Impingement des oberen Sprunggelenkes beim professionellen Sportler

Leading Opinions

Autor:

Dr. med. Jens Mainzer

FMH Orthopädische Chirurgie und Traumatologie des Bewegungsapparates, Zentrum für Fusschirurgie, Schulthess Klinik, Zürich E-Mail: jens.mainzer@kws.ch

08.03.2018

Sportler haben ein erhöhtes Risiko, durch ein symptomatisches Impingement des oberen Sprunggelenkes Leistungseinbussen zu erfahren. Dies kann das frühe Ende einer Saison bedeuten. Umso wichtiger ist es, beim Versagen konservativer Therapien vor einem Eingriff keine Begleitpathologien zu übersehen, um den Profi schnellstmöglich und dauerhaft wieder auf Wettkampfniveau zu bringen. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Impingement des oberen Sprunggelenkes beim (professionellen) Sportler kann die Saison vorzeitig beenden.</li> <li>Begleitpathologien nicht verpassen!</li> <li>Mischinfiltrationen sind von hohem diagnostisch-therapeutischem Wert und oft die einzige Möglichkeit, ein vorzeitiges Ende der Saison abzuwenden.</li> <li>Arthroskopien sind offenen Verfahren überlegen, die Länge der Rehabilitation sollte dennoch nicht unterschätzt werden.</li> </ul> </div> Bereits 1927 wurden Osteophyten als mögliche Ursache für schmerzhafte Einklemmungen im Bereich des anterioren oberen Sprunggelenkes beschrieben.1 Die frühe Theorie, dass durch forcierte Plantarflexion entstehende Kapselläsionen die Ursache für eine reaktive Osteophytenbildung sind, und das gehäufte Auftreten bei Fussballspielern, Läufern, Tänzern und Hochspringern2–4 führten zu Begriffen wie «soccer ankle» oder auch «athlete’s ankle». Es zeigte sich jedoch, dass die Osteophyten nicht im Kapselansatz, sondern intraartikulär entstehen.5 Auch sind es nicht unbedingt nur die Osteophyten selbst, die Schmerzen verursachen, sondern auch Weichteile, die anterior zwischen Tibia und Talus bzw. posterior zwischen Tibia, Talus und Kalkaneus eingeklemmt werden.6, 7 Dafür spricht auch, dass viele Patienten mit nachgewiesenen Osteophyten asymptomatisch sind.4 Diese Erkenntnisse führten zum heute verbreiteten Begriff des «Impingements» als Referenz auf den zugrunde liegenden Mechanismus. Impingement tritt auch bei vielen anderen Sportarten mit vergleichbaren Bewegungsabläufen und Verletzungsrisiken auf, jedoch ist diesbezüglich kaum Literatur verfügbar. Ätiologisch kann zwischen Traumafolgen und chronischer Überlastung sowie knöchernen und weichteiligen Ursachen differenziert werden. Posttraumatisch führen Läsionen der Ligamente, der Synovia, Gelenkskapsel oder der Syndesmose zu Einklemmung durch Vernarbungen, Hypertrophie oder Synovitis.7 Auch posttraumatische Osteophyten nach Frakturen oder ossären Avulsionen sowie natürlich freie Gelenkskörper (frakturierte Osteophyten, mobile Dissekate bei osteochondralen Läsionen des Talus) können ein Impingement verursachen. Insbesondere beim Fussball führt möglicherweise auch die direkte Traumatisierung zur Ausbildung von Osteophyten.8 Chronische Überlastung durch repetitive Mikrotraumen, wie z.B. beim Ballett oder bei Läufern, kann ebenfalls zur Ausbildung von Osteophyten führen.9, 10 Zusammen mit zunehmender Gelenkmobilität wird bei Plantarflexion die Distanz zwischen Kalkaneus und Tibia verringert und es entsteht eine vermehrte Belastung der posterioren Gelenkstrukturen. Dorsal kann dabei ein hypertropher Processus posterior tali zum Impingement führen. Ebenso kann ein Os trigonum durch repetitives Einklemmen aktiviert oder hypermobil und damit symptomatisch werden.9 Patienten mit chronischer Überlastung als Ursache eines Impingements haben eine bessere Prognose nach operativen Eingriffen,9 sodass die Ätiologie durchaus eine Relevanz hat. <h2>Anamnese</h2> Als typische Beschwerden werden Schmerzen im ventralen oder dorsalen Aspekt des oberen Sprunggelenkes angegeben, welche während oder nach Belastung auftreten. Oft können auch bestimmte Bewegungen bzw. Übungen angegeben werden, die die Schmerzen verursachen. Dabei kommt es meist zu forcierter Flexion oder Extension, z.B. bei Pointe/Demipointe beim Ballett, tiefer Hocke, Kniebeugen, Rennen oder Springen. Gelegentlich wird eine periartikuläre Schwellung beschrieben. Einige Patienten beklagen eine (subjektiv) reduzierte Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk oder sogar intermittierende Blockaden. Zur Anamnese gehört natürlich auch die Frage nach stattgehabtem Trauma. <h2>Untersuchung</h2> Zur Untersuchung gehören die Beurteilung eines allfälligen Schonganges sowie die Dokumentation von Beinachse und Fussform (planovalgus/cavovarus). Eine auslösende Bewegung sollte ggf. vom Patienten vorgeführt und die genaue Lokalisation der Schmerzen angegeben werden. Es wird der Gelenkspalt des oberen Sprunggelenkes anterior palpiert. Dabei wird versucht, den bekannten Schmerz auszulösen, auch unter maximaler Dorsalextension. Um diese zu erreichen sollte das Knie gebeugt sein, da die Vorspannung des M. gastrocnemius sonst restriktiv wirken kann, bevor die maximale passive Dorsalextension erreicht wird. Gelegentlich kann die Symptomatik allein durch forcierte passive Dorsalextension ausgelöst werden. Allerdings sind Palpation und forcierte Flexion/Extension mangels dynamischer Belastung unter Eigengewicht oft nicht ausreichend, um das zugrunde liegende Impingement auszulösen. Somit kann die Untersuchung alleine falsch negative Ergebnisse liefern. Erst zusammen mit Anamnese und Bildgebung ist eine abschliessende Beurteilung der Situation möglich. Bei Verdacht auf dorsales Impingement kann der Processus posterior tali lateral (aufgrund der Weichteile etwas schwieriger auch medial) palpiert werden, ggf. mit Schmerzauslösung. Auch hier kann versucht werden, das Impingement durch forcierte Plantarflexion auszulösen. Falls ein aktiviertes Os trigonum eine Rolle spielt, können gelegentlich typische Beschwerden bei Dorsalextension der grossen Zehe gegen Widerstand bei neutralem oder dorsalextendiertem oberem Sprunggelenk ausgelöst werden. Dabei wird das Os trigonum durch die direkt daneben verlaufende Sehne des M. flexor hallucis longus irritiert. Auf keinen Fall darf im Rahmen der Untersuchung die Beurteilung der ligamentären Stabilität vergessen werden. Bei der Palpation lassen sich gelegentlich sogar bereits Osteophyten lokalisieren. Begleitpathologien Es ist wichtig, aktiv Begleitpathologien zu suchen. Nach Distorsionsverletzungen treten z.B. osteochondrale Läsionen am Talus auf. Deren gelegentlich diffuse Symptomatik – angesichts auffälliger Osteophyten im Röntgenbild und suggestiver Impingement-Anamnese – entgeht leicht der Aufmerksamkeit. Chronische ligamentäre Instabilitäten können Osteophytenbildung verursachen, 11, 12 die wiederum, in Kombination mit unphysiologischer Beweglichkeit des Gelenkes, zu Impingement führen. Speziell Profisportler sind möglicherweise imstande, aufgrund sehr guter Propriozeption/ Koordination eine ligamentäre Instabilität relativ gut zu kompensieren. Die Anamnese ist daher nicht immer eindeutig. <h2>Bildgebung</h2> Zur Bildgebung gehören in jedem Fall konventionelle Röntgenaufnahmen des belasteten oberen Sprunggelenkes ap. und seitlich (Abb. 1). Zu beachten ist dabei, dass mediale Osteophyten am Übergang der Talusrolle zum Talushals durch den Talus selbst überdeckt werden können. Van Dijk empfiehlt daher bei der Frage nach anteromedialem Impingement eine zusätzliche Röntgenaufnahme, den «oblique anteromedial impingement view» (AMI).13 Es handelt sich um eine Aufnahme mit 45° gewinkeltem kraniokaudalem Strahlengang mit 30° aussenrotiertem Bein und leichter Plantarflexion im Sprunggelenk beim liegenden Patienten. Auch für die Abklärung eines posterioren Impingements empfiehlt Van Dijk eine zusätzliche konventionelle Aufnahme in 25° Aussenrotation, um Projektionsphänomene zu vermeiden.9 Da jedoch meist eine erweiterte Bildgebung erfolgt, die eine detaillierte Beurteilung allfälliger Osteophyten zulässt, führt der Autor diese Aufnahmen nicht regelmässig durch. Beim Profisportler sollte auf eine erweiterte Bildgebung nicht verzichtet werden. Das MRI ist zwar hinsichtlich eines Weichteilimpingements oft falsch negativ, wobei die Sensitivität mit intraartikulärem Kontrastmittel erhöht werden kann,7 es werden jedoch auch differenzialdiagnostisch relevante extraartikuläre Ursachen (z.B. Ganglion) und begleitende Knorpel-/ Knochen-/Bandverletzungen (Abb. 2), eine Beteiligung der FHL-Sehne oder ein Ödem als Ausdruck einer Reizung bei Os trigonum erfasst. Die Computertomografie sollte ebenfalls mit intraartikulärem Kontrastmittel durchgeführt werden.7 Über die verdickte Kapsel können so auch Hinweise auf Weichteilimpingement gefunden werden. Der Vorteil gegenüber der MRI liegt in der detaillierteren Darstellung der ossären Strukturen. Somit können Verkalkungen oder freie Gelenkskörper mit höherer Sensitivität gefunden werden. Die Sonografie bietet grundsätzlich die Möglichkeit einer dynamischen Untersuchung und somit auch Diagnostik eines Impingements. Die Qualität der Untersuchung ist jedoch stark untersucherabhängig und nicht immer reproduzierbar. Auch sind intraartikuläre Befunde nicht zugänglich. Somit kann die Sonografie durchaus den Stellenwert einer orientierenden Untersuchung haben, ersetzt jedoch nicht die erweiterte Bildgebung mit MRI oder CT. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1801_Weblinks_s20_abb1.jpg" alt="" width="1051" height="813" /> <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1801_Weblinks_s20_abb2.jpg" alt="" width="1051" height="652" />   <h2>Konservative Therapie</h2> Es existiert ein weites Spektrum konservativer Massnahmen, jedoch kaum Evidenz bezüglich deren Effektivität. Neben Taping und anderen klassischen physiotherapeutischen Massnahmen wird versucht, durch Distraktion/Mobilisation der angrenzenden Gelenke sowie des Sprunggelenkes selbst eine Entlastung herbeizuführen. Relevant sind eine Laufanalyse und eine Beurteilung der sportartspezifischen Bewegungsabläufe. Bereits leichte Änderungen im Laufstil bzw. der Technik können möglicherweise sehr effektiv sein. Bei entsprechenden Defiziten bietet eine Optimierung der Propriozeption/ Koordination Potenzial. Sprunggelenksorthesen können im Rahmen einer akuten Situation nach Überlastung oder Trauma entlastend wirken. Bei anteriorem Impingement kann ein Fersenkeil helfen, beim Laufen die schmerzauslösende endgradige Dorsalextension zu vermeiden. Systemisch verabreichte nichtsteroidale Antirheumatika (NSAR) können beitragen, durch Abschwellen der Synovia ein Impingement derselben zu vermeiden. Dies kann einen allfälligen Teufelskreis (Einklemmen der Synovia ? Synovitis mit Anschwellen ? vermehrtes Einklemmen) unterbrechen und damit auch langfristige Erfolge erwirken. Derselbe Mechanismus liegt Steroidinfiltrationen des oberen Sprunggelenkes zugrunde. Natürlich sind Steroidinfiltrationen in der Regel deutlich potenter als NSAR. Darüber hinaus sind sie, als Mischinfiltration mit einem Lokalanästhetikum, auch von diagnostischem Wert. Ist ein sonst verlässlich auslösbarer Schmerz direkt nach einer intraartikulären Infiltration mit einem Lokalanästhetikum nicht mehr vorhanden, darf von einer intraartikulären Schmerzursache ausgegangen werden. Zu achten ist explizit auf die initiale Wirkung, solange die Lokalanästhesie effektiv ist. Eine Beschwerdereduktion nach einigen Tagen aufgrund der Steroidwirkung kann nur noch eingeschränkt mit einer rein intraartikulären Schmerzursache assoziiert werden. Dies gilt auch für extraartikuläre Infiltrationen eines evtl. vorhandenen Os trigonum bei posteriorem Impingement. Natürlich werden beim (Profi-) Sportler, wie bei jedem anderen Patienten auch, die oben beschriebenen nicht invasiven Methoden angewendet. Jedoch ist die Steroidinfiltration in den meisten Fällen das Mittel der Wahl. Das Risiko ist gering, die diagnostische Aussagekraft relevant und das Potenzial, eine reversible Situation zu konsolidieren, hoch. Dies gilt v.a. für akute Synovitiden nach Trauma oder Überlastung. Sobald ein Sportler bei Verdacht auf Impingement seine Leistung nicht abrufen bzw. das Training nicht suffizient absolvieren kann, sollte mit dieser diagnostisch-therapeutischen Massnahme nicht lange gezögert werden. Ist es mit Infiltrationen nicht möglich das Problem zu lösen (meist kommt es zumindest zu einer temporären Verbesserung), wird ein chirurgischer Eingriff kaum zu vermeiden sein. <h2>Operative Therapie</h2> Arthroskopische Verfahren zeigen anterior sehr gute Resultate, schnelleren Return-to-Sport und weniger Komplikationen (3–7 % vs. 18 % ) als offene Verfahren und sind somit vorzuziehen.14–19 Einige Pathologien sind gelegentlich erst intraoperativ nachvollziehbar, z.B. Narbenstränge (Abb. 3) oder einklemmende Synovialzotten. Osteophyten sind jedoch teilweise synovial überwachsen und somit nicht immer sofort ersichtlich. Sie sollten daher bereits im Vorfeld in der Bildgebung lokalisiert worden sein, da sie sonst in Einzelfällen durchaus übersehen werden können. Wird ein reines Impingement operiert, kann der Eingriff ohne Extension in Rückenlage durchgeführt werden. Als prognostischer Faktor wurde nicht die Grösse oder die Lokalisation von Osteophyten identifiziert, sondern der Grad der Verschmälerung des Gelenkspalts.20 Auch bei posteriorem Impingement ist die Arthroskopie den offenen Verfahren überlegen hinsichtlich Komplikationsrate (2–11 % vs. 16–24 % ) und Return-to-Sport (8–12 Wochen vs. bis 5 Monate).21–25 Sie ist jedoch technisch nicht zu unterschätzen, da die posterioren Gelenkstrukturen erst in den Weichteilen lokalisiert und freigelegt werden müssen. Medial der Flexor-hallucis-longus-Sehne ist das Gefäss- Nerven-Bündel bis zur Identifikation der Sehne vulnerabel. Diese kann dann jedoch ebenfalls inspiziert werden. <img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2018_Leading Opinions_Ortho_1801_Weblinks_s20_abb3.jpg" alt="" width="891" height="945" /> <h2>Postoperativ</h2> Postoperativ ist, natürlich insbesondere beim Profisportler, eine intensive physiotherapeutische Nachbetreuung Pflicht. Neben der sofortigen Mobilisation des Sprunggelenkes26 erfolgt, nach einer kurzen Phase der Teilbelastung von 3 bis 5 Tagen, der Belastungsaufbau nach Massgabe der Beschwerden. Darüber hinaus sind die ersten Wochen von der Behandlung der Weichteile und abschwellenden Massnahmen/Lymphdrainage geprägt. Der Druck des Profisportlers, so schnell wie möglich wieder leistungsfähig zu werden, kann zu einer Überlastung führen und die Rekonvaleszenz signifikant verlängern. Auf ausreichende Erholungsphasen zwischen den Therapiemassnahmen ist daher zu achten. <h2>Timing einer Operation</h2> Bei Profisportlern mit Impingement- Symptomatik stellt sich die Frage nach dem richtigen Zeitpunkt eines chirurgischen Eingriffs. Verschiedene Faktoren beeinflussen diese Entscheidung. Dazu zählen der Beginn bzw. die Intensität der Symptome und deren Einfluss auf die Performance im Wettkampf und während des Trainings. Leider kann nicht verlässlich vorhergesagt werden, wie lange es schlussendlich dauert, bis die Wettkampffähigkeit wiederhergestellt ist. Erfahrungsgemäss hängt der Verlauf der Rehabilitation nicht unwesentlich davon ab, wie ausgeprägt das Débridement während des Eingriffes ausfällt. Sofern nur ein kleiner Osteophyt oder ein störender Narbenstrang reseziert wird, erholen sich die Patienten oft innerhalb weniger Wochen bis zur vollen Leistungsfähigkeit. Müssen, z.B. für die Entfernung Abb. 3: Vernarbung im anterioren Rezessus (Stern) grösserer Osteophyten, flächige Adhäsionen bzw. Teile der Kapsel gelöst werden, persistieren gelegentlich Restbeschwerden, die sich durch Weichteilschwellungen sowie Schmerzen während und nach der Belastung manifestieren. Stagniert eine solche Belastungsintoleranz über längere Zeit, kann nach etwa 12 Wochen eine erneute Steroidinfiltration diskutiert werden. Natürlich setzt dies voraus, dass keine Begleitpathologie übersehen worden ist. Muss im Rahmen des Eingriffes eine osteochondrale Läsion behandelt oder eine Bandraffung durchgeführt werden, kann sich die Zeit bis zur vollständigen Belastbarkeit signifikant verlängern. Ist die Wettkampfsaison bereits fortgeschritten und die Symptomatik relativ mild, kann es sinnvoll sein, die konservativen Massnahmen maximal auszuschöpfen, um die Wettkampffähigkeit bis zum Saisonschluss zu erhalten und den Eingriff nach Saisonende durchzuführen. Bei ausgeprägten Beschwerden früh in der Saison und Versagen einer oder maximal zweier Infiltrationen ist es meist besser, diese vorzeitig zu beenden. Nach dem Eingriff und der konsequenten Rehabilitation kann idealerweise gegen Ende der Saison noch einmal ins Wettkampfgeschehen eingegriffen werden. Alternativ kann auch direkt die langfristige Vorbereitung auf die Folgesaison geplant werden. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Baetzner W: Sportschäden am Bewegungsapparat. Wien: Urban & Schwarzenberg, 1927 2 Hawkins RB: Foot Ankle 1988; 9(2): 87-90 3 Maffulli N et al.: Br Med Bull 2011; 97: 47-80 4 Stoller SM et al.: Foot Ankle 1984; 4(4): 201-3 5 Tol JL, van Dijk CN: Foot Ankle Int 2004; 25(6): 382-6 6 Ferkel RD et al.: Am J Sports Med 1991; 19(5): 440-6 7 Russo A et al.: Musculoskelet Surg 2013; 97(Suppl 2): S161-8 8 Tol JL et al.: Am J Sports Med 2002; 30(1): 45- 50 9 van Dijk CN: Foot Ankle Clin 2006; 11(3): 663-83 10 Hayashi D et al.: Eur J Radiol 2015; 8 4(11): 2231-41 11 van Dijk CN et al.: J Bone Joint Surg Br 1996; 78(4): 562-7 12 Krips R et al.: Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2000; 8(3): 173-9 13 van Dijk CN et al.: Skeletal Radiol 2002; 31(4): 214-21 14 Zwiers R et a l.: A rthroscopy 2015; 31(8): 1585-96 15 Murawski CD, Kennedy JG: Am J Sports Med 2010; 38(10): 2017-24 16 Scranton PE, Jr., Mc- Dermott JE: Foot Ankle 1992; 13(3): 125-9 17 Coull R et al.: J Bone Joint Surg Br 2003; 85(4): 550-3 18 Ogilvie-Harris DJ et al.: J Bone Joint Surg Br 1993; 75(3): 437-40 19 Simonson DC, Roukis TS: Arthroscopy 2014; 30(2): 256-9 20 Tol JL et al.: J Bone Joint Surg Br 2001; 83(1): 9-13 21 Donnenwerth MP, Roukis TS: Arthroscopy 2013; 29(12): 2049-54 22 Hamilton W G et al.: J Bone Joint Surg Am 1996; 78(10): 1491-500 23 Abramowitz Y et al.: J Bone Joint Surg Am 2003; 85-A(6): 1051-7 24 Lohrer H, Arentz S: Arthroscopy 2004; 20(4): e15-21 25 Smyth NA et al.: Am J Sports Med 2013; 41(8): 1869-76 26 Bauer T et al.: Orthop Traumatol Surg Res 2010; 96(4): 462-8 </div>

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