Endoprothetik bei Schenkelhalsfraktur geriatrischer Patienten

Jatros

Autor:

Dr. Georg Pinter

Abteilungsvorstand Haus der Geriatrie/Abteilung für Geriatrie und chronisch Kranke Klinikum Klagenfurt

Autor:

Prof. Dr. Ernst J. Müller

Vorstand der Abteilung für Unfallchirurgie Klinikum Klagenfurt und LKH Wolfsberg E-Mail: ernst.mueller@kabeg.at

15.02.2018

Während der Patient auf die elektive Hüftendoprothetik optimal vorbereitet werden kann, ist die Schenkelhalsfraktur des geriatrischen Patienten verbunden mit einer signifikanten gesundheitlichen Beeinträchtigung des Betroffenen mit entsprechenden negativen Effekten auf die zeitlich dringliche Akutversorgung und den weiteren Verlauf. <div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> Die Komplikationsrate im Rahmen der Versorgung der Patienten ist hoch. Schlüsselelemente zur Optimierung der Behandlungsergebnisse sind: <ul> <li>eine angemessene Schmerztherapie</li> <li>ein initiales internistisch-geriatrisches Screening</li> <li>ein initiales Infekt-Screening und eine suffiziente Infekt- Prophylaxe</li> <li>eine primäre rasche operative Versorgung</li> <li>eine strukturierte und patientenorientierte traumatologische Entscheidungsfindung</li> <li>eine stabile knöcherne Verankerung der Endoprothesen- Zementierung</li> <li>eine unmittelbare postoperative Mobilisierung und Physiotherapie</li> <li>ein Delir-Screening, eine Delir- Prophylaxe und -Therapie</li> <li>eine patientenfokussierte, fachübergreifende strukturierte und zielorientierte Zusammenarbeit</li> </ul> </div> Die Schenkelhalsfraktur beim geriatrischen Patienten ist in der Regel Folge eines niedrigenergetischen Sturzes in Verbindung mit Osteoporose und stellt einen medizinischen Problemkomplex dar, der sowohl die traumatologische Indikationsstellung als auch die definitive Versorgung wesentlich beeinflusst und der im Rahmen des engen Zeitfensters bis zur Operation ebenso wie die traumatologische Diagnostik differenziert bewertet und behandelt werden muss. Schlüsselelemente zur Optimierung der Ergebnisse sind u.a. eine patientenorientierte traumatologische Indikationsstellung und ein strukturierter, multiprofessioneller und interdisziplinärer Behandlungsansatz. <h2>Problematik</h2> Ein hüftnaher Oberschenkelbruch ist für die Betroffenen generell ein sehr einschneidendes Ereignis und resultiert für mehr als die Hälfte der Patienten in einer wesentlichen Einschränkung der Mobilität, in einer Beeinträchtigung des allgemeinen Gesundheitszustandes und nicht selten der Notwendigkeit einer Unterbringung in einer Pflegeeinrichtung. Die funktionelle Beeinträchtigung bedeutet wiederum eine zusätzliche Gefährdung für die Betroffenen, jeder fünfte Patient erleidet innerhalb der nachfolgenden zwei Jahre eine neuerliche Fraktur. Die Komplikationsrate im Rahmen der Versorgung ist sehr hoch, nahezu jeder zweite Patient ist während des stationären Aufenthaltes von zumindest einer Komplikation (z.B. Wundinfektion, tiefe Beinvenenthrombose, kardiovaskuläre Ereignisse, Delir) betroffen.1 Die Sterblichkeit nach einem Krankenhausaufenthalt beträgt nach einem Monat durchschnittlich 13,3 % , nach einem Jahr durchschnittlich 24,5 % und nach zwei Jahren 34,5 % und bleibt im weiteren Verlauf über Jahre wesentlich erhöht (20– 22 % ). Für Bewohner eines Pflegeheims ist die Sterblichkeit mit bis zu 75 % innerhalb der ersten 1,5 Jahre exzessiv hoch.2–5 Die offensichtliche knöcherne Verletzung des Patienten ist oftmals nur die Spitze des Eisbergs, eines umfassenden medizinischen Problempakets von Patienten mit mehreren Begleiterkrankungen, das bei der Aufnahme im Krankenhaus nicht immer sofort im ganzen Umfang offensichtlich ist, für einen erfolgreichen Behandlungsverlauf aber umgehend angesprochen und spezifisch angegangen werden muss. Zudem ist der Patient beim Eintreffen im Krankenhaus oftmals dehydriert, in einem reduzierten Ernährungszustand, verwirrt oder hat zumindest ein hohes Risiko, verwirrt zu werden. Des Weiteren befindet er sich oft in einem labilen Gleichgewicht der Kompensation (&bdquo;frailty“), mit nur geringen &bdquo;Reserven“, um Abweichungen auszugleichen, und hat ein höheres Risiko für allgemeine und spezifische Komplikationen.6, 7 <h2>Interdisziplinärer Therapieansatz</h2> Ein wesentlicher Ansatz zur Prävention von behandlungsassoziierten Komplikationen und zur Optimierung des Behandlungsergebnisses ist die Etablierung eines patientenzentrierten, protokollbasierten und interdisziplinär vom Traumatologen, Anästhesisten und Geriatern getragenen Behandlungsablaufs.8–17 <h2>Stellenwert der kognitiven Funktion des Patienten</h2> Eine Beeinträchtigung der kognitiven Funktion im Rahmen einer Fraktur des hüftnahen Oberschenkels, sei sie nun vorbestehend oder während der Behandlung aufgetreten, geht mit einer höheren Mortalität, einer höheren Infektionsrate und einer höheren Luxationsrate nach einer Hüft-TEP einher sowie allgemein mit einer deutlich reduzierten Funktion und einer vermehrten Pflegebedürftigkeit im weiteren Verlauf.18 Bei Patienten mit einer hüftnahen Oberschenkelfraktur werden während des stationären Aufenthalts in 35–61 % der Fälle kognitive Beeinträchtigungen – vorbestehend oder sich während des stationären Aufenthalts entwickelnd – festgestellt.19–24 <h2>Präoperative Evaluierung und Vorbereitung</h2> <ul> <li>Diagnosesicherung, Schmerztherapie, Erfassung von Begleiterkrankungen und Risikofaktoren</li> </ul> Eine standardisierte Schmerztherapie wird idealerweise schon beim Erstkontakt und bei entsprechender Verdachtsdiagnose, basierend auf der Schmerzerfassung (VAS-Score bzw. DoloPlus2 Short)25, eingeleitet. Ebenso wird nach der radiologischen Diagnosesicherung eine Thromboseprophylaxe durchgeführt. Des Weiteren werden wesentliche Begleiterkrankungen und die Begleitmedikation erfasst, eine erste Einschätzung hinsichtlich der Auswirkungen auf die Operationstauglichkeit vorgenommen und mögliche Risikofaktoren für das Auftreten eines postoperativen Delirs identifiziert. Ebenso wird ein Screening auf vorliegende Infektionskrankheiten (z.B. Harnwegsinfekt, Pneumonie) durchgeführt. Mit dem ISAR(&bdquo;Identification of Seniors at Risk“)-Score26 sowie mit dem MINICog- Test27 erfolgen eine erste Einschätzung des Risikopotenzials des Patienten und eine orientierende Bewertung der kognitiven Funktion. Diese fließt auch in den traumatologischen Therapieentscheidungspfad mit ein. Ergänzend wird eine Ersteinschätzung des Ernährungsstatus mit dem MUST-Score durchgeführt. In unserem Setting wird bei einem ISAR-Score von ≥3 ein Akutkonsil für eine internistisch-geriatrische Evaluierung angefordert – dieses findet innerhalb von 24 Stunden statt. Zur Infektionsprophylaxe wird eine MRSA-Dekontamination der Nase, des Mundes und der Haut entsprechend den WHO-Empfehlungen zur Reduktion von perioperativen Infektionen bei elektiver Hüft- und Knieendoprothetik noch vor der operativen Versorgung eingeleitet.28 Des Weiteren wird eine Substitutionstherapie mit Vitamin D und Kalzium initiiert. Zu vermeiden sind lange Liege-/Wartezeiten für den Patienten ebenso wie eine Auskühlung des Patienten. <h2>Zeitpunkt der Versorgung</h2> Angestrebt werden sollte eine definitive operative Versorgung der Patienten in einem Zeitfenster von 24 bis max. 48 Stunden im Rahmen einer strukturierten anästhesiologischen Risikostratifizierung.14, 17, 29–31 <h2>Unfallchirurgischer Entscheidungspfad</h2> <ul> <li>Fünf Entscheidungskriterien: Frakturtyp, Patientenalter, funktioneller Anspruch, OP-Fähigkeit, mentaler Status</li> </ul> <ul> <li>Kopferhaltende Osteosynthese: unverschobene Frakturen, verschobene Frakturen bei biologisch jungen Patienten, bei immobilen Patienten und Patienten mit sehr hohem perioperativem Risiko</li> <li>Teilendoprothetische Versorgung: verschobene Frakturen bei Patienten mit geringerem bis mittlerem funktionellem Anspruch, mentaler Beeinträchtigung und hohem perioperativem Risiko</li> <li>Totalendoprothetische Versorgung: bei mental intakten Patienten mit hohem funktionellem Anspruch und geringem perioperativem Risiko</li> </ul> Die Auswahl des traumatologischen Behandlungsverfahrens basiert im Wesentlichen auf fünf Kriterien und berücksichtigt neben der Frakturlokalisation und dem Frakturtyp – mediale vs. laterale Schenkelhalsfraktur und stabile respektive undislozierte/valgisch impaktierte vs. instabile dislozierte Frakturen – auch das (biologische) Patientenalter (<65, >75), den funktionellen Anspruch des Patienten (immobil, eingeschränkt mobil, hochmobil), seinen mentalen Status und das individuelle perioperative Risiko (OPFähigkeit/- Belastbarkeit innerhalb von 24–48 Stunden). Das heißt, neben der primären radiologischen Frakturanalyse und der resultierenden Behandlungsoption sind sowohl der individuelle funktionelle Anspruch (bettlägerig vs. hochaktiv) als auch das individuelle Operationsrisiko (gesund vs. multimorbid) für die Verfahrenswahl ganz wesentlich. Unverschobene oder nur gering verschobene respektive valgisch impaktierte Frakturen werden osteosynthetisch versorgt, da bei konservativer Therapie in bis zu einem Drittel der Fälle mit einer sekundären Dislokation zu rechnen ist. Für instabile, verschobene Schenkelhalsfrakturen steht entweder ein teilendoprothetischer Ersatz (Hemiprothese) oder ein totalendoprothetischer Ersatz (TEP) zur Auswahl. Die Standzeit einer Hemiprothese, bis eine operative Revision erforderlich ist, beträgt für einen Großteil der Patienten ca. 9 Jahre im Durchschnitt. Die Implantation einer Totalendoprothese korreliert mit einer signifikant erhöhten allgemeinen und speziellen Komplikationsrate sowie einer signifikant erhöhten Krankenhausmortalität, insbesondere bei Patienten mit eingeschränkter mentaler Funktion. Andererseits können für altersentsprechend gesunde, körperlich sehr aktive Patienten mit nicht eingeschränkter mentaler Funktion bei Implantation einer Hüfttotalendoprothese mittelfristig bessere funktionelle Ergebnisse erwartet werden, ohne dass die Rate an Komplikationen wesentlich über der für eine elektive Implantation liegt.32–40 Die Zementierung der Endoprothesen geht nicht mit einer erhöhten Sterblichkeit einher, resultiert aber in einer geringeren Morbidität und Revisionsrate und einem besseren funktionellen Ergebnis. 41–45 Ob sich die Verwendung eines monopolaren oder eines bipolaren Prothesenkopfes bei der teilendoprothetischen Versorgung auf das Behandlungsergebnis auswirkt, lässt sich anhand der Literatur nicht belegen, tendenziell besteht eine höhere Rate an postoperativen Luxationen bei monopolaren Prothesenköpfen.44, 46, 47 Für nahezu immobile Patienten oder Patienten mit hohem Operationsrisiko ist auch bei verschobenen Frakturen die Schraubenosteosynthese eine Option.48 Die Vorgehensweise bei Patienten mit einer vorbestehenden oralen Antikoagulation orientiert sich am &bdquo;Klinischen Pfad“ der Bundes-Zielsteuerungskommission des BMG.49 Perioperativ erfolgt bei endoprothetischer Versorgung eine antibiotische Abdeckung mit einem Cephalosporin der zweiten Generation (4-malige Gabe: 1x präoperativ, 3x postoperativ).50 Wunddrainagen kommen in unserem Setting nur noch in Ausnahmefällen zur Anwendung. <h2>Postoperative Maßnahmen</h2> <ul> <li>Frühmobilisation, Komplikationsprävention, Delir-Screening, poststationäre Weiterbehandlung</li> </ul> Wenn es der Allgemeinzustand des Patienten zulässt, wird er am ersten postoperativen Tag ins Querbett und ins Stehen mobilisiert. Ggf. eingebrachte Drainagen werden am ersten postoperativen Tag entfernt. Ein perioperativ gelegter Harnkatheter wird spätestens nach 48 Stunden entfernt, sofern der Patient auf dem Toilettenstuhl sitzen kann. Die Patienten werden unter schmerzadaptierter Vollbelastung der betroffenen unteren Extremität mobilisiert, anfänglich am Rollator; wenn es der Patient im weiteren Verlauf bewerkstelligen kann, an Unterarmgehstützen. Die präoperativ eingeleitete Schmerztherapie ist entsprechend anzupassen. Ein besonderes Augenmerk ist auf die Prophylaxe, das Erkennen und die Therapie eines postoperativen Delirs gerichtet. Ein etabliertes Werkzeug zur Erkennung ist z.B. die CAM (&bdquo;confusion assessment method“).51 Auf der Station erfolgt eine weitere Evaluierung hinsichtlich der Lebensumstände und Mobilität des Patienten vor dem Sturzereignis, des Ernährungszustandes und des Bedarfes an weiterer Versorgung, ebenso hinsichtlich sturzspezifischer Medikamente und einer Osteoporosetherapie. Was die weitere Betreuung des Patienten betrifft, wird angestrebt, innerhalb der ersten drei Tage nach Aufnahme den Bedarf an Betreuung, Hilfsmitteln etc. und die erforderlichen Maßnahmen zur Deckung des Betreuungsbedarfes zu klären, mit dem Ziel, den Patienten zwischen dem 6. und 8. postoperativen Tag von der unfallchirurgischen Akutstation in die weitere Betreuung verlegen zu können. Für vor dem Sturz noch mobile Patienten sind weiterführende remobilisierende Maßnahmen zur Wiedererlangung der Mobilität essenziell und effektiv.52 Die bereits bei der Aufnahme eingeleitete MRSADekontamination wird entsprechend den WHO-Empfehlungen fortgeführt. <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> 1 Brown C et al.: South Med J 2012; 105: 306-10 2 Hu F et al.: Injury 2013; 43: 676-85 3 Berry SD et al.: J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2009; 64A: 771-7 4 Haentjens P et al.: Ann Int Med 2010; 152: 380-90 5 Tarrant SM et al.: Bone Joint J 2014; 96-B: 1178-84 6 Nowak A, Hubbard RE: JR Soc Med 2009; 102: 98-102 7 Roche JJ et al: BMJ 2005; 331: 1374 8 Beaupre LA et al.: Qual Saf Health Care 2006; 15: 375-9 9 Giusti A et al.: Eur J Phys Rehabil Med 2011; 47: 281-96 10 Grigoryan KV et al.: J Orthop Trauma 2014; 28: e49-e55 11 Halbert J et al.: J Rehabil Med 2007; 39: 507-12 12 Kammerlander C et al.: Osteoporos Int 2010; 21(Suppl4): S637-46 13 Kates SL et al.: J Orthop Trauma 2010; 25: 233-7 14 Müller EJ et al.: Klinischer Pfad – Implementierung. In: Pinter G et al. (Hg.), Geriatrische Notfallversorgung, Strategien und Konzepte. Wien: Springer Verlag, 2013, S. 177-86 15 Müller EJ: Hüftnahe Oberschenkelfrakturen. In: Pinter G et al. (Hg.), Der ältere Patient im klinischen Alltag. Stuttgart: Kohlhammer Verlag, 2017; 391-402 16 Prestmo A et al.: Lancet 2015; 385: 1623-33 17 Müller EJ et al.: Wien Med Wochenschr 2013; 163(19-20): 435-41 18 Marcantonio ER et al.: J Am Geriatr Soc 2000; 48: 618-24 19 Berggren D et al.: Anesth Analg 1987; 66: 497-504 20 Givens JL et al.: J Am Geriatr Soc 2008; 56: 1075-9 21 Gruber-Baldini AL et al.: J Am Geriatr Soc 2003; 51: 1227-36 22 Levkoff SE et al.: Arch Int Med 1992; 152: 334-40 23 Pompei P et al.: J Am Geriatr Soc 1994; 42: 809-15 24 Strömberg L et al.: Scand J Caring Sci 1997; 11: 167-75 25 Likar R et al.: Schmerz 2015: 29: 440-4 26 McCusker J et al.: J Am Geriatr Soc 1999; 47: 1229-37 27 Pfeiffer E: J Am Geriatr Soc 1975; 23: 433-41 28 http://apps.who.int/iris/bitstr eam/10665/250680/1/9789241549882-eng.pdf?ua=1 29 Kostuj T et al.: Unfallchirurg 2013; 116(2): 131-7 30 Simunovic N et al.: CMAJ 2010; 182: 1609-16 31 Vidán MT et al.: Ann Int Med 2011; 155: 226-33 32 Bentley G: Clin Orthop Rel Res 1980; 152: 93-101 33 Blomfeldt R et al.: J Bone Joint Surg 2005; 87-B: 523-9 34 Callaghan JJ et al.: J Bone Joint Surg 2012; 94-B(Suppl A): 19-21 35 van Dortmond LM et al.: Injury 2000; 31: 327-31 36 Holmberg S et al.: Clin Orthop Rel Res 1987; 218: 42-52 37 Le- Manach Y et al.: JAMA 2015; 314: 1159-66 38 Obrant KJ, Carlsson AS: Orthopedics 1987; 10: 1153-6 39 Söderqvist A et al.: J Bone Joint Surg 2006; 88-A: 2115-23 40 Söderqvist A et al.: Gerontology 2009; 55: 496-504 41 DeAngelis JP et al.: J Orthop Trauma 2012; 26: 135-40 42 Grosso MG et al.: J Arthroplasty 2016; 31(5): 1040-6 43 Jameson SS et al.: J Bone Joint Surg 2012; 94-B: 1557-66 44 Kanto K et al.: Arch Orthop Traum Surg 2014; 134(9): 1251-9 45 Veldman HD et al.: Bone Joint J 2017; 99-B: 421-31 46 Ng DZ, Lee KB: Ann Acad Med Singapore 2015; 44(6): 197-201 47 Sims AL et al: Bone Joint Res 2017; 6(8): 506-13 48 Tidermark J et al.: J Bone Joint Surg 2003; 85-B: 380-8 49 http://bmg.gv.at/cms/ home/attachments/6/1/2/CH1333/CMS1409145967287/ klinischerpfad_hueftnahefrakturen.pdf 50 Southwell- Keely JP et al.: Clin Orthop Relat Res 2004; 419: 179-84 51 Inouye SK et al.: Ann Int Med 1990; 113: 941-8 52 Al- Ani AN et al.: Arch Phys Med Rehabil 2010; 91: 51-7 </div>

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