Moderne gelenkerhaltende Eingriffe zur Therapie des Hallux rigidus

Eine fokussierte Anamnese, die klinische Untersuchung und die Analyse der belasteten Röntgenbilder gehen der Indikationsstellung zu einem gelenkerhaltenden Eingriff bei Hallux rigidus (HR) voraus. Sind schmerzhafte dorsale Osteophyten vorhanden, kann eine minimalinvasive Cheilektomie mit arthroskopischem Debridement des Großzehengrundgelenks (GZGG) durchgeführt werden. Der symptomatische HR mit Elevation des 1. Metatarsale (MT1) gibt die Indikation zur Umstellungsosteotomie am MT1 und/oder der proximalen Phalanx. Die generellen Ziele der gelenkerhaltenden Eingriffe sind primär die Schmerzlinderung, der Erhalt der Beweglichkeit im GZGG sowie die Etablierung einer verbesserten Biomechanik des Gelenkes. Perkutane und arthroskopisch assistierte Eingriffe und biomechanisch stabile Osteosynthesen ermöglichen postoperativ eine rasche Rehabilitation.

Hallux rigidus „in a nutshell“

Hallux rigidus (HR) ist eine Pathologie des Großzehengrundgelenks (GZGG) mit limitierter Beweglichkeit und Schmerzen, besonders bei Dorsalextension des GZGG.^1,2 Typischerweise sind Patienten älter als 40 Jahre betroffen und es liegt eine weibliche Prädominanz von 2:1 in epidemiologischen Studien vor.³ Die Ätiologie ist umstritten.^4,5 Als mögliche Auslöser gelten prädisponierende genetische Faktoren, traumatische Ereignisse inkl. Frakturen und osteochondraler Läsionen, Hallux valgus interphalangeus, eine Verkürzung des Gastrocnemius-Achillessehnenkomplexes, anatomische Variationen der Gelenkfläche des 1. Metatarsale (MT1), eine relative Überlänge des MT1, die Elevation des MT1 und die Instabilität des 1. Tarsometatarsalgelenks (TMT1) sowie Erkrankungen aus dem rheumatischen Formenkreis, z.B. Gichtarthritis, rheumatoide Arthritis und seronegative Arthritiden.^6,7

Symptome wie Schmerzen, die bei Belastung aggravieren, und Gelenkssteife sind häufig assoziiert mit der Entstehung eines dorsalen Osteophyten am MT1, welcher zu einem knöchernen Impingement führt (struktureller Hallux rigidus). Bevor eine gelenkerhaltende operative Behandlung des HR indiziert wird, sollten eine fokussierte klinische Untersuchung und die Analyse des lateralen belasteten Röntgenbildes erfolgen.

Der Bewegungsumfang des GZGG sollte im nicht belasteten und im belasteten Zustand erfasst werden. Ein funktioneller Hallux rigidus ist eine separate Pathologie, welche gleichzeitig vorliegen kann. Dabei kommt es zur limitierten Dorsalextension des GZGG unter Belastung. Ursachen dafür sind entweder eine Elevation des MT1 und/oder eine zu hohe Spannung durch eine straffe Plantarfaszie und den Gastrocnemius-Soleus-Komplex.^6,8 Schmerzen im Mittelbereich des Gesamtbewegungsumfanges und bei Kompression („Grind-Test“) deuten auf eine eventuell bereits fortgeschrittene Arthrose des GZGG hin.⁹ Durch die limitierte Dorsalextension des GZGG kommt es zu einem veränderten Abrollverhalten während des Gangzyklus mit vermehrter Außenrotation und Pronation des Fußes.

Die radiologische Abklärung beinhaltet belastete Röntgenaufnahmen des Fußes in a/p und seitlichem Strahlengang. CT und MRT haben keinen Stellenwert bei der Standardabklärung.

Nach Versagen der klassischen konservativen Maßnahmen mit Einlagenversorgung und Schuhen mit einer steifen Sohle, um die Dorsalextension des GZGG zu limitieren, richtet sich die operative Therapie nach der Symptomatik, nach den Erwartungen des Patienten, nach der radiologischen Evaluierung des 1.Strahls sowie nach dem Schweregrad der Arthrose.

Gelenkerhaltende oder auch bewegungserhaltende Eingriffe beinhalten Osteotomien rund um den 1.Strahl (MT1 und proximale Phalanx [PP]) sowie die Cheilektomie und die Arthrodese des TMT1. Der partielle Gelenksersatz mit einem synthetischen Knorpelimplantat (Cartiva®, Fa. Stryker) zeigte initial gute klinische Ergebnisse, Langzeitstudien fehlen jedoch.

Im Endstadium des HR mit fortgeschrittener Arthrose des GZGG ist die Versteifung des GZGG die Goldstandard-Therapie.

Die Patientenselektion ist ein Schlüsselfaktor bei jeglicher chirurgischen Behandlung des HR. Dieser Artikel konzentriert sich auf den Gelenkserhalt mittels minimal invasiver Cheilektomie sowie Osteotomien am 1. Strahl.

Perkutane arthroskopisch assistierte Cheilektomie

Die Cheilektomie (von griechisch „cheilos“ = Lippe) wurde erstmals 1959 von DuVries beschrieben und beinhaltet eine knöcherne Resektion des dorsalen Drittels der Gelenksfläche des MT1-Kopfes inklusive des dorsalen Osteophyten. Ebenso werden dorsale Osteophyten an der Basis der proximalen Phalanx entfernt.¹⁰ Ziel dieses Eingriffes ist die Schmerzlinderung durch Behebung des knöchernen dorsalen Impingements. Dementsprechend ist es wichtig, Patienten keine falschen Hoffnungen auf eine verbesserte Beweglichkeit zu machen.

Der „ideale“ Patient hat primär Symptome in Relation zu den dorsalen Osteophyten (auch „dorsal bunion“ genannt) und minimale bis milde radiologische Arthrosezeichen. Ein Nachtschmerz oder ein Schmerz in Ruhe sind negative prädiktive Faktoren für einen gelenkserhaltenden Eingriff. Schmerzen plantar im Bereich der Sesambeine deuten ebenfalls auf eine bereits bestehende Arthrose der Metatarso-Sesamoidalgelenke hin und werden sich nicht durch eine Cheilektomie verbessern.¹¹

Die klassische Technik beinhaltet einen offenen dorsalen Zugang zum GZGG und eine Resektion des Knochens mit Meißel oder Säge. Die Raten an Patientenzufriedenheit sind hoch, die Arthrodeseraten im Langzeitverlauf niedrig.¹²

Die Anwendung von Knochenfräsen mit hohem Drehmoment und niedriger Geschwindigkeit sind gewebsschonend und ermöglichen perkutane Eingriffe am Fuß. Dementsprechend haben minimalinvasive Cheilektomie-Techniken in den letzten Jahren an Popularität zugenommen. Die Vorteile gegenüber der offenen Technik sind kleine Inzisionen, welche die operative Morbidität verringern, ein verbessertes kosmetisches Ergebnis und eine potenziell schnellere Remobilisierung. Die minimalinvasive Cheilektomie kann perkutan, arthroskopisch oder in Kombination mit der Fräse und der Gelenksspiegelung durchgeführt werden.¹³ Studien zeigen verbesserte „patient-reported outcomes“ (PROMS) mit vergleichbaren bis leicht erhöhten Komplikationsraten im Vergleich zur offenen Technik. Revisionsraten rangieren zwischen 8% und 12%.^14–16 Dies wird vorranging durch die Lernkurve und Erfahrung des Chirurgen erklärt. Man muss auf eine ausreichende und komplette Resektion des Knochens achten. Weiters sind sensible Nerven (vor allem des dorsalen medialen Astes des N. peroneus superficialis) bei der Platzierung von arthroskopischen Portalen und perkutanen Zugängen in Gefahr.¹⁷

Die gleichzeitige Arthroskopie des GZGG während der perkutanen Cheilektomie bietet den Vorteil, dass Debris aus dem Gelenk suffizient und kontrolliert entfernt werden kann, die Resektion des Knochens kann besser beurteilt werden und der Knorpelstatus des Gelenks kann ebenfalls beurteilt werden.

Technik perkutane Cheilektomie

Mit einer Beaver-Blade wird dorsal proximal zum palpablen Osteophyten und zentral über dem MT1 eine Inzision gesetzt. Dabei wird der Verlauf des sensiblen dorsomedialen Nervenastes beachtet. Mit dem Freer werden Weichteilgewebe abgeschoben und die Gelenkskapsel wird nach medial und lateral mobilisiert. Ein 2x20mm-Fräsenaufsatz wird eingebracht und die dorsale Cheilektomie durchgeführt. Ebenso wird der Osteophyt an der PP entfernt. Unter Röntgenkontrolle wird die Position der Fräse verifiziert. Nach Resektion des Knochens werden ein dorsomediales und dorsolaterales Portal zur GZGG-Arthroskopie gesetzt. Mit einer weichgewebeschonenden Technik wird eine 2.9-Optik eingeführt und mit einem 3.5-Shaver der Debris entfernt. Sind noch knöcherne Unebenheiten zu sehen, können diese unter direkter Visualisierung mit der Fräse entfernt werden (Abb. 1).

Osteotomien am 1. Strahl

Das Ziel der gelenkerhaltenden Osteotomien rund um das GZGG ist einerseits die Schmerlinderung, andererseits auch die Verbesserung der Beweglichkeit. Bei Patienten mit einer Gastrocnemius-Verkürzung in der klinischen Untersuchung kann eine Gastrocnemius-Rezession zusätzlich zu einer Umstellungsosteotomie durchgeführt werden.⁶

Prinzipiell können Osteotomien zur Behandlung des HR anhand der Lokalisation unterschieden werden: am MT1 distal und proximal, oder an der PP.

Die bekannteste und wahrscheinlich am meisten angewandte Osteotomie ist die Moberg-Osteotomie, die erstmals 1952 von Bonney und Macnab beschrieben wurde.^18,19 Es handelt sich um eine dorsal zuklappende („closing wedge“) Osteotomie an der Basis der PP, welche den Bewegungsumfang des GZGG zugunsten der Dorsalextension verändert. Biomechanisch wird ebenso der Gelenksdruck nach plantar verschoben, ohne die Kontaktfläche der Gelenksfläche oder Spitzendrücke zu verändern.²⁰ Da bei der Mehrzahl der HR-Patienten die Knorpelabnützung dorsal ist, entlastet die Moberg-Osteotomie den beschädigten Knorpel im GZGG.

Die Moberg-Osteotomie wird meist in Kombination mit einer Cheilektomie angewandt. Sie kann ebenfalls perkutan mit einer Knochenfräse durchgeführt und mit einer perkutanen Schraube fixiert werden. Klinische Studien der offenen Technik zeigten ausgezeichnete Ergebnisse mit 85% Patientenzufriedenheit.²¹

Beim Vorliegen eines HR zusammen mit einem Hallux valgus oder interphalangeus ist eine biplanare Osteotomie im Sinne einer Moberg-Akin-Osteotomie indiziert. Diese entlastet den dorsalen und lateralen Aspekt des GZGG und liefert verbesserte radiologische und klinische Ergebnisse.^22,23

Die Grundsätze der Osteotomien am MT1 sind eine Plantarisierung des MT1-Kopfes, um die Elevation des 1.Strahls zu korrigieren, die Neuausrichtung und Reorientierung der Gelenksfläche sowie eine Verkürzung des MT1, um eine Dekompression des GZGG zu erzielen. Eine Vielzahl an Osteotomien, die in Lokalisation sowie Schnittführung variieren, wurde beschrieben. Die distalen Techniken kombinieren teilweise eine reorientierende dorsale „Closing wedge“-Osteotomie in der sagittalen Ebene mit einer Verkürzung (Waterman, Waterman-Green) mit oder ohne plantare Translation des distalen Fragments. Die Youngswick-Osteotomie ist der Chevron-Osteotomie ähnlich in der Schnittführung, es wird jedoch zusätzlich ein dorsales Scheibchen Knochen reseziert, was wiederum eine Plantarisierung und Verkürzung ermöglicht. Proximale Osteotomien sind plantar zuklappend („closing wedge“) und primär indiziert, wenn eine Elevation des MT1 ohne Zeichen von Arthrose vorliegt.⁶ Eine plantare „Closing wedge“-Osteotomie kann auch mit einer distalen dorsalen „Closing wedge“-Osteotomie kombiniert werden (Drago).

Wir bevorzugen eine plantare „Closing wedge“-Osteotomie, die mit einer Cheilektomie oder auch einer zusätzlichen Moberg-Osteotomie kombiniert werden kann (Abb. 2).

Einen Überblick über die gängigsten Osteotomien finden Sie in Abbildung 3.

Klinische Studien sind aufgrund der Heterogenität und der vielen Modifikationen schwer zu vergleichen.^4,24 Olof et al. untersuchten retrospektiv die Ergebnisse der Youngswick-Osteotomie bei 28 Patienten mit fortgeschrittenem HR. Nach einer Nachbeobachtungszeit von 5,7 Jahren berichteten 85% der Patienten ein zufriedenstellendes Ergebnis, wobei 75% dieser Patienten eine Verbesserung der Symptome um mehr als 90% bestätigten.²⁵ Exzellente bis gute Patientenzufriedenheit wurde in einer Serie von 40 Patienten mit einer distalen MT1-verkürzenden „L-type“-Osteotomie mit einer Minimum-Nachuntersuchungszeit von 1 Jahr beschrieben. Die Beweglichkeit im GZGG verbesserte sich im Mittel um 42°.²⁶

Die Transfermetatarsalgie ist jedoch eine bekannte Komplikation, die immer wieder als Langzeitfolge bei bis zu 15–25% der Patienten nach Umstellungsosteotomien des MT1 auftritt.^27,28 Generell sollten stabile Osteosynthesen nach Umstellungsosteotomien verwendet werden, um eine rasche belastende Mobilisierung des Patienten zu ermöglichen, ohne die Knochenheilung zu kompromittieren.

Sind zentral bereits Knorpelschäden am Metatarsale vorhanden, so kann eine Hemi-Arthroplastik mit einem Cartiva®-Implantat (Fa. Stryker) durchgeführt werden (Abb. 2). Dieses zylinderförmige Implantat besteht aus Polyvinylalkohol (PVA). Es wird in das Metatarsaleköpfchen implantiert und dient als Platzhalter und neues Gleitlager.²⁹

Eine prospektive, randomisierte „Non-inferiority“-Studie zeigte im direkten Vergleich zur MTP1-Arthrodese eine Konversionsrate zur Arthrodese bei 9% der Patienten innerhalb von 2 Jahren.³⁰ Das Implantat ist bei ausgewählten Patienten eine gute Option zum Erhalt der Gelenksfunktion und zur Schmerzlinderung.

Literatur: