Aktuelle Entwicklungen in der Diagnostik und Therapie chronischer Kopfschmerzen

Chronische Migräne, Clusterkopfschmerzen oder Medikamentenübergebrauchskopfschmerzen: Chronische Kopfschmerzen betreffen Millionen Menschen weltweit und beeinträchtigen deren Lebensqualität erheblich. In den letzten Jahren gab es beachtliche Fortschritte mit Antikörpern gegen das «calcitonin gene-related peptide» (CGRP) und dessen Rezeptor sowie innovativen Neuromodulationsverfahren. Für eine langfristig erfolgreiche Therapie bleibt ein interdisziplinärer und multimodaler Zugang dennoch essenziell.

Chronische Kopfschmerzen sind weitverbreitet, sie betreffen etwa 3–5% der Bevölkerung.^1,2 Sie sind damit eine erhebliche sozioökonomische Belastung. Während einige Patient:innen unter primären Kopfschmerzen wie Migräne oder Spannungskopfschmerz leiden, können bei anderen sekundäre Ursachen wie Medikamentenübergebrauch, Veränderungen des intrakraniellen Drucks oder posttraumatische Prozesse zugrunde liegen.³ Eine Differenzialdiagnostik und eine entsprechend individualisierte Therapie sind daher von grosser Bedeutung. Neue Technologien, personalisierte Therapieansätze und eine ganzheitliche Betrachtung der Patient:innen ermöglichen zunehmend bessere Behandlungserfolge.

Klassifikation und Diagnostik

Die Internationale Kopfschmerzgesellschaft (IHS) unterscheidet primäre und sekundäre Kopfschmerzen.³ Die häufigsten primären Kopfschmerzen umfassen die Migräne, den Spannungskopfschmerz und den Clusterkopfschmerz. Die Definition der chronischen Subtypen ist ähnlich, jedoch nicht ganz gleich. Grundsätzlich muss das Kopfschmerzproblem drei Monate vorliegen und an mindestens 15 Tagen pro Monat auftreten. Bei der chronischen Migräne muss mindestens die Hälfte der Tage (d.h. 8 Tage) die ICHD-3-Kriterien für eine Migräne erfüllen. Beim chronischen Clusterkopfschmerz treten die Attacken per Definition über ein Jahr an mindestens jedem zweiten Tag auf mit einem Unterbruch von maximal drei Monaten. Sekundäre Kopfschmerzen hingegen können durch strukturelle oder metabolische Ursachen, darunter intrakranielle Hypertension, Liquorunterdrucksyndrome oder posttraumatische Prozesse, ausgelöst werden. Es lohnt sich, in Fällen von chronischen – vermeintlich primären – Kopfschmerzen die Diagnostik zu reevaluieren, insbesondere wenn die Patient:innen unzureichend auf Therapien ansprechen. Ein Kopfschmerztagebuch hilft zudem, Muster oder allfällige Auslöser zu identifizieren. Besonders wichtig ist das Erkennen des Medikamentenübergebrauchskopfschmerzes (MÜK), der sich häufig aus einem primären Kopfschmerz, meist einer Migräne, entwickelt. Beim Clusterkopfschmerz treten MÜKs in der Regel nicht auf.⁴

Chronische Kopfschmerzen und Schlafstörungen

Chronische Kopfschmerzen und Schlafstörungen sind häufig miteinander verknüpft und beeinflussen sich wechselseitig. Zahlreiche Studien zeigten, dass Schlafstörungen, insbesondere Insomnie, unregelmässige Schlafmuster oder Schlafapnoe, das Auftreten und die Schwere von Kopfschmerzen verstärken können. Eine gestörte Schlafqualität beeinträchtigt nicht nur die Schmerzbewältigung, sondern erhöht auch die Schmerzempfindlichkeit und die Häufigkeit von Migräneanfällen.⁵

Andererseits kann die Persistenz von chronischen Kopfschmerzen die Schlafqualität erheblich beeinträchtigen. Patient:innen mit chronischen Kopfschmerzen berichten häufig von Einschlafstörungen und fragmentiertem Schlaf, was zu einer weiteren Chronifizierung der Schmerzen führt. Besonders bei Migränepatient:innen ist der Teufelskreis von Schmerz und Schlafmangel gut dokumentiert, da Migräneattacken oft gegen Ende der Nacht auftreten oder durch unzureichenden Schlaf ausgelöst werden.⁶

Der Zusammenhang zwischen Schlaf und Kopfschmerzen geht weit über die Auswirkungen von Schlaf auf den Schmerz hinaus: Schlafstörungen beeinflussen auch die emotionale und psychische Belastung der Patient:innen. Dies kann zu einer Verstärkung von Angst und Depression führen, die ebenfalls mit chronischen Kopfschmerzen assoziiert sind.⁷ Daher ist die Berücksichtigung der Schlafqualität bei der Behandlung von Patient:innen mit chronischen Kopfschmerzen von grosser Bedeutung. Interdisziplinäre Ansätze, die sowohl die Schmerzbehandlung als auch die Verbesserung der Schlafqualität ansprechen, können zu einer signifikanten Verbesserung der Lebensqualität und einer Reduktion der Kopfschmerzhäufigkeit führen.

Abb. 1: Die drei Säulen der Migränebehandlung (adaptiert nach Kaspar-Schmid P und Gantenbein AR)⁸

Fortschritte in der Therapie der chronischen Migräne

Die Behandlung der chronischen Migräne basiert auf drei Säulen: den Akuttherapien, der medikamentösen Prophylaxe sowie nichtmedikamentösen Massnahmen (Abb. 1).⁸ Idealerweise sollte die Zahl der Behandlungstage mit Akutmitteln zehn pro Monat nicht überschreiten, wobei dies auf die neue Substanzklasse der Gepante wohl nicht zutrifft.⁹ Neben klassischen Medikamenten wie Betablockern, Antikonvulsiva und trizyklischen Antidepressiva hat sich Botulinumtoxin A als effektive Therapieoption etabliert. Hierbei werden 155–195 Units nach dem PREEMPT(«phase III research evaluating migraine prophylaxis therapy»)-Schema im Kopf-, Nacken- und Schulterbereich appliziert (Abb. 2).¹⁰ Eine der wichtigsten Entwicklungen der letzten Jahre ist die Einführung von monoklonalen Antikörpern gegen das CGRP oder dessen Rezeptor. In Studien führte diese Therapieoption zu einer signifikanten Reduktion der Zahl der Kopfschmerztage und einer verbesserten Lebensqualität.^11,12

Abb. 2: Behandlungsschema für Botulinumtoxin bei chronischer Migräne (nach Dodick DW et al.)¹⁰

Nichtinvasive Neuromodulationsverfahren, darunter die externe Trigeminusstimulation oder seit Kurzem auch die «remote electrical neuromodulation» (REN), zeigen in der Behandlung der Migräne vielversprechende Ergebnisse.^13,14 Es gibt bisher keine expliziten Studien bei der chronischen Migräne, jedoch Subgruppenanalysen. Invasive Verfahren beinhalten die Infiltration des N. occipitalis major oder auch neuromodulative Verfahren, wobei diese im klinischen Alltag kaum mehr eingesetzt werden.

Behandlung des chronischen Clusterkopfschmerzes

Der chronische Clusterkopfschmerz ist eine der schwerwiegendsten Schmerzformen und erfordert eine gezielte Therapie. Der Kalziumantagonist Verapamil bleibt die wichtigste prophylaktische Option, während Triptane und Sauerstoffinhalation eine hohe Wirksamkeit in der Akuttherapie zeigen. Bei den Triptanen ist das Risiko eines Übergebrauchs gering.⁴

Für die Behandlung von Clusterkopfschmerzen wurde ebenfalls die Behandlung mit monoklonalen Anti-CGRP-Antikörperpräparaten untersucht. Für den episodischen Clusterkopfschmerz lieferten diese positive Ergebnisse; für die chronische Form waren die Resultate bislang nicht überzeugend.¹⁵ Neuromodulative Verfahren wie die Okzipitalisnervstimulation oder die Stimulation des Ganglion sphenopalatinum zeigen vielversprechende Ergebnisse, insbesondere bei therapieresistenten Patienten. Letztere Therapieform ist wegen des Konkurses der Firma Autonomic Technologies, Inc., jedoch aktuell nicht mehr verfügbar. Angesichts der Vielzahl an medizinisch-technologischen Firmen stellt dies sicher einen kritischen Punkt bei der Wahl der Therapieform dar. In weiteren aktuellen Studien wird die Anwendung von psychedelischen Substanzen wie Psilocybin als potenzielle Therapieoption für Clusterkopfschmerzen untersucht.¹⁶

Chronische Kopfschmerzen und Cannabinoide

Cannabinoide, die aktiven Verbindungen der Cannabispflanze, gewannen in den letzten Jahren zunehmend Aufmerksamkeit als potenzielle Therapiemöglichkeiten. Cannabinoide wie Tetrahydrocannabinol (THC) und Cannabidiol (CBD) wirken über das körpereigene Endocannabinoidsystem. Dieses spielt eine wichtige Rolle in der Schmerzmodulation, der Entzündungsregulation und der Stressbewältigung. Ihre Fähigkeit, mit anderen Schmerzmodulationstherapien zu interagieren, könnte ein weiterer Aspekt der Cannabinoide in der Behandlung chronischer Kopfschmerzen sein. Zwar weisen retrospektive Studien auf einen möglichen Nutzen hin, doch das Fehlen standardisierter Dosierungen, langfristiger Sicherheitsdaten und kontrollierter Studien erschwert klare Empfehlungen.¹⁷

Multimodale und nichtmedikamentöse Therapieansätze

Neben pharmakologischen Behandlungen spielt die multimodale Schmerztherapie eine entscheidende Rolle.¹⁸ Physiotherapie, psychotherapeutische Interventionen und Änderungen des Lebensstils tragen zur Verbesserung der Kopfschmerzkontrolle bei. Kognitive Verhaltenstherapie, Achtsamkeitstraining und gezielte Entspannungsmethoden können die Schmerzverarbeitung positiv beeinflussen.

Eine spezialisierte Kopfschmerzrehabilitation, die interdisziplinäre Therapieansätze kombiniert, kann sich als wirksame Massnahme für Patient:innen mit schwer behandelbaren chronischen Kopfschmerzen erweisen.^19,20

Wo geht es hin?

Neben etablierten Therapieverfahren erlangen zunehmend visionäre Ansätze Aufmerksamkeit, die bislang wenig Beachtung gefunden haben, aber viel Potenzial bergen. Die gezielte Veränderung des Darmmikrobioms rückt immer stärker in den Fokus der Schmerzforschung. Studien belegen, dass Dysbiosen – also ein Ungleichgewicht der mikrobiellen Zusammensetzung – systemische Entzündungsreaktionen und neuronale Sensitivierungsprozesse verstärken können, die mit chronischen Schmerzen assoziiert sind. Therapeutische Strategien könnten künftig auf individuell zugeschnittene Mikrobiominterventionen setzen, etwa durch spezifische Prä- oder Probiotika, um entzündliche Schmerzmechanismen systemisch zu modulieren.^21–23

Ein weiterer bislang wenig ausgeschöpfter Ansatz ist der Einsatz personalisierter virtueller Realität (VR) in der Schmerztherapie. Durch immersives Eintauchen in individuell angepasste, schmerzlindernde Umgebungen können Patient:innen lernen, maladaptive neuronale Verarbeitungsmuster gezielt zu unterbrechen. Eine erste Studie zeigte kurzfristige Effekte während der Therapie bei einer kleinen Gruppe von Patient:innen mit chronischen Kopfschmerzen, bisher jedoch ohne langfristigen Effekt.²⁴ Perspektivisch könnten VR-Programme auf Basis individueller Schmerzbiografien und neuronaler Muster massgeschneidert werden, um Patient:innen mit chronischen Kopfschmerzen aktiv in ihre eigene Therapie einzubinden. Diese Ansätze zeigen, dass die Zukunft der Kopfweh- und Schmerzbehandlung nicht nur in pharmakologischer Innovation liegt, sondern dass zunehmend auf die gezielte Modulation biologischer Systeme und die aktive Neuvernetzung des Gehirns gesetzt wird.

Fazit

Die Fortschritte in der Behandlung chronischer Kopfschmerzen haben in den letzten Jahren neue Perspektiven eröffnet. Insbesondere die Entwicklung der Anti-CGRP-Antikörper und die Weiterentwicklung nichtinvasiver Neuromodulation erweitern das therapeutische Spektrum erheblich. Die Forschung konzentriert sich zunehmend auf personalisierte Behandlungsstrategien, um eine optimale Anpassung an individuelle Patient:innenbedürfnisse zu ermöglichen. Eine interdisziplinäre und multimodale Herangehensweise bleibt dabei der Schlüssel zu einer erfolgreichen Therapie.