Maladie ulcéreuse gastroduodénale

La maladie ulcéreuse gastroduodénale est l’une des pathologies les plus fréquentes en gastroentérologie; les ulcères font également partie des causes les plus fréquentes d’hémorragie gastro-intestinale (GI) haute (30 à 70%). Les facteurs de risque d’ulcères sont largement répandus dans la société. La Société allemande de gastroentérologie, des maladies digestives et métaboliques (DGVS) a mis à jour en 2022 ses directives pour la maladie ulcéreuse.¹ Ce travail de synthèse s’appuie en grande partie sur ces directives. Différentes directives sont également disponibles pour la prise en charge de l’hémorragie ulcéreuse aiguë, notamment les directives actuelles de la Société européenne d’endoscopie gastro-intestinale (ESGE) de 2021.²

Les causes les plus fréquentes d’ulcères de l’estomac et du duodénum restent l’infection à Helicobacter pylori (HP) et la prise d’AINS. L’incidence et la prévalence de la maladie ulcéreuse sont également en étroite corrélation avec la prévalence d’HP dans la population du pays. Ainsi, le risque d’ulcère gastrique ou duodénal chez les personnes porteuses d’HP est d’environ 1%/an, soit 5 à 10 fois plus que chez les personnes non porteuses d’HP. Dans l’ensemble, les maladies ulcéreuses sont devenues moins fréquentes, à l’instar de la baisse de la prévalence d’HP, malgré une augmentation parallèle des ulcères associés aux AINS (en raison de l’augmentation de la consommation d’AINS et du vieillissement de la population). La prévalence d’HP varie considérablement en Europe, elle est par exemple très élevée au Portugal (85%) et beaucoup plus faible en Allemagne (35%) ou en Suisse (19%). En outre, la fréquence dépend également de l’origine ethnique, du statut socio-économique et des conditions d’hygiène.

Les autres causes d’apparition d’un ulcère ou d’une complication d’ulcère sont résumées au Tableau 1. Les éléments suivants sont importants:

1. Les médicaments tels que les corticostéroïdes, les antiagrégants plaquettaires (comme le clopidogrel) et les anticoagulants oraux (ACO), même si le risque ici est surtout lié à l’association avec les AINS ou multiplié par ceux-ci. Les ISRS (inhibiteurs sélectifs de la recapture de la sérotonine) sont une autre classe de substances pour lesquelles un lien avec les hémorragies digestives a été établi au cours des dernières années.

2. Des comorbidités telles qu’une insuffisance rénale/maladie hépatique ou une maladie aiguë grave nécessitant une prise en charge aux soins intensifs ou d’autres facteurs de risque tels que le tabagisme et la consommation d’alcool.

Tableau clinique

On distingue les ulcères bénins des ulcères compliqués, à savoir ceux qui sont associés à une hémorragie, à une perforation (ouverte ou couverte), à une fistule vers d’autres organes creux ou à une sténose. L’incidence des ulcères compliqués a diminué au cours des dernières années (probablement de manière analogue à la baisse de la prévalence d’HP).

On estime que de 50 à 70% des patients atteints d’ulcères sont asymptomatiques, bien que des troubles ou des complications tels que des hémorragies ou des perforations puissent apparaître à mesure que l’ulcère évolue. 40 à 80% des patients ayant subi une hémorragie ulcéreuse n’avaient pas de symptômes dyspeptiques ou d’autres symptômes évoquant un ulcère avant l’événement aigu.

La douleur ou l’inconfort épigastrique est le symptôme le plus fréquent, avec parfois une irradiation dans la partie supérieure gauche de l’abdomen ou, plus rarement, dans le dos. Les symptômes classiques de l’ulcère (mais qui souvent ne sont pas présents de façon caractéristique au quotidien) comprennent, dans le cas de l’ulcère duodénal, des douleurs de 5 à 7h après la consommation de nourriture, avec une amélioration après la prise de nourriture, et dans le cas de l’ulcère gastrique, des douleurs en particulier pendant et juste après le repas. D’autres symptômes peuvent s’y ajouter, comme une sensation de plénitude, des nausées, une sensation de satiété précoce.

Hémorragie ulcéreuse: l’hémorragie ulcéreuse est la complication la plus fréquente de l’ulcère et prend la forme de méléna/selles goudronneuses, de douleurs abdominales, de nausées et, dans 20% des cas, d’hématémèse/vomissements «marc de café» (en particulier dans le cas de l’ulcère gastrique; plus rarement dans le cas de l’ulcère duodénal). En cas de saignements importants, il peut également y avoir une hématochézie (l’émission par l’anus de sang rouge n’est donc pas nécessairement liée à une source de saignement dans le tractus gastro-intestinal inférieur). Si le volume de saignement est faible, une hémorragie ulcéreuse pourrait ne se manifester que par une anémie ferriprive.

Obstruction gastroduodénale: l’apparition d’un ulcère dans la région du pylore ou du duodénum peut entraîner une sténose, associée à une sensation de plénitude et des vomissements postprandiaux.

Diagnostic

La norme de référence dans le diagnostic reste l’endoscopie, qui a une sensibilité d’environ 90% dans les études et dépend du site de la lésion et de l’expérience de l’endoscopiste.Il existe une large de gamme de diagnostics différentiels dans les douleurs abdominales hautes. L’anamnèse précise et la présence de symptômes d’alarme déterminent si une endoscopie doit être effectuée en premier lieu, ou s’il convient dans un premier temps d’administrer un traitement probatoire ou de poser un autre diagnostic. L’évaluation générale des douleurs abdominales supérieures/de la dyspepsie ne fait pas partie de cet article et n’est donc mentionnée qu’en marge (une mise à jour sur le reflux gastro-œsophagien et l’œsophage de Barrett est disponible dans le numéro 5/2022 de cette revue ou sur www.universimed.com³).

Endoscopie

Si une panendoscopie supérieure est réalisée et qu’un ulcère est découvert dans l’estomac, celui-ci est évalué selon la classification de Forrest (Fig. 1). Le stade permet d’évaluer le risque de (nouveau) saignement. De même, les ulcères du duodénum peuvent être formellement évalués selon la classification de Forrest. De plus, on recherche d’une part HP (au moyen de biopsies de l’estomac avec histologie/test rapide de dépistage d’HP). Cela doit également être effectué en présence d’antécédents d’autres facteurs de risque, comme un traitement par AINS. D’autre part, il faut évaluer s’il pourrait s’agir d’un ulcère malin (voir exemples d’ulcères, Fig. 2). Le cas échéant, des biopsies sont prélevées sur les bords de l’ulcère. De plus, un ulcère dans l’estomac devrait en principe s’accompagner d’un contrôle endoscopique de la cicatrisation après 4 à 8 semaines afin d’exclure définitivement toute malignité. Les ulcères du duodénum sont très rarement malins. Dans ce cas, on décide individuellement si une biopsie et un suivi endoscopique sont utiles.

Hémorragie ulcéreuse aiguë/hémostase endoscopique

En cas d’hémorragie digestive aiguë, différents scores peuvent être utilisés pour évaluer la mortalité, par exemple le score de saignement de Glasgow-Blatchford (Tab. 2), dans lequel un score de 0 représente un risque très faible de mortalité à 30 jours, de sorte que les patients ayant un score de 0 sont candidats à une prise en charge ambulatoire.⁴

En cas d’hémorragie ulcéreuse active, le traitement endoscopique consiste en une injection d’adrénaline diluée associée à une hémostase mécanique.² Différentes méthodes sont disponibles pour l’hémostase mécanique, notamment les hémoclips, les cathéters avec électrocoagulation bipolaire (Gold Probe®) ou les macroclips Over-the-scope-Clips (OTSC®). Si l’hémorragie ne peut pas être arrêtée au moyen de ces méthodes, de nouveaux types de sprays de poudre hémostatique (Hemospray®) ou de gels (Purastat®) peuvent être utilisés. Les traitements de secours comprennent l’embolisation angiographique et la chirurgie.

De plus, avant ou au plus tard après l’endoscopie, un traitement par inhibiteurs de la pompe à protons (IPP) est amorcé, soit par perfusion pendant 72h, soit en bolus IV,suivi d’un traitement PO, selon l’évolution. Les coagulants sont suspendus ou, si possible, antagonisés chez les patients hémodynamiquement instables, en fonction de l’indication médicale et de la gravité du saignement. Toutefois, un traitement par AAS dans une indication cardiovasculaire de prévention secondaire doit être maintenu.

Traitement médicamenteux

Traitement en cas d’infection à HP

Le traitement d’un ulcère attribuable à HP combine IPP et antibiotiques. Le taux d’éradication, même dans le meilleur des cas avec une bonne observance, n’est malheureusement que de 90% environ; de plus, les résistances aux antibiotiques régulièrement utilisés sont fréquentes. Les recommandations antérieures concernant le traitement de première ligne étaient principalement basées sur la prévalence du taux de résistance à la clarithromycine dans la population (> ou <20%). La présence d’une résistance à la clarithromycine réduit de 30 à 60% le succès de l’éradication d’un traitement par cet antibiotique. Les facteurs qui influencent également le succès de l’éradication sont l’observance (oublier 10% des comprimés réduit le succès du traitement de 20 à 30%) et le tabagisme.

Les nouvelles directives de la DGVS recommandent comme premier traitement une quadrithérapie à base de bismuth (bismuth, IPP plus deux antibiotiques) pendant au moins 10 jours, en arguant le fait qu’il manque de données sur la résistance à la clarithromycine.¹ En Suisse, cela correspond à un traitement par Pylera®, qui contient du métronidazole, de la tétracycline et du bismuth.

Il existe de nombreux autres schémas (dont la trithérapie italienne à base d’IPP, de métronidazole et de clarithromycine et la trithérapie française comprenant un IPP, de l’amoxicilline et de la clarithromycine).⁵

Les effets secondaires associés aux antibiotiques, comme la diarrhée, sont un facteur pertinent nuisant à l’adhérence au traitement d’éradication. Quelques études montrent un effet positif de l’administration simultanée (off label), p.ex. de Saccharomyces (Perenterol®), sur la diarrhée, en particulier chez les enfants.

Contrôle de l’éradication: un contrôle de l’éradication s’impose après le traitement antibiotique d’un ulcère lié à HP.¹ Si un contrôle endoscopique est nécessaire, le contrôle de l’éradication peut être effectué pendant cette gastroscopie. Il peut également être effectué de façon non invasive à l’aide d’un test antigénique fécal ou d’un test respiratoire au 13C. Ces tests ont une sensibilité/spécificité similaires. Il est important de réaliser le test 4 semaines après la fin du traitement antibiotique et 2 semaines après la pause/l’arrêt du traitement par IPP afin d’obtenir une précision optimale. La sérologie sanguine n’est pas adaptée au diagnostic, car elle peut rester positive après l’éradication.

En cas d’échec du traitement initial, il est maintenant recommandé d’effectuer directement un test de résistance d’HP, avant d’instaurer un traitement adapté à la résistance. Après un traitement réussi, le taux de réinfection est très faible dans les pays industrialisés. L’éradication spontanée sans traitement est observée chez les nourrissons et les jeunes enfants, mais elle est ensuite très rare.

Ulcère idiopathique

En présence d’ulcère sans HP et sans prise d’AINS établie à l’anamnèse, il convient dans un premier temps de rechercher à nouveau soigneusement HP et la prise de médicaments ulcérogènes (en tenant compte de la sensibilité éventuellement réduite du diagnostic d’HP, voir ci-dessus).⁶ De nombreux ulcères initialement considérés comme idiopathiques peuvent néanmoins être attribués à l’une des deux causes les plus fréquentes.

Dans le cas contraire, il faut rechercher par biopsie endoscopique des infections rares (en particulier chez les patients immunocompromis, voir aussi Tab. 1), une malignité (lymphome, carcinome, tumeur stromale GI) et une maladie de Crohn. Si ces causes sont exclues, d’autres étiologies rares, comme un gastrinome, peuvent être recherchées en fonction de l’ampleur des observations.

Si l’ulcère reste idiopathique et qu’il existe une complication ulcéreuse, un traitement continu par IPP est généralement recommandé.

Prophylaxie des ulcères

Les facteurs de risque mentionnés pour la survenue d’un ulcère ou d’une complication d’ulcère étant largement répandus dans la société, la question de la prévention des ulcères se pose. Il faut mettre en balance le bénéfice d’une prophylaxie avec les effets secondaires potentiels (à long terme) des IPP et en discuter avec le patient (voir l’article sur le reflux gastro-œsophagien dans Leading Opinions Médecine interne 5/2022).³

Une prophylaxie possible consiste d’une part à rechercher HP (et à prouver son éradication) et d’autre part à administrer un traitement prophylactique par IPP.

Les nouvelles directives de la DGVS recommandent la recherche d’HP chez les patients qui présentent à la fois un facteur de risque (antécédents positifs d’ulcère ou autres comorbidités, voir Tab. 1) et l’une des constellations suivantes:

• traitement au long cours prévu par aspirine, AINS ou ACO

• traitement au long cours prévu par ISRS (facultatif [«kann»])

• traitement au long cours prévu par IPP (voir ci-dessous)

Un traitement au long cours par IPP peut entraîner des modifications atrophiques de la muqueuse du corps de l’estomac en cas de présence d’HP et une gastrite à HP avec localisation prédominante dans le corps, ce qui constitue un facteur de risque de cancer de l’estomac. Il est important de noter que dans ces décisions, l’âge seul n’est pas considéré comme un facteur de risque d’ulcère.

Traitement prophylactique par IPP

Il faut discuter en profondeur avec le patient des avantages et des inconvénients ainsi que des risques éventuels du traitement prophylactique par IPP (voir ci-dessus).

Les directives de la DGVS recommandent, avec un degré de recommandation variable, un traitement prophylactique par IPP dans les situations suivantes:

• amorce d’un traitement au long cours par AINS, aspirine et autres antiagrégants plaquettaires (inhibiteurs du récepteur P₂Y₁₂, p.ex. clopidogrel), ISRS ou ACO chez des patients présentant un autre facteur de risque mentionné dans le Tableau 1 (degré de recommandation élevé [«Soll»] pour les AINS classiques et conditionnel [«Sollte»] pour les coxibs ), l’âge seul n’étant une fois encore pas considéré comme un facteur de risque;

• amorce d’un traitement par deux principes actifs anticoagulants ou une association d’ISRS et d’AINS ou d’AAS/inhibiteurs du récepteur P₂Y₁₂, ACO (indépendamment d’autres facteurs de risque);

• survenue d’une hémorragie gastroduodénale sous AINS, AAS, ACO, inhibiteurs du récepteur P₂Y₁₂ (traitement par IPP, jusqu’à la guérison de l’ulcère, puis nouveau traitement par IPP quand le traitement de la cause de l’ulcère doit être repris).

L’avenir montrera dans quelle mesure ces nouvelles recommandations de grande portée pourront être appliquées dans la pratique clinique quotidienne.

Littérature: