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Primäre Endoprothetik bei proximaler Tibiafraktur: ein Literaturreview
<p class="article-intro">Die Versorgung einer Tibiakopffraktur kann sehr anspruchsvoll sein. Bei jüngeren Patienten ist das Ziel der Frakturreposition die Wiederherstellung einer möglichst anatomischen Gelenkfläche und deren stabile Fixation mittels Plattenosteosynthese. Bei sehr alten Patienten mit ausgeprägter Osteoporose und häufig nicht rekonstruierbarer Gelenkfläche oder bereits vorbestehender Arthrose kann eine primäre Totalendoprothese eine Therapieoption darstellen.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Die Osteosynthese einer Tibiakopffraktur bei osteoporotischem Knochen im geriatrischen Patientenkollektiv ist häufig frustran. Die geforderte anatomisch wasserdichte Reposition lässt sich nicht erzielen. In der Folge muss über 8–10 Wochen entlastet werden.</li> <li>Die sekundäre KTEP nach Tibiakopffraktur zeigt schlechtere Langzeitergebnisse als die primäre KTEP ohne Fraktur.</li> <li>Die primäre KTEP ermöglicht auch bei sehr stark destruierter Gelenkfläche eine sofortige Rehabilitation der Patienten mit einer deutlich geringeren Rate an Reoperationen.</li> <li>Die bisher veröffentlichten Daten zeigen gute Ergebnisse für die primäre KTEP bei nicht rekonstruierbaren Tibiakopffrakturen in einem geriatrischen Patientengut.</li> <li>Ein hohes Maß an Erfahrung nicht nur in der primären, sondern auch in der Revisionsendoprothetik ist Voraussetzung für die Versorgung dieser Patienten. Auch ist die Vorhaltung aller Kopplungsgrade bis zur Hinge-Prothese und sämtlicher Augmente und Cones notwendig.</li> <li>Eine fehlgeschlagene primäre KTEP nach Trauma kann den „Supergau“ bedeuten.</li> </ul> </div> <p>Tibiakopffrakturen bei älteren Patienten sind nicht selten und machen 8 % aller geriatrischen Frakturen aus.<sup>1</sup> Diese Frakturen entstehen, wenn ein valgisierendes oder varisierendes Moment gemeinsam mit einer axial gerichteten Kraft auf den Tibiakopf einwirkt. Dadurch kann ein breites Spektrum an Frakturen auftreten, die von der Krafteinwirkung, aber auch von der Knochenqualität abhängen. Ziele der Versorgung sind generell die Wiederherstellung der Gelenksanatomie und eine beübungsstabile Situation, um die Heilung und Ernährung des Gelenkknorpels zu gewährleisten. Weil dies trotz Fortschritten der Operationstechnik und der Einführung winkelstabiler Implantate in der geriatrischen Patientengruppe oft nicht erreicht werden kann, rückt die primäre Endoprothetik bei bestimmten Frakturformen als Behandlungsoption in den Fokus der Aufmerksamkeit. Immer häufiger sind wir mit praktisch nicht rekonstruierbaren Gelenkdestruktionen bei vorbestehender schwerer Arthrose konfrontiert.<br /> Die erste primäre Knietotalendoprothese (KTEP) zur Versorgung einer distalen Femurfaktur wurde von Wolfgang 1982 beschrieben.<sup>2</sup> Seither konnten gute Ergebnisse für diese Frakturen durch den Einsatz der Endoprothetik mit langen Schäften erzielt werden. Heilungs- und Stabilitätsprobleme können vermindert und eine sofortige Belastung kann erreicht werden.<sup>3</sup> Ob dies in gleicher Weise für Tibiakopffrakturen gilt, ist bisher nur wenig untersucht. Nur wenige Fallstudien wurden publiziert. Ziel dieser Arbeit ist es, die Vor- und Nachteile der jeweiligen Behandlungsoptionen aufzuzeigen und die bisherigen Ergebnisse der primären KTEP bei Tibiakopffrakturen vorzustellen.</p> <h2>Methode</h2> <p>Es erfolgte ein Literatur-Review in PubMed mit den Suchbegriffen „primary total knee arthroplasty“ und „fracture“. Es wurden 65 Arbeiten aufgelistet. Mit der Thematik primäre Endoprothetik bei Tibiakopffraktur setzten sich bis dato nur 10 Publikationen auseinander. Auffällig ist ein steigendes Interesse an der Thematik mit zunehmend aktuellen Arbeiten. Tabelle 1 zeigt eine Übersicht und Ergebnispräsentation der publizierten Arbeiten.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s33_tab1_attal.jpg" alt="" width="800" height="700" /></p> <h2>Vorteil der Plattenosteosynthese gegenüber KTEP bei Fraktur</h2> <p>Die Versorgungsstrategie ist klar. Alle Implantate sind in der Regel verfügbar. Auch der Einsatz von homologer Spongiosa oder Zementaugmentation ist in dieser Altersgruppe möglich. Es ist nur eine kurze Wartezeit bis zur Versorgung zu erwarten. Meist erfolgt die Versorgung am Tag des Traumas oder am Folgetag. Da es sich in aller Regel um Niedrigenergietraumen handelt, ist mit keiner relevanten Verzögerung durch starke Schwellung oder kompromittierte Weichteile zu rechnen. Bei komplexeren Frakturen kann zuvor ein Fixateur externe angelegt, die Weichteilsituation optimiert und die Operation geplant werden.</p> <h2>Nachteil der Plattenosteosynthese gegenüber KTEP bei Fraktur</h2> <p>Aufgrund der massiven Osteoporose ist es in vielen Fällen nicht möglich, die Gelenkfläche anatomisch zu reponieren. Es handelt sich oft um massive Defekte, die zur totalen Zerstörung meist der lateralen Gelenkfläche führen und bis tief in die Metaphyse der Tibia gestößelt werden. Zwar können diese Anteile osteotomiert und gehoben werden, eine anatomische Rekonstruktion ist jedoch eher Wunschvorstellung als erreichbares Ziel.<sup>4</sup> In aller Regel gelingt es jedoch, eine annähernd anatomiekonforme Situation wieder herzustellen. Dies schafft bessere Voraussetzungen für eine spätere Versorgung mittels Endoprothese. Der „bone stock“ wird also in jedem Fall verbessert. Häufig führt die sekundäre Arthrose erneut zu Schmerzen und Bewegungseinschränkung und schlechter Lebensqualität. Durch sekundäres Nachsinken sind gravierende Achsabweichungen – meist in den Valgusfaktoren – vorhanden, die zu einer erneuten Operation zwingen. Allerdings ist in jedem Fall eine Metallentfernung notwendig, bevor die TEP eingebaut werden kann. Ob dies zeitgleich mit der primären Knieprothese erfolgen soll, ist umstritten. Meist wird dadurch das Gewebetrauma erhöht, es steigen das Komplikationsrisiko betreffend die Weichteile und das Infektrisiko, welches mit 3–20 % beziffert wird. Dies kann bei einem zweizeitigen Vorgehen vermieden werden und zusätzlich zur Metallentfernung können Gewebeproben gewonnen und ein bestehender Infekt kann ausgeschlossen werden. Durch konsequenten Infektausschluss mittels Blutmarkern, Szintigrafie, Punktionen und Gewebeproben vor dem Einbau der KTEP nach Trauma und Voroperationen konnten Weiss et al. die niedrigste Infektrate von 3 % erreichen.<sup>5</sup><br /> Bekanntermaßen sind die Ergebnisse der sekundären KTEP nach Trauma grundsätzlich schlechter als die der primären KTEP.<sup>6</sup></p> <h2>Vorteile der KTEP gegenüber der Rekonstruktion bei Fraktur</h2> <p>Der größte Vorteil einer KTEP-Versorgung sind sicher die sofortige Herstellung einer stabilen Situation und die Möglichkeit der vollbelastenden Mobilisation. Dies ist für die geriatrische Altergruppe ein entscheidender Vorteil. Wie kürzlich auch in einer klinischen Studie bewiesen, können diese Patienten nicht teilbelasten.<sup>7</sup> Daher bedeutet eine Osteosynthese häufig die Mobilisation in den Rollstuhl. Ein Fortschreiten von Sarkopenie und Muskelverlust ist unausweichlich, Morbidität und Mortalität steigen in der Folge.<sup>8</sup> Mit KTEP wird zudem die meist schnell auftretende sekundäre Arthrose nach Trauma mit Einschränkung der Mobilität durch Schmerzen und Schwellung im Verlauf vermieden. Bei erfolgreicher Operation kann von einer rascheren Rehabilitation dieser Patientengruppe ausgegangen werden kann.</p> <h2>Nachteile der primären KTEP bei Fraktur</h2> <p>Je nach Frakturmuster kann es sich um eine sehr komplexe primäre KTEP handeln, die den Einsatz geführter Systeme bis zum Hinge und den Einsatz von Augmenten und Cones erforderlich machen kann. Auch das Management des häufig mitbetroffenen Streckapparates kann eine Herausforderung darstellen. Ein hohes Maß an Erfahrung in der primären und Revisionsendoprothetik sowie eine genaue Planung sind erforderlich. Auch ist die Vorhaltung allen Revisionsmaterials am OP-Tag notwendig. Eine erneute Revision nach z. B. zementiertem Schaft bei schlechter Knochenqualität kann zu massiven Knochendefekten führen und einen Supergau bedeuten.</p> <h2>Ergebnisse</h2> <p>Nau et al. präsentierten eine Fallstudie mit 6 weiblichen Patienten (Durchschnittsalter 79 Jahre) mit vorbestehend schwerer Arthrose, die mit einer primären KTEP behandelt wurden.<sup>9</sup> 3 dieser Patienten hatten eine Tibiakopffraktur, die als AO 41C2, 41C3 und 41B3 klassifiziert wurden. Alle erhielten eine zementierte Langschaftprothese innerhalb von 14 Tagen nach Trauma. Die Ergebnisse waren positiv, ohne wesentliche Komplikationen. Ein unterschiedlicher Grad an Mobilität konnte erreicht werden.<br /> Eine weitere kleine Fallserie von Nourissat et al. berichtet über 4 Patienten im Alter von über 75 Jahren mit Schatzker-IV- und -V-Frakturen.<sup>10</sup> Auch diese wurden mit zementierten Tibia-Langschaftprothesen versorgt. Die Empfehlung zur Constraint- oder Hinge-Prothese wurde ausgesprochen, um Probleme des Weichteil-Balancing bzw. zusätzliche Bandinstabilitäten zu vermeiden.<br /> Vermeire and Scheerlinck berichten über eine retrospektive Serie komplexer Tibiakopffrakturen bei 12 Patienten im Alter von durchschnittlich 73 Jahren mit vorbestehender Arthrose.<sup>11</sup> Alle Patienten wurden mit einer zementierten Prothese mit tibialem Schaft versorgt. Bei 7 Patienten mussten zusätzlich Platten und Schrauben verwendet werden, um das Tibiaplateu ausreichend zu stabilisieren, bevor die Tibiaplatte zementiert werden konnte. Die Ergebnisse waren ebenfalls gut, die Autoren wiesen ausdrücklich darauf hin, dass alle Fälle von sehr erfahrenen Chirurgen mit besonderer Expertise in Revisionsendoprothetik behandelt wurden. Dies ist nachvollziehbar, da sich intraoperativ ungeplante Situationen ergeben können und ein Plan B und C immer zur Hand sein müssen. Diese möglichen Probleme sind fehlende Landmarken, ein instabiler Bandapparat, fehlende kortikale Stabilität und Kontinuität der proximalen Tibia. Letztere ist eine besondere Herausforderung der Fraktursituation, die jedoch Voraussetzung für eine stabile Prothese ist. Die gängige Empfehlung besteht darin, dass zwei Drittel der Zirkumferenz erhalten sein müssen, um mit Cones allein auszukommen. Im anderen Fall müssen durch weitere metaphysäre Implantate eine ausreichende Stabilität und eine sichere distale Verankerung des Schafts in der tibialen Diaphyse erreicht werden. Dies erfordert unter Umständen, abhängig von der Qualität des kortikalen Knochens und dem Durchmesser des Markraums, die Zementierung des Langschafts.<br /> Kini und Sathappan präsentierten gute Ergebnisse bei 6 Plateaufrakturen und wiesen auf die Vorzüge der Navigation in dieser komplexen Ausgangslage hin.<sup>12</sup><br /> Malviya et al. konnten in ihrer Studie 16 Patienten beobachten und berichten über 90 % Patientenzufriedenheit und 81 % Rückkehr zur funktionellen Ausgangssituation vor dem Unfall (Details zum Kollektiv siehe Tab. 1).<sup>13</sup> Im Schnitt wurden die Patienten nach 4 Tagen versorgt und erreichten nach 24 Tagen eine unabhängige Mobilisation. Diese Studiengruppe empfiehlt ausdrücklich die Verwendung durchzementierter Langschäfte, um sofortige Vollbelastung und uneingeschränkte Beübung zu ermöglichen. Die meisten Autoren schließen sich dieser Meinung an, obwohl Bohm et al. darauf hinweisen, dass bei weitgehend erhaltener kortikaler Zirkumferenz der proximalen Tibia auch auf Zement verzichtet werden kann.<sup>14</sup> Grundsätzlich ist auch nicht bekannt, wie sich die Zementapplikation auf die Knochenheilung auswirkt. Wenn eine Pressfit-Verankerung des Tibia-Stems (unter Bildwandlerkontrolle) erreicht werden kann, kann auch bei einer proximal weniger stabilen Situation auf Zement verzichtet werden. Hierbei ist jedoch größte Vorsicht geboten, um keine Schaftsprengung der Tibia zu riskieren.<br /> Die Problematik des Knochendefekts wird ganz unterschiedlich angegangen. Von Zementeinsatz über Metallkeile und konisch geformte Augmente ist Sämtliches beschrieben. Es gibt jedoch keinen Konsensus darüber, welche Methode bei welchem Patienten bevorzugt zum Einsatz kommen soll. Dies hängt im Wesentlichen von der Art und Größe des Defekts und der Chirurgenerfahrung bzw. -einschätzung ab. Anders als bei einer nicht rekonstruierbaren distalen Femurfraktur ist der komplette Ersatz der proximalen Tibia als komplikationsträchtig anzusehen. Vor allem das Management des Streckapparates und Weichteilkomplikationen bzw. die Weichteildeckung sind problematisch und stehen der raschen Rehabilitierung im Weg.<sup>15</sup><br /> Hsu et al. haben 2010 einen systematischen Zugang zur primären KTEP bei Tibiakopffrakturen vorgeschlagen.<sup>16</sup> Im ersten Schritt muss eine diaphysäre Schaftfrakturkomponente adressiert werden. Dies sollte mit Cerclagen erfolgen, um in weiterer Folge die tibiale intramedulläre Ausrichtung der Schnittblöcke zu ermöglichen. Im Anschluss müssen die mediale und/oder laterale Säule mittels Osteosynthese stabilisiert werden und in der Folge muss dann die Prothese auf einen stabilen proximalen Tibiaschnitt aufgebaut werden. Die stabile Verankerung in der Tibiadiaphyse muss erreicht werden, evtl. auch durch Zementierung. Der Kopplungsgrad hängt von zusätzlichen Bandverletzungen ab. Ein Hinge sollte nach Auffassung der Autoren nach Möglichkeit vermieden werden. Besonderes Augenmerk muss auf den Streckapparat gelegt werden, dieser muss stabil verankert bzw. gesichert sein.</p> <h2>Schlussfolgerung</h2> <p>Gelenkfrakturen bei vorbestehender Arthrose und nicht rekonstruierbare Tibiakopffrakturen in einer betagten Patientengruppe können eine Indikation zur primären Totalendoprothese sein. Vorteile für die Mobilisierung und Rehabilitierung dieses Kollektivs sind zu erwarten. Auch kann die Zahl der Reoperationen und das Risiko für Infektionen gesenkt werden. Es sollte ein systematischer Zugang zur Versorgung gewählt werden, der auch die zusätzliche Osteosynthese zur Stabilisierung der proximalen Zirkumferenz umfassen kann. Ein erhöhter Kopplungsgrad bis zum Hinge ist meist erforderlich. Je nach Frakturform und Knochendefektsituation sind zusätzliche Metallaugmente bis hin zu Konuskonstruktionen anzuwenden. Die Entscheidung, welches Verfahren wann eingesetzt werden soll, kann nicht aufgrund der Literatur getroffen werden. Bei entsprechender Erfahrung, einem detaillierten Operationsplan und der Vorhaltung des gesamten Portfolios der Revisionsendoprothetik können gute Ergebnisse erzielt werden.</p> <h2>Fallbeispiel</h2> <p>Die Abbildungen 1a–c zeigen die Röntgenbilder einer 80-jährigen Patientin, die sich im Rahmen eines Niedrigenergietraumas eine Tibiakkopffraktur Typ Schatzker V zugezogen hatte. Die initiale Versorgung erfolgte mit einem Fixateur externe. Abbildung 1 zeigt die Versorgungsbilder durch eine Hinge-Prothese mit kurzem Schaft im Femur und Pressfit-Langschaft-Verankerung in der Tibia ohne Zement. Es handelt sich um die 7-Jahres-Kontrolle (Dank an Dr. Martin Pietsch, LKH Murtal – Stolzalpe).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Jatros_Ortho_1904_Weblinks_jatros_ortho_1904_s35_abb1+2_attal.jpg" alt="" width="800" height="403" /></p></p>
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<p><strong>1</strong> Ali AM et al.: Treatment of displaced bicondylar tibial plateau fractures (OTA-41C2&3) in patients older than 60 years of age. J Orthop Trauma 2003; 17(5): 346-52 <strong>2</strong> Wolfgang GL: Primary total knee arthroplasty for intercondylar fracture of the femur in a rheumatoid arthritic patient. A case report. Clin Orthop Relat Res 1982; (171): 80-2 <strong>3</strong> Rosen AL, Strauss E: Primary total knee arthroplasty for complex distal femur fractures in elderly patients. Clin Orthop Relat Res 2004; (425): 101-5 <strong>4</strong> Ali AM et al.: Failure of fixation of tibial plateau fractures. J Orthop Trauma 2002; 16(5): 323-9 <strong>5</strong> Weiss NG et al.: Total knee arthroplasty in patients with a prior fracture of the tibial plateau. J Bone Joint Surg Am 2003; 85(2): 218-21 <strong>6</strong> Roffi RP, Merritt PO: Total knee replacement after fractures about the knee. Orthop Rev 1990; 19(7): 614-20 <strong>7</strong> Kammerlander C et al.: Inability of older adult patients with hip fracture to maintain postoperative weight-bearing restrictions. J Bone Joint Surg 2018; 100(11): 936-41 <strong>8</strong> Langenhan R et al.: Aggressive surgical treatment of periprosthetic femur fractures can reduce mortality: comparison of open reduction and internal fixation versus a modular prosthesis nail. J Orthop Trauma 2012; 26(2): 80-5 <strong>9</strong> Nau T et al.: Primary total knee arthroplasty for periarticular fractures. J Arthroplasty 2003; 18(8): 968-71 <strong>10</strong> Nourissat G et al.: Total knee arthroplasty for recent severe fracture of the proximal tibial epiphysis in the elderly subject. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot 2006; 92(3): 242-7 <strong>11</strong> Vermeire J, Scheerlinck T: Early primary total knee replacement for complex proximal tibia fractures in elderly and osteoarthritic patients. Acta Orthop Belg 2010; 76(6): 785-93 <strong>12</strong> Kini SG, Sathappan SS: Role of navigated total knee arthroplasty for acute tibial fractures in the elderly. Arch Orthop Trauma Surg 2013; 133(8): 1149-54 <strong>13</strong> Malviya A et al.: Acute primary total knee arthroplasty for peri-articular knee fractures in patients over 65 years of age. Injury 2011; 42(11): 1368-71 <strong>14</strong> Bohm ER et al.: The operative management of osteoporotic fractures of the knee: to fix or replace? J Bone Joint Surg Br 2012; 94(9): 1160-9 <strong>15</strong> Stevenson I et al.: Primary and secondary total knee arthroplasty for tibial plateau fractures. J Am Acad Orthop Surg 2018; 26(11): 386-95 <strong>16</strong> Hsu JE et al.: A systematic approach to primary non-hinged knee replacement in patients with comminuted periarticular fractures about the knee. University of Pennsylvania Orthopaedic Journal (UPOJ) 2010; 20: 88-91 <strong>17</strong> Bengtson SO: Tibial plateau fracture primarily treated with knee arthroplasty. SICOT Online Report 2003; E021, www.sicot.org <strong>18</strong> Boureau F et al.: Does primary total knee arthroplasty for acute knee joint fracture maintain autonomy in the elderly? A retrospective study of 21 cases. Orthop Traumatol Surg Res 2015; 101: 947-51 <strong>19</strong> Parratte S et al.: Primary total knee arthroplasty in the management of epiphyseal fracture around the knee. Orthop Traumatol Surg Res 2011; 97: S87-94</p>
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