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Die häufigsten Fusserkrankungen in der Hausarztpraxis
<p class="article-intro">Fusspathologien werden am sinnvollsten anatomisch eingeteilt. Danach unterscheidet man zwischen Beschwerden im Rückfuss, Mittelfuss oder Vorfuss. Im Folgenden finden Sie einen Überblick über die in der hausärztlichen Praxis am häufigsten auftretenden Fusserkrankungen.</p>
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<p class="article-content"><p>Die häufigsten Rückfussbeschwerden werden nach einer oberen Sprunggelenksdistorsion angegeben. Mindestens so oft sind Patienten mit Fersenschmerzen oder auch mit Beschwerden im Bereich der Achillessehne anzutreffen. Im Mittelfuss handelt es sich oft um Beschwerden im Bereich der Lisfranc-Gelenkslinie sowie um degenerative Veränderungen meist im Tarsometatarsalgelenk II und III. Beschwerden medial am Mittelfuss treten häufiger auf als lateral. Diese sind meist durch degenerative Sehnenprobleme der Tibialis-posterior- oder Tibialis-anterior-Sehnen bedingt. Im Vorfussbereich sind nebst Hallux valgus oder Hallux rigidus mechanisch bedingte Metatarsalgien am häufigsten. Diese können oft auch von einem Nervenkompressionssyndrom (Morton-Neurom) oder von Druckstellen bei Zehendeformitäten begleitet sein.</p> <h2>Verstauchung des oberen Sprunggelenkes (OSG-Distorsion)</h2> <p>Zur Abklärung einer Verstauchung des oberen Sprunggelenkes sollte versucht werden, neben der Erhebung des Alters des Patienten und der sportlichen Aktivität auch den genauen Mechanismus und die Krafteinwirkung, die zu den Beschwerden geführt hat, zu eruieren. Diese gibt klare Hinweise darauf, welche Strukturen am wahrscheinlichsten verletzt worden sind. Das Alter der Verletzung, frühere Verletzungen und der Verlauf sind gute Parameter, um zu entscheiden, wie schnell eine weitere Bildgebung sinnvoll ist. Sind initial nach dem Trauma ossäre Verletzungen wie auch die Subluxation oder Luxation eines Gelenkes ausgeschlossen worden, so kann man meist mit einer weiteren Bildgebung für 6–8 Wochen abwarten. Die klinische Untersuchung nach einer OSG-Distorsion zeigt meist unspezifische Symptome wie eine Schwellung und Hämatombildung (Abb. 1). Die Druckdolenzen sind hilfreich, um die weiteren bildgebenden Massnahmen zu bestimmen. Abzuwägen ist, ob die Bildgebung nur für das obere Sprunggelenk anteriorposterior/ seitlich oder ob bei einer Klinik im Bereich des Mittelfusses besser eine Bildgebung für einen Fuss dorso-plantar, schräg und seitlich angemeldet werden soll. In seltenen Fällen kann jedoch die konventionelle Bildgebung des Fusses durch diese drei Bilder kombiniert mit einem OSG-a.p.- Bild sinnvoll sein, wie z. B. bei einem unklaren Mechanismus einer Fussdistorsion mit Schwellung im Rückfuss- und Mittelfussbereich. Bei ausgeschlossenen ossären Läsionen durch konventionelle Bilder des Fusses ist eine bildgebende Zusatzuntersuchung meist nicht notwendig. Eine Computertomografie kann in seltenen Fällen bei einer unklaren Frakturlinie eine Hilfe sein, damit ein genaueres Therapieprocedere festgelegt werden kann. Eine zusätzliche MRI-Untersuchung des Rückfusses wird meist bei ungünstigem Verlauf 6 bis 8 Wochen nach einer OSG-Distorsion angewendet.<br /> Das therapeutische Ziel bei einer OSG-Distorsion ist es, wieder einen stabilen und funktionellen Rückfuss zu erhalten. Entsprechend ist eine möglichst baldige Belastung nach Massgabe der Beschwerden unter Stabilisierung des Sprunggelenks mittels Schiene, mit der man auch in einen Schuh hineinpasst, anzustreben. Der Verlauf soll entscheiden, wie schnell ein Patient seine gewohnten Aktivitäten wieder durchführen kann. Dazu müssen die Patienten regelmässig vorstellig werden, beispielsweise im Abstand von 2 Wochen. So kann oft eine zu lange Ruhigstellung vermieden werden. Die Persistenz von Beschwerden, insbesondere ohne Besserung innerhalb von 6 bis 8 Wochen nach Distorsion, rechtfertigt meist eine weitere Abklärung mittels MRI. Bei derart verzögerten Verläufen kann auch grosszügig ein Fussspezialist hinzugezogen werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s11_abb1.jpg" alt="" width="300" height="339" /></p> <h2>Achillessehnentendinopathie</h2> <p>Bei der Achillessehnentendinopathie wird anatomisch unterschieden zwischen der Ansatztendinopathie am Übergang der Achillessehne zum Calcaneus und der eigentlichen Tendinopathie ca. 5 cm oberhalb dieser Ansatzstelle, wo die Achillessehne auch am dünnsten und am wenigsten gut durchblutet ist (Abb. 2). An dieser Stelle kommt es durch die Mikrorisse zu einer spindelförmigen Vernarbung mit Verklebung des Paratenons. Dopplersonografisch ist eine vermehrte Durchblutung feststellbar. Auch neue Nervenendigungen können ins Sehnengewebe einspriessen und den Schmerz unterhalten. Entsprechend besteht klinisch meist eine deutliche Druckdolenz mit einer spürbaren Verdickung der Sehne. Therapeutisch soll primär eine Instruktion zu Dehnungsübungen der Triceps-surae-Muskulatur mit einem exzentrischen Kraftaufbau stattfinden. Dies kann auch unter physiotherapeutischer Anleitung geschehen, sodass in Kombination mit entzündungshemmenden Massnahmen, wie einer Ultraschall- oder Stosswellentherapie, auch eine lokale manuelle Mobilisation möglich wird. Bei Versagen dieser konservativen Massnahmen können eine nuklearmedizinische Strahlentherapie oder Eigenblutinfiltrationen zum Einsatz kommen. Operativ gibt es neuere, wenig aufwendige Methoden wie das minimal invasive Strippen des Paratenons, was eine viel schnellere Rehabilitation mit hoher Wahrscheinlichkeit einer raschen Schmerzreduktion innerhalb weniger Monate ermöglicht.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s12_abb2.jpg" alt="" width="300" height="333" /></p> <h2>Fasciitis plantaris</h2> <p>Die Fasciitis-plantaris-Patienten melden sich fast ausnahmslos aufgrund von Fersenschmerzen, vor allem beim Anlaufen morgens oder nach längerem Sitzen (Abb. 3). Eine klinische Symptomatik ist kaum vorhanden, regelmässig besteht eine Druckdolenz entlang des medialen Stranges der Plantarfaszie relativ nahe zum Calcaneus. Oft ist bei diesen Patienten eine Verkürzung der Gastrocnemius-Muskulatur auszumachen. Therapeutisch ist eine gute Aufklärung wichtig. Dabei sollte erklärt werden, dass die Schmerzen durch eine mechanische Entzündungsreaktion bei Mikrorissen im Bereich der Plantarfaszie entstehen und nicht durch den allfällig begleitenden Fersensporn, welcher möglicherweise radiologisch sichtbar ist. Entsprechend soll primär eine mechanische Entlastung der Fersenregion – beispielsweise mit einer Silikon-Talonette oder durch Tragen von Schuhen mit weichen, gut gepolsterten Absätzen – erzielt werden. Auch hier gehört die Dehnung der Triceps-surae-Muskulatur und der Plantarfaszie zur Basistherapie. Bei Versagen dieser Massnahmen können lokalanalgetische und physiotherapeutische Massnahmen mit oder ohne Begleitung einer medikamentösen NSAR-Therapie eingesetzt werden. Sollten diese Behandlungen nicht genügen, ist auch hier der Einsatz einer nuklearmedizinischen Strahlentherapie vielversprechend. Die chronifizierte Fasciitis plantaris erachten wir Spezialisten als eine sehr gute Indikation für Kortisoninfiltrationen. Alternativ können auch Eigenblut oder Botox eingesetzt werden.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2019_Leading Opinions_Innere_1904_Weblinks_lo_innere_1904_s12_abb3.jpg" alt="" width="300" height="369" /></p> <h2>Arthrosen im Mittelfussbereich</h2> <p>Bei Arthrosen im Mittelfussbereich sind belastungsabhängige Schmerzen über dem Fussrücken typisch. Klinisch besteht die maximale Druckdolenz meist über dem dorsalen Tarsometatarsalgelenk (TMT) II und III mit palpatorisch spürbaren Osteophyten. Therapeutisch soll primär eine Entlastung durch das Tragen von Schuhen mit dicker Sohle und Abrollhilfe stattfinden. Diagnostisch und therapeutisch hilft sehr oft die Infiltration mit einem Kortisonpräparat und einem Lokalanästhetikum in das TMT-II- und -III-Gelenk unter Röntgenkontrolle. Bei Versagen der konservativen Massnahmen bleibt die stabilisierende Arthrodese des TMT-II- und TMT-III-Gelenkes die Therapie der Wahl. Der Patient soll wissen, dass diese Operation keine relevante funktionelle Einschränkung des Fusses mit sich bringt.</p> <h2>Metatarsalgien</h2> <p>Die häufig auftretenden Vorfussballenschmerzen sind meistens belastungsabhängig. Sie können mit oder ohne Gefühlsstörungen der Zehen (Morton-Neurom) auftreten. Klinisch beobachtet man regelmässig plantare Hyperkeratosen unter den Metatarsale-II- bis -IV-Köpfchen. Auch die maximale Druckdolenz befindet sich meistens über den Metatarsophalangealgelenken (MTP) II bis IV oder auch intermetatarsal II/III und III/IV plantar. Bei einem begleitenden Nervenkompressionssyndrom kann der Patient Hypästhesien oder Dysästhesien der plantaren Zehen II bis IV angeben. Begleitend wird oft eine Spreizfussdeformität mit Hammer- und Krallenzehen sowie eine Verkürzung der Gastrocnemius- Muskulatur beobachtet. Die Schmerzen sind bedingt durch Risse in der plantaren Kapsel der MTP-Gelenke und können mit oder ohne Reizung des plantaren Nervs intermetatarsal in Erscheinung treten. Entsprechend muss dem Patienten auch in Hinblick auf die Therapie klar vermittelt werden, dass es sich um eine mechanische Überbelastung oder Reizung der Vorfussregion handelt und diese entlastet werden muss. Die Entlastung erfolgt wiederum über die regelmässige Dehnung der Triceps-surae-Muskulatur und das Tragen von Schuhen mit dicken, gut gepolsterten Sohlen und/oder einer Einlagenversorgung mit Fussbettung nach Mass. Sollten die konservativen Massnahmen ausgeschöpft sein, bieten neuere perkutane Operationen mit Verkürzung der Metatarsalknochen sehr gute Resultate mit einfacher Nachbehandlung im offenen Schuhwerk mit Belastung nach Massgabe der Beschwerden.</p></p>
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<p>beim Verfasser</p>
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