekompression behandelt werden. Schmerzen können bei korrekter Indikationsstellung signifikant reduziert, die Lebensqualität kann verbessert und die Behinderung im Alltag (gemessen am Oswestry-Disability-Index) reduziert werden.8 Besonders herausfordernd sind postoperative Anschlussfrakturen. 6–12 Monate postoperativ ist das Frakturrisiko insbesondere bei langstreckigen Fusionen signifikant erhöht.12 Dies wird begünstigt durch lange postoperative Immobilisierung mit daraus resultierender Verschlechterung der Knochenqualität bei bereits oft präoperativ diagnostizierter Osteoporose.12–14 Insbesondere weibliche Patienten sind von dieser Problematik betroffen. Anschlusssegmentfrakturen finden sich vor allem im obersten instrumentierten Wirbelkörper oder einen Wirbelkörper weiter proximal.13 Es treten aber auch unilaterale oder bilaterale Sakruminsuffizienzfrakturen auf.15, 16 Kraniale Anschlusssegmentfrakturen können mittels Vertebroplastik oder Erweiterung der Spondylodese nach kranial behandelt werden.8, 17 Zementaugmentierte Pedikelschrauben führen dabei zu einer Verbesserung des Schraubenhalts.18 Nicht dislozierte Anschlussfrakturen des Sakrums können erfolgreich konservativ behandelt werden, wohingegen bei Kyphosierung und Anterolisthese des Sakrums eine operative Behandlung mit lumbopelviner Fixation erfolgen muss.19 <h2>Revisionseingriffe aufgrund von Rezidivstenosen</h2> Die Spinalkanalstenose ist die häufigste Ursache für Wirbelsäulenoperationen bei älteren Patienten.20 Wenn neben der Spinalkanalstenose auch eine leichtgradige degenerative Spondylolisthese vorliegt (Meyerding Grad I–II), kann mit alleiniger Dekompression im Vergleich zur Dekompression mit Spondylodese etwa ein gleichwertiges klinisches Resultat erzielt werden.21 Trotz dokumentierter Langzeiterfolge sind Reoperationen nach Spinalkanaldekompression bei etwa 18 % der Patienten nach 8 Jahren notwendig.20 In der Hälfte der Fälle ist die Rezidivstenose oder eine Zunahme der Instabilität für die Revisionschirurgie verantwortlich. Bei Rezidivstenose ohne Hinweise auf eine Instabilität ist eine alleinige Redekompression ausreichend. Eine zusätzliche Spondylodese kann bei Instabilität des Segments erwogen werden.22 <h2>Revisionschirurgie nach Korrektur adulter Deformitäten</h2> Adulte Wirbelsäulendeformitäten treten immer häufiger auf. Bei bis zu 68 % der Patienten >60 Jahre kann eine Deformität der Wirbelsäule festgestellt werden.23–25 Solange keine neurologischen Defizite vorhanden sind, können adulte Deformitäten oft konservativ behandelt werden (Physiotherapie, Infitrationen, NSAR, Opioide).26 Bei zunehmender Invalidisierung und insbesondere bei neurologischen Defiziten stellt die operative Behandlung mit Korrektur der Deformität eine Behandlungsoption dar.26 Die Deformitätenkorrektur kann zu einer Linderung der Beschwerden führen, gehört jedoch zu den morbidesten orthopädischen Eingriffen, mit sehr hohen Kompliationsraten von 10–80 % .26–31 In einer durch die European Spine Study Group initiierten Studie konnte dennoch gezeigt werden, dass operierte Patienten 2 Jahre postoperativ trotz Komplikationen und deren Behandlungen ein signifikant besseres klinisches Ergebnis aufwiesen als konservativ behandelte Patienten.26 Die Komplikationsrate betrug in dieser Studie 77 % (davon 52 % schwere Komplikationen). Sciubba et al. konnten ebenso eine klinische Verbesserung bei jedoch ähnlich hoher Komplikationsrate nach Deformitätenkorrektur dokumentieren.23 Diese Ergebnisse stellen selbstverständlich keinen Rechtfertigungsgrund dar, um jede adulte Deformität zu korrigieren. Wie bereits erwähnt, bedürfen die meisten adulten Deformitäten keiner operativen Behandlung. Bei invalidisierendem Leidensdruck und neurologischen Defiziten ist es jedoch auch bei älteren Patienten möglich, eine klinische Verbesserung zu erreichen. Die hohe Komplikationsrate muss mit dem Patienten detailliert besprochen werden. Puvanesarajah et al. konnten Osteoporose, Diabetes mellitus, Übergewicht und Nikotinabusus als Risikofaktoren für das Auftreten von Komplikationen nach Deformitätenkorrektur identifizieren.32 Die Verwendung von «bone morphogenetic protein» (BMP) half, die Komplikationsrate signifikant zu senken. Materialversagen war der häufigste Grund für einen Revisionseingriff, gefolgt von Infekten.32 Kelly et al. zeigten, dass sich 21 % der Patienten mindestens zweimal einem Revisionseingriff nach Deformitätenkorrektur unterziehen mussten, am häufigsten aufgrund einer Pseudarthrose (31 % ) und wegen Infektsanierungen (20 % ).33 Trotz dieser Revisionseingriffe konnte im Vergleich zum präoperativen Status eine signifi kante klinische Verbesserung festgestellt werden.33 <h2>Konklusionen</h2> <ul> <li>Die Anzahl an Wirbelsäulenoperationen hat in den letzten Jahren stetig zugenommen. Es ist dementsprechend mit einer steigenden Anzahl an Revisionseingriffen zu rechen.</li> <li>Ältere Patienten stellen aufgrund von gleichzeitig bestehenden Komorbiditäten ein besonders anspruchsvolles Patientenkollektiv dar.</li> <li>Auch nach Revision von Pseudarthrosen, Anschlusssegmenterkrankungen und Rezidivstenosen ist mit einer klinischen Verbesserung zu rechnen.</li> <li>Korrekturen der adulten deformierten Wirbelsäule sind mit einer relativ hohen Komplikations und Revisionsrate vergesellschaftet. Dies muss mit dem Patienten detailliert besprochen werden. Bei richtiger Indikationsstellung kann die Deformitätenkorrektur trotz Komplikationen zu einer relevanten klinischen Verbesserung beitragen.</li> </ul> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Bundesamt für Gesundheit (BAG) QfSA 2 Etminan M et al.: Revision strategies for lumbar pseudarthrosis. Orthop Clin North Am 2002; 33(2): 381-92 3 Brown CW et al.: The rate of pseudarthrosis (surgical nonunion) in patients who are smokers and patients who are nonsmokers: a comparison study. Spine 1986; 11(9): 942-3 4 Spirig JM et al.: Value of standard radiographs, computed tomography, and magnetic resonance imaging of the lumbar spine in detection of intraoperatively confirmed pedicle screw loosenin - a prospective clinical trial. Spine J 2019; 19(3): 461-8 5 Cohen DB et al.: Pseudarthrosis repair. Autogenous iliac crest versus femoral ring allograft. Clin Orthop Relat Res 2000; (371): 46-55 6 Gertzbein SD et al.: Pseudarthrosis of the lumbar spine. Outcome after circumferential fusion. Spine 1998; 23(21): 2352-6; discussion 6-7 7 Carpenter CT et al.: Repair of a pseudarthrosis of the lumbar spine. A functional outcome study. J Bone Joint Surg Am 1996; 78(5): 71220 8 Adogwa O et al.: Revision lumbar surgery in elderly patients with symptomatic pseudarthrosis, adjacent-segment disease, or same-level recurrent stenosis. Part 1. Two-year outcomes and clinical efficacy: clinical article. J Neurosurg Spine 2013; 18(2): 139-46 9 Tobert DG et al.: Adjacent segment disease in the cervical and lumbar spine. Clin Spine Surg 2017; 30(3): 94-101 10 Ghiselli G et al.: Adjacent segment degeneration in the lumbar spine. J Bone Joint Surg Am 2004; 86-A(7): 1497-503 11 Park P et al.: Adjacent segment disease after lumbar or lumbosacral fusion: review of the literature. Spine 2004; 29(17): 1938-44 12 Granville M et al.: Vertebral compression fractures after lumbar instrumentation. Cureus 2017; 9(9): e1729 13 Park YS et al.: Association between bicortical screw fixation at upper instrumented vertebra and risk for upper instrumented vertebra fracture. J Neurosurg Spine 2017; 26(5): 63844 14 Meredith DS et al.: Lower preoperative Hounsfield unit measurements are associated with adjacent segment fracture after spinal fusion. Spine 2013; 38(5): 415-8 15 Hatgis J et al.: Sacral insufficiency fractures: recognition and treatment in patients with concurrent lumbar vertebral compression fractures. Cureus 2017; 9(2): e1008 16 Vavken P, Krepler P: Sacral fractures after multi-segmental lumbosacral fusion: a series of four cases and systematic review of literature. Eur Spine J 2008; 17(Suppl 2): S285-90 17 Ahn Y, Lee SH: Vertebroplasty for adjacent vertebral fracture following lumbar interbody fusion. Br J Neurosurg 2011; 25(1): 104-8 18 Dai F et al.: Surgical treatment of the osteoporotic spine with bone cement-injectable cannulated pedicle screw fixation: technical description and preliminary application in 43 patients. Clinics 2015; 70(2): 114-9 19 Meredith DS et al.: Incidence, diagnosis, and management of sacral fractures following multilevel spinal arthrodesis. Spine J 2013; 13(11): 1464-9 20 Gerling MC et al.: Risk factors for reoperation in patients treated surgically for lumbar stenosis: a subanalysis of the 8-year data from the SPORT trial. Spine 2016; 41(10): 901-9 21 Wang M et al.: Does concomitant degenerative spondylolisthesis influence the outcome of decompression alone in degenerative lumbar spinal stenosis? A meta-analysis of comparative studies. World Neurosurg 2019; 123: 226-38 22 Resnick DK et al.: Guideline update for the performance of fusion procedures for degenerative disease of the lumbar spine. Part 10: lumbar fusion for stenosis without spondylolisthesis. J Neurosurg Spine 2014;21(1):62-6 23 Sciubba DM et al.: Patients with spinal deformity over the age of 75: a retrospective analysis of operative versus non-operative management. Eur Spine J 2016; 25(8): 2433-41 24 Sciubba DM et al.: A comprehensive review of complication rates after surgery for adult deformity: a reference for informed consent. Spine Deform 2015; 3(6): 575-94 25 Pekmezci M et al.: The factors that play a role in the decision-making process of adult deformity patients. Spine 2009; 34(8): 813-7 26 Karabulut C et al.: Adult spinal deformity over 70 years of age: a 2-Year follow-up study. Int J Spine Surg 2019; 13(4): 336-44 27 Smith JS et al.: Risk-benefit assessment of surgery for adult scoliosis: an analysis based on patient age. Spine 2011; 36(10): 817-24 28 Smith JS et al.: Outcomes of operative and nonoperative treatment for adult spinal deformity: a prospective, multicenter, propensity-matched cohort assessment with minimum 2-year follow-up. Neurosurgery 2016; 78(6): 851-61 29 Smith JS et al.: Clinical and radiographic parameters that distinguish between the best and worst outcomes of scoliosis surgery for adults. Eur Spine J 2013; 22(2): 402-10 30 Bridwell KH et al.: Does treatment (nonoperative and operative) improve the two-year quality of life in patients with adult symptomatic lumbar scoliosis: a prospective multicenter evidence-based medicine study. Spine 2009; 34(20): 2171-8 31 Acaroglu E et al.: A decision analysis to identify the ideal treatment for adult spinal deformity: is surgery better than non-surgical treatment in improving health-related quality of life and decreasing the disease burden? Eur Spine J 2016; 25(8): 2390-400 32 Puvanesarajah V et al.: Risk factors for revision surgery following primary adult spinal deformity surgery in patients 65 years and older. J Neurosurg Spine 2016; 25(4): 486-93 33 Kelly MP et al.: Fate of the adult revision spinal deformity patient: a single institution experience. Spine 2013; 38(19): E1196-200 </div>

Revisionschirurgie der Wirbelsäule bei älteren Patienten

Das könnte Sie auch interessieren:

Captcha

Captcha