Die symptomatische Therapie der MS-induzierten Spastizität und assoziierter Schmerzen

In ihrer aktuellen Leitlinie zum Management der Multiplen Sklerose geht die deutsche Gesellschaft für Neurologie auch speziell auf das Symptom der Spastizität ein. Empfohlen wird ein Mix aus medikamentösen und nicht medikamentösen Maßnahmen.

Die Deutsche Gesellschaft für Neurologie veröffentlichte kürzlich gemeinsam mit den anderen deutschsprachigen Gesellschaften für Neurologie (ÖGN, SNG-SSN) und weiteren Fachgesellschaften eine vollständig überarbeitete und erweiterte Version ihrer Leitlinie¹ „Diagnose und Therapie der Multiplen Sklerose, Neuromyelitis-optica-Spektrum-Erkrankungen und MOG-IgG-assoziierten Erkrankungen“. Der Leitliniengruppe gehörten insgesamt 24 Mitglieder an, die zwischen Juni 2018 und Februar 2021 in vier Kommissionssitzungen und 21 online-gestützten Delphi-Abstimmungen mehr als 200 Empfehlungen und Statements verabschiedeten.

Ausdrücklich wird in den neuen Empfehlungen auf „unmet needs“ abseits der Schubkontrolle mit DMTs („disease-modifying therapies“) hingewiesen. Denn die Symptomatik, unter der Betroffene leiden, geht über die typischen Symptome der Schübe hinaus und ist zum Teil auch unabhängig von der inflammatorischen Aktivität. Bei der Behandlung der MS sollte auch an die Behandlung dieser begleitenden Symptome gedacht werden. Diesen Symptomen Aufmerksamkeit zu schenken, ist angesichts ihrer Häufigkeit und ihres Effekts auf die Lebensqualität ein wichtiger Bestandteil des Managements der MS. Begleitende Symptome der MS sollten daher mittels Screenings erkannt, gemessen und so gut wie möglich behandelt werden. Der symptombezogenen Therapie der MS wird in der neuen Leitlinie ein eigener Abschnitt gewidmet.

Darin heißt es in Statement D1 mit starkem Konsens: „Die symptombezogene Therapie stellt eine wichtige und unverzichtbare Therapiesäule bei der Betreuung von MS-Betroffenen dar und umfasst medikamentöse wie nicht medikamentöse Verfahren.“

Spastizität als wichtiges Problem bei MS

Zu den besonders häufigen Begleitsymptomen der MS zählt Spastizität, die auf Läsionen deszendierender motorischer Bahnen zurückzuführen ist, die bei der neurologischen Untersuchung erfasst und klinisch in die Schweregrade „leicht“, „mittel“ und „schwer“ eingeteilt wird.

Laut Leitlinien-Empfehlung soll Spastizität mit einer multimodalen Strategie aus nicht medikamentösen und medikamentösen Maßnahmen angegangen werden. Dabei kommt zunächst der Physiotherapie besondere Bedeutung zu. So heißt es in Empfehlung D6 mit Konsens: „Neben der Vermeidung spastikauslösender Ursachen soll regelmäßige Physiotherapie (je nach individueller Situation 2–3x pro Woche, ggf. als Doppelbehandlung über 60 Minuten) durchgeführt werden, unterstützt von eigenständigem täglichem Üben.“

Wird mit den nicht medikamentösen Maßnahmen kein zufriedenstellendes Ergebnis erreicht, stehen auch medikamentöse Optionen zur Verfügung. Zum Einsatz kommen können orale Antispastika (Baclofen, Tizanidin), die den spastischen Muskeltonus reduzieren. Darüber hinaus weist die Leitlinie auf die verbesserte Evidenzlage zu den Cannabinoiden und dabei besonders auf das in Österreich seit 2014 als Spray zur Add-on-Therapie der mittelschweren bis schweren Spastizität zugelassene Sativex® hin. Synthetisches THC wie Dronabinol oder Nabilon ist, ebenso wie Cannabisblüten, nicht zugelassen. Benzodiazepine, Dantrolen und Memantin spielen in der Behandlung von Spastizität bei MS keine Rolle mehr. In besonderen Fällen, etwa bei paroxysmaler Spastizität oder mangelndem Ansprechen, können auch andere Medikamente (Gabapentin) oder invasive Therapien indiziert sein.

Konkret heißt es in Empfehlung D7 mit Konsens: „Bei funktionell beeinträchtigender Spastizität soll unterstützend eine medikamentöse Therapie mit oralen bzw. oromukosalen (‚add-on‘) Antispastika unter vorsichtiger Eindosierung (cave: Stützfunktion der Spastizität, Fatigue) angeboten werden, vorzugsweise in Absprache mit dem behandelnden Physiotherapeuten. Dabei soll mit Baclofen bzw. Tizanidin begonnen und ggf. kombiniert werden. Bei unzureichender Wirksamkeit und funktionell weiterhin beeinträchtigender Spastizität soll die Medikation um Sativex® ergänzt werden.“