Die Trikuspidalklappe: Die Klappe, die nicht mehr vernachlässigt werden darf

Die Trikuspidalinsuffizienz wird zunehmend als ein wachsendes Problem der öffentlichen Gesundheit erkannt. Sie ist mit erhöhter Morbidität und Mortalität verbunden, unabhängig von der linksventrikulären Auswurffraktion und der pulmonalen Hypertonie, teilweise in Verbindung mit einer Rechtsherzinsuffizienz. Die perkutane Behandlung bietet eine Alternative zur konventionellen Operation und umfasst entweder die perkutane Edge-to-Edge-Reparatur oder den perkutanen Klappenersatz.

Eine Trikuspidalinsuffizienz (TI) jeglichen Grades ist ein häufiger echokardiografischer Befund, der bei bis zu 85% der Allgemeinbevölkerung vorkommt.¹ Die Prävalenz der mindestens mittelschweren TI beträgt nach Korrektur um Geschlecht und Alter 0,55%, wobei die Inzidenz bei Frauen höher ist und das Alter einen starken Einfluss hat.² Tatsächlich weisen fast 4% der Patienten >75 Jahre eine mindestens mittelschwere TI auf.²

In fast 90% der Fälle handelt es sich um eine funktionelle bzw. sekundäre TI im Zusammenhang mit einer Erkrankung des linken Herzens, einer pulmonalen Hypertonie oder einer Dysfunktion des rechten Herzens (Abb. 1). Organische bzw. primäre Ursachen können u.a. durch eine rheumatische Schädigung, eine Endokarditis oder eine traumatische Ursache bedingt sein (Tab. 1). Eine TI kann auch mit einem kardialen Implantat (meist einer Schrittmachersonde), das die Herzklappe beeinträchtigt, in Zusammenhang stehen.

Die TI ist nicht nur ein Indikator für eine fortgeschrittene Herzerkrankung, sondern eine eigenständige Krankheitsentität mit unabhängiger prognostischer Bedeutung. In einer australischen Kohorte von 400000 Personen war die kardiovaskuläre Mortalität bei Vorliegen einer mittelschweren oder schweren TI 2,4- bzw. 4,2-mal höher als bei Fehlen einer TI.³ In einer Kohorte von 13000 Patienten mit HFrEF hatten 55% (mittleres Alter: 68 Jahre) eine mindestens leichte TI.⁴ Die TI ist mit pulmonaler Hypertonie, Vorhofflimmern und stärker ausgeprägter Herzinsuffizienz assoziiert. Je höhergradig die Trikuspidalinsuffizienz ist, desto niedriger ist die 5-Jahres-Überlebensrate.⁴

Anatomie der Trikuspidalklappe

Die Trikuspidalklappe ist die grösste Herzklappe mit einem normalen Durchmesser von 4cm und einer normalen Fläche von 10cm². Sie besteht aus 2 bis 3 Papillarmuskeln und hat eine elliptische Öffnung mit einer dreidimensionalen Sattelform. Obwohl der Name drei genau umrissene Klappensegel vermuten lässt, gibt es zahlreiche anatomische Varianten (in 54% 3 Segel, in 39% 4 Segel, in 5% 2 Segel, in 2% 5 Segel).⁵

Häufig kommt es zur Dilatation des Trikuspidalrings in Höhe der freien Wand des rechten Ventrikels, also im Bereich des anterioren und des posterioren Segels, wobei sich der interkommissurale Abstand vergrössert. Der Ring verliert dadurch seine Sattelform.

Klinisches Bild

Bei gleichzeitiger pulmonaler Hypertonie und schwerer TI nimmt das Herzzeitvolumen ab und es manifestiert sich eine Rechtsherzinsuffizienz mit Appetitlosigkeit, Ödemen, Erschöpfung und Atemnot. Bei der klinischen Untersuchung finden sich eine mögliche Kachexie, eine Jugularvenenstauung mit V-Welle und systolischem Schwirren, ein Aszites und periphere Ödeme sowie eine schmerzhafte kongestive Hepatomegalie mit pulsierender Leber. Bei der Auskultation ist ein typisches holosystolisches Geräusch zu hören, das sich im Inspirium verstärkt.

Seit dem Aufkommen der perkutanen Techniken wurde die Einteilung der Schweregrade im Ultraschall in 5 Stadien (I: geringgradig; II: mittelgradig; III: hochgradig; IV: massiv; V: sintflutartig [«torrential»]) geändert, um eine bessere Bewertung der Ergebnisse der perkutanen Verfahren zu ermöglichen.

Empfehlungen zum Zeitpunkt der Intervention

Im Vergleich zu den früheren europäischen Leitlinien enthalten die Leitlinien 2021 eine Indikation zur frühzeitigeren Intervention. So wird bei asymptomatischen oder gering symptomatischen Patienten, die für eine Operation infrage kommen und eine schwere isolierte primäre TI mit Dilatation des rechten Ventrikels (ohne progrediente Dilatation mit Funktionsverschlechterung) aufweisen, empfohlen, eine Operation (vorzugsweise eine Anuloplastie mit Ringprothese) in Betracht zu ziehen (Klasse IIa). Auch bei schwerer sekundärer TI (mit oder ohne vorangegangener Operation am linken Herzen) wird bei symptomatischen Patienten und solchen mit rechtsventrikulärer Dilatation ohne links- oder rechtsventrikuläre Dysfunktion und schwerer Lungengefässerkrankung/pulmonaler Hypertonie eine Operation empfohlen (Klasse IIa). Die Operation bleibt nach wie vor die Therapie der Wahl. Für inoperable Patienten mit schwerer symptomatischer sekundärer TI wird aber zum ersten Mal der perkutane Ansatz (Klasse IIb) in einem Zentrum mit Fachkompetenz auf diesem Gebiet berücksichtigt. Wenn eine fortgeschrittene rechtsventrikuläre Dilatation oder Dysfunktion oder eine schwere pulmonale Hypertonie vorliegt, wird eine Operation nicht mehr empfohlen.⁶

Bei gleichzeitig bestehender degenerativer Mitralinsuffizienz ist das Vorliegen einer zumindest mittelschweren TI mit einem schwereren klinischen Bild mit ausgeprägteren Ödemen, einem geringeren Herzzeitvolumen und einer stärker beeinträchtigten Nierenfunktion assoziiert.⁷ Das Langzeitüberleben hängt unabhängig von Störfaktoren stark vom Schweregrad der TI ab.⁷ Die aktuellen US-Leitlinien, die 2021 publiziert wurden, empfehlen bei Patienten mit schwerer TI eine begleitende trikuspidale Anuloplastie bei linksseitiger Herzklappenchirurgie (Klasse I). Eine trikuspidale Anuloplastie wird auch bei Patienten mit leichter oder mässiger TI verbunden mit einer Ringdilatation auf mehr als 4cm oder mit Symptomen einer Rechtsherzinsuffizienz in der Vergangenheit empfohlen (Klasse IIa). Zu erwähnen ist auch, dass sich der kombinierte primäre Endpunkt (Tod, Reintervention wegen TI, Progression der TI) in einer randomisierten Studie nach zwei Jahren signifikant verbesserte, wenn zusätzlich zur Operation der Mitralklappe eine Trikuspidalplastik erfolgte. Dies war hauptsächlich auf eine reduzierte Progression zu einer schweren TI zurückzuführen. In der Gruppe mit trikuspidaler Anuloplastie wegen TI war jedoch häufiger eine Schrittmacher-Implantation erforderlich.⁸ Die Auswirkung der Therapie auf das 5-Jahres-Überleben in dieser Studie ist noch nicht bekannt.

Chirurgischer Ansatz

In 90% der Fälle führt der Operateur eine Reparatur durch, normalerweise in Form einer Anuloplastie, und in <10% der Fälle erfolgt ein Klappenersatz. Eine Operation an der Trikuspidalklappe wird meist in Verbindung mit einem Eingriff zur Behandlung einer anderen Herzklappenerkrankung durchgeführt. Die isolierte Trikuspidalklappenoperation wird selten durchgeführt. In den USA werden bedingt durch eine hohe intrahospitale Mortalität bei den häufig multimorbiden Patienten nur 0,5% der Fälle mit schwerer TI behandelt. Der kürzlich entwickelte TRI-SCORE ermöglicht die Abschätzung des Risikos der intrahospitalen Mortalität anhand von 8 Items, die insgesamt 12 Punkte ergeben (je 1 Punkt für Alter >70 Jahre, NYHA-Klasse III–IV, linksventrikuläre Ejektionsfraktion <60% und rechtsventrikuläre Dysfunktion ≥moderat; je 2 Punkte für Anzeichen einer Rechtsherzinsuffizienz, Furosemid-Dosis >125mg/d, GFR <30ml/min und erhöhtes Gesamtbilirubin). Die intrahospitale Mortalität beträgt 1–3% bei einem Score von 0 bis 3 (niedriges Risiko), 8–14% bei einem Score von 4 und 5 (mässiges Risiko) und 22–65% bei einem Score ≥6 (hohes Risiko).

Perkutane Ansätze

Es besteht zweifellos ein klinischer Bedarf an Behandlungsalternativen in perkutaner Form. Denn die Pharmakotherapie (in erster Linie Diuretika und Aldosteron-Antagonisten) ist lediglich ein «palliativer» Therapieansatz. Als perkutane Ansätze gibt es die Transkatheter-Edge-to-Edge-Reparatur (TEER) mit den Implantaten TriClip (Abbott Vascular) oder PASCAL (Edwards Life Sciences), die Anuloplastie hauptsächlich mit dem Cardioband-Implantat (Edwards Life Sciences) und dem ortho- oder heterotopen Klappenersatz (in extravalvulärer Position) (Abb. 2).

Herausforderungen der Trikuspidalklappe beim perkutanen Ansatz

Die perkutane Trikuspidalklappenreparatur ist mit vielfältigen Herausforderungen verbunden, wie beispielsweise eine schwer darstellbare variable Anatomie, ein dünnwandiger rechter Ventrikel mit Perforationsrisiko, die Nähe zum Atrioventrikularknoten mit dem Risiko einer Überleitungsstörung, das häufige Vorhandensein von Schrittmachersonden und Klappenprothesen auf der linken Seite, die die Ultraschallkontrolle erschweren, und schliesslich Patienten, die erst spät mit einer Grad-V-Trikuspidalinsuffizienz überwiesen werden.

Trikuspidale TEER

Dieser Ansatz ist für Patienten mit schwerer Trikuspidalregurgitation sicher, reduziert den Schweregrad der Regurgitation und ermöglicht eine Verbesserung der Lebensqualität, wie die TRILUMINATE-Studie gezeigt hat, in der 350 Patienten für eine medikamentöse Therapie oder eine TEER randomisiert wurden.⁹ Im internationalen Register bRIGHT TriClip mit 511 Patienten hatten 88% eine massive/sintflutartig TI mit erfolgreicher Implantation bei 99% der Eingriffe. Die residuale TI war bei 77% der Patienten ≤mässig, und 91% profitierten von einer Reduktion der TI um ≥1 Schweregrad nach 30 Tagen.¹⁰ Eines der Risiken des Verfahrens ist die partielle Ablösung des Implantats, die in diesem Register in 3,8% der Fälle nach 30 Tagen auftrat.

Für das PASCAL-Implantat zeigt die Studie CLASP TR (34 Patienten nach 30 Tagen) ähnliche Ergebnisse (52% der Patienten mit ≤mässiger TI, 85% der Patienten mit TI-Reduktion um ≥1 Schweregrad und 70% mit TI-Reduktion um ≥2 Schweregrade).¹¹ Die CLASP-II-TR-Studie (NCT04097145) ist eine noch laufende multizentrische, prospektive Studie mit Randomisierung für eine alleinige optimale medikamentöse Therapie oder eine optimale medikamentöse Therapie in Kombination mit einer TEER mit dem PASCAL-Implantat. Nach 24 Monaten wird ein kombinierter Endpunkt aus Gesamtmortalität, Herzinsuffizienz bedingte Hospitalisation, Notwendigkeit einer Operation an der Trikuspidalklappe und Verbesserung der Lebensqualität beurteilt.

Bei einer TEER wird das Implantat zwischen dem anterioren und dem septalen (Abb. 3) oder dem posterioren und dem septalen Klappensegel positioniert, und nur in Ausnahmefällen zwischen dem posterioren und dem anterioren Klappensegel, da der Effekt auf die Ringdilatation nur marginal ist. Die TEER wird bei einer Koaptationslücke von >8,5mm oder bei einer Perforation oder Beweglichkeitseinschränkung der Segelklappen nicht empfohlen. In diesem Fall wird ein perkutaner Trikuspidalklappenersatz (ortho- oder heterotop) oder mitunter eine Kombination mit einer Cardioband-Anuloplastie bei leichter Einschränkung der Klappensegel oder Koaptationslücke >8,5mm vorgezogen.

Perkutaner Herzklappenersatz

Aktuell befinden sich verschiedene perkutan implantierbare Trikuspidalklappen in der klinischen Entwicklung. Die Haltbarkeit von perkutanen Klappen ist noch nicht bekannt. Die EVOQUE-Klappe (Edwards Life Sciences) wurde von Mai 2019 bis Juli 2020 in einer multizentrischen Compassionate-Use-Studie an 7 Zentren mit 27 Patienten geprüft.¹² Ausschlusskriterien waren schwere pulmonale Hypertonie, schwere rechtsventrikuläre Dysfunktion, linksventrikuläre Ejektionsfraktion <25% und GFR <25ml/min. Die anatomischen Einschlusskriterien waren eine Koaptationslücke von >10mm und eine starke Spannung der Klappensegel. Die Eingriffe wurden unter Vollnarkose durchgeführt und durch Fluoroskopie und transösophageale Echokardiografie gesteuert. Die Nitinolklappe ist selbstexpandierend mit Segeln aus Rinderperikard und einer Schürze, um Lecks zu minimieren. Sie ist in den Grössen 44, 48 und 52mm mit einem transfemoralen 28F-Einführsystem erhältlich. Diese Klappe wird in einer randomisierten Studie (TRISCEND II Pivotal) beurteilt, in der die EVOQUE-Klappe mit optimaler medikamentöser Behandlung verglichen wird.

Heterotope Klappe Tricento

Tricento ist ein gedeckter bikavaler Stent mit Segeln aus Schweineperikard, der auf der Grundlage von CT-Scan-Messungen mit dem Ziel hergestellt wurde, den systolischen Rückfluss in die Hohlvenen zu verhindern. Dieses Implantat wird bei Patienten mit fortgeschrittener TI eingesetzt. Es wurde erstmals in Luzern implantiert.

Eine Alternative ist die Implantation von Klappen des Typs SAPIEN in die untere und obere Hohlvene. Ausserdem gibt es das selbstexpandierende doppelte TricValve-System.

Schlussfolgerungen

Die TI galt in der Vergangenheit als gut tolerierbare Erkrankung, die nur selten einen chirurgischen Eingriff erfordert. In den letzten 20 Jahren zeigten jedoch Fortschritte in der Diagnostik und Behandlung der TI ihre prognostische Bedeutung auf, und die Experten sind sich einig, dass die TI keine gutartige Erkrankung ist. Um das Operationsrisiko zu reduzieren, ist es von Vorteil, Patienten mit schwerer TI frühzeitig chirurgisch zu behandeln. Darüber hinaus ist es wichtig, bei der chirurgischen Therapie der Mitralklappeninsuffizienz auch die Indikation für eine gleichzeitige Reparatur der Trikuspidalklappe zu überprüfen. Die Entwicklung von perkutanen Techniken zur Behandlung der TI trägt ebenfalls dazu bei, dass die Trikuspidalklappe heutzutage nicht mehr vernachlässigt werden darf. Und nicht zuletzt ist die Bildgebung entscheidend für katheterbasierte Therapieansätze, von denen die Edge-to-Edge-Reparatur und der Trikuspidalklappenersatz am vielversprechendsten erscheinen.

Literatur: