La vessie hyperactive

L’hyperactivité vésicale (HAV) touche aussi bien les hommes que les femmes et à tout âge. Longtemps cachée car taboue, elle entraine des symptômes impactant fortement la qualité de vie des patients pouvant entrainer un isolement dans la société par la honte qu’elle procure. Savoir la dépister et proposer aux patients des solutions est donc capital.

Définition et physiopathologie

L’hyperactivité vésicale (HAV) est un syndrome clinique fréquent, définie par l’ICS (International Continence Society) et réactualisée en 2010 par «la survenue d’urgenturies avec ou sans incontinence urinaire habituellement associées à une pollakiurie ou une nycturie en l’absence d’infection urinaire ou autre pathologie locale organique évidente (calcul, tumeur, infection etc.)».¹

L’HAV est due à une sensibilité accrue de la paroi vésicale entrainant une augmentation de la pression vésicale voire une incontinence par contraction involontaire. Elle peut être d’origine neurologique supra-sacrée (spinale ou cérébrale), mais le plus souvent elle est idiopathique et liée à une instabilité détrusorienne. Il est maintenant démontré l’importance de la voie sensitive et de la régulation au sein de la paroi vésicale avec une stimulation des récepteurs muscariniques lors de la phase de remplissage et de stockage.² Le besoin urgent n’est plus une progression linéaire avec le remplissage, il est différent du besoin normal en intensité (plus fort) et en chronologie (plus immédiat).³ Nous traiterons dans cet article uniquement de l’hyperactivité vésicale non neurologique.

Epidémiologie et prévalence

La prévalence varie selon les zones géographiques de 11 à 35% et elle est plus marquée chez les femmes (sex-ratio de 1,4). Seulement un tiers des patients souffrant d’HAV consulte un médecin pour ce motif expliquant la sous-estimation et la difficulté à en quantifier la prévalence. En revanche, il est établi que la prévalence de l’HAV augmente avec l’âge et que l’HAV peut être considérée comme une maladie évolutive.⁴

Diagnostic

Symptômes cliniques

L’interrogatoire est capital car le diagnostic est le plus souvent basé sur la clinique et les symptômes de la patiente. Aucun n’est pathognomonique et les symptômes peuvent être présents de façon très variable:

• pollakiurie diurne ou nocturne,

• douleurs vésicales qui peuvent aller d’une simple gêne ou pesanteur suspubienne jusqu’à des crampes, accentuées par la réplétion vésicale,

• besoin permanent d’uriner, sensation de mauvaise vidange vésicale,

• impériosités voire une incontinence,

• brûlures urétrales.

Il est capital de prendre le temps d’écouter les patientes afin de comprendre l’impact sur leur qualité de vie qui peut être variable et pas forcément lié à la sévérité des symptômes.

Le recueil des comorbidités et de l’ensemble des antécédents médicaux et chirurgicaux est également indispensable. Il permet aussi d’établir les fonctions cognitives du patient.

Calendrier mictionnel

Le recueil des mictions sur trois jours consécutifs permet d’éliminer une polyurie diurne voire nocturne (volume mictionnel nocturne représentant 30% de la diurèse totale), d’établir les volumes mictionnels et la capacité vésicale fonctionnelle (Fig. 1).

Examen clinique

Il a pour but d’éliminer un globe vésical ou une tumeur par la palpation abdominale, de quantifier l’atrophie vulvo-vaginale et rechercher un prolapsus génital chez la femme et de rechercher une tumeur prostatique chez l’homme.

Examens complémentaires

• Stix urinaire et Uricult: il convient d’éliminer une infection en premier lieu. Cet examen permettra aussi de rechercher une hématurie microscopique qui, si elle est confirmée, posera l’indication à une cystoscopie.

• Cystoscopie: elle est réalisée avec un cystoscope souple (le plus souvent) ou rigide, sous anesthésie locale en consultation. Elle permet d’éliminer une épine irritative qui pourrait expliquer l’HAV comme une tumeur, un obstacle ou un corps étranger, notamment chez les patientes ayant des antécédents chirurgicaux (bandelette sous-urétrale).

• Examen urodynamique: examen complexe, il n’est pas recommandé en routine ou pour le diagnostic mais en cas de doute diagnostique avec discordance entre les symptômes, pathologie neurologique ou antécédent chirurgical notamment de l’incontinence urinaire ou encore en cas de recherche d’un obstacle sous-vésical. Il peut mettre en évidence une hyperactivité détrusorienne

• Autres: échographie (éliminer un résidu post-mictionnel), scanner, IRM etc. selon les constatations de l’examen clinique.

Traitement

Règles hygiéno-diététiques

Il convient d’abord de revoir avec le patient les règles hygiéno-diététiques à savoir.

1. la limitation des apports hydriques en cas de polyurie ou une meilleure répartition en cas de pollakiurie nocturne (limiter les apports après 18h et se méfier des apports d’eau «cachés»: légumes, fruits, soupes etc.),

2. la lutte contre la constipation,

3. l’éviction des «excitants»: café (maximum 2 tasses par jour), thé, boissons sucrées, tabac,

4. la perte de poids en cas de surpoids,

5. les méthodes relaxantes pour lutter contre le stress.

Physiothérapie

• Renforcement périnéal: le principe de la physiothérapie repose sur le renforcement musculaire périnéal, son contrôle et l’acquisition d’un réflexe périnéo-inhibiteur.⁵

• Thérapie cognitivo-comportementale: le but est de «reprogrammer la vessie et les réflexes» pour espacer les mictions avec diverses techniques, comme par exemple détourner l’attention pour faire passer le besoin.

• Stimulation du nerf tibial postérieur: elle peut être réalisée par voie transcutanée ou percutanée, seule ou en association aux autres techniques et est efficace pour les HAV idiopathiques⁶ ou neurologiques.

Hormonothérapie locale

En traitant l’atrophie vulvovaginale, elle permet une amélioration de tous les symptômes de l’HAV.⁷ Elle est donc recommandée, contrairement à l’hormonothérapie par voie générale qui pose par ailleurs d’autres problèmes notamment oncologiques. Par voie locale, le passage sanguin est minime et n’augmente pas le risque de cancer du sein.

Traitement médicamenteux

Les traitements médicamenteux ont pour but d’agir sur les récepteurs de la vessie. Malheureusement, ils entrainent beaucoup d’effets secondaires indésirables ce qui en limite l’observance. Il en existe deux classes de médicaments.

• Les anticholinergiques antimuscariniques: ils inhibent l’acétylcholine, neurotransmetteur du système nerveux parasympathique qui entraine la contraction de la vessie. Il existe de nombreuses molécules disponibles: chlorure de trospium (Spasmo-Urgénine®, Spasmex®), solifénacine (Vesicare®), oxybutinine (Ditropan®), toltérodine (Détrusitol®), fesotérodine (Toviaz®), darifénacine (Emselex®). Leurs principaux effets secondaires sont la sécheresse buccale (50%), les troubles de l’accommodation, la constipation, la somnolence etc.

• Les béta-3-adrénergiques:ce sont des puissants agonistes des récepteurs β3 adrénergiques qui stimulent le système sympathique et inhibent les contractions de la vessie. Il n’en existe qu’une seule molécule, le mirabégron (Betmiga®). Le principal effet secondaire est une variation de la tension artérielle. Il peut être utilisé seul ou en association avec les anticholinergiques.

Traitement chirurgical

Il existe deux traitements chirurgicaux qui peuvent être proposés aux patients en cas d’échec du traitement ou de mauvaise tolérance. Les effets de la prescription des anticholinergiques au long cours n’étant pas encore connus, il peut être aussi préférable de proposer au patient cette alternative.

• La neuromodulation S3: une électrode quadripolaire est placée sous contrôle radioscopique au contact de la troisième racine sacrée au travers de son foramen et est reliée à un boitier de stimulation. L’implantation se fait en deux temps avec une phase de test puis une phase d’implantation du stimulateur en sous-cutané. Le mécanisme d’action est largement méconnu mais son efficacité n’est plus à démontrer avec des taux d’amélioration allant de 29 à 90% selon le symptôme évalué.⁸

• Les injections intradétrusoriennes de toxine botulinique: la toxine botulinique inhibe la libération anormale de certains neurotransmetteurs à partir de l’urothélium comme l’acétylcholine. L’injection est réalisée dans le muscle vésical par voie endoscopique éventuellement sous anésthésie locale. Le principal risque est la dysurie voire la rétention aigue urinaire qui impose de prévenir les patients et éventuellement un apprentissage des autosondages préalable. La dose de 100UI semble apporter le meilleur rapport bénéfice/risque avec un taux de rétention de 6,9%. L’efficacité du produit s’estompant avec le temps des réinjections sont indispensables en moyenne entre 6 et 9 mois.⁹

Conclusion

L’hyperactivité vésicale est un syndrome clinique fréquent et ayant un fort impact sur la qualité de vie des patients. L’anamnèse permet de traiter des facteurs de risque et lorsque cela n’est pas suffisant, une physiothérapie ou des traitements médicaux peuvent être proposés aux patients. Le traitement chirurgical, plus lourd, est réservé aux cas réfractaires ou en cas de mauvaise tolérance des traitements.

Littérature: