Quintessenz der 2025-ESC/EACTS-Leitlinien zur Behandlung von Herzklappenerkrankungen

Aufgrund der demografischen Entwicklung steigt die Prävalenz der Herzklappenerkrankungen stetig und somit die Anzahl an Patient:innen, welche eine Herzklappenintervention/-operation benötigen. Neuewissenschaftliche Erkenntnisse und rasche technologische Fortschritte machten eine Aktualisierung der ESC/EACTS-Leitlinien aus dem Jahr 2021 notwendig. Schwerpunkte liegen auf neuer Evidenz zur Rolle des Heart-Teams und spezialisierter Herzklappenzentren, dem Einsatz bildgebender Verfahren sowie der zeitgerechten und zunehmend minimalinvasiven Behandlung von Patient:innen mit Aortenklappenstenose, Mitral- oder Trikuspidalklappeninsuffizienz.

Seit der letzten Version der gemeinsamen Leitlinien der Europäischen Gesellschaft für Kardiologie (ESC) und der Europäischen Gesellschaft für Herz-Thorax-Chirurgie (EACTS) zum Management von Herzklappenerkrankungen, publiziert im Jahr 2021,¹ haben zahlreiche Fortschritte eine Aktualisierung des Dokuments erforderlich gemacht. Entsprechend erfolgte eine Überarbeitung der Leitlinien durch eine multidisziplinäre «Task Force» bestehend aus den zentralen Komponenten eines Heart-Teams. Sie setzte sich zusammen aus Kardiolog:innen mit Expertise in kathetergestützten Therapien, kardiovaskulärer Bildgebung und Herzinsuffizienz sowie Herzchirurg:innen mit ausgewiesener Erfahrung in der Klappenchirurgie. Zwei Patient:innen wurden ebenfalls in den Entwicklungsprozess des Dokumentes maßgebend involviert.

Ziel der Task Force war es, auf der Grundlage eines multidisziplinären und evidenzbasierten Vorgehens ein kompaktes, praxisorientiertes und patientenzentriertes Dokument zu erstellen, das Ärztinnen und Ärzten in einer Zeit rascher Entwicklungen in Diagnostik und Therapie von Herzklappenerkrankungen als Orientierung dient.

Diese aktualisierten Leitlinien² umfassen 28 neue und 50 revidierte Empfehlungen zu den oben erwähnten Schwerpunkten sowie zu weiteren komplexen klinischen Situationen wie Komorbiditäten, kombinierten oder multiplen Klappenerkrankungen, Antikoagulation und Prothesendysfunktion. Zusätzlich wurden neue Kapitel zu spezifischen Subpopulationen erstellt oder erweitert, darunter Patient:innen nach Strahlentherapie, mit akuter Herzinsuffizienz oder kardiogenem Schock infolge von Klappenerkrankungen, geschlechtsspezifische Aspekte sowie Schwangerschaft. Nachfolgend haben wir die Quintessenz der Leitlinien in 10 Punkten zusammengefasst und würden uns freuen, wenn diese zur vertieften Lektüre des vollständigen Dokuments² anregen.

Heart-Team und Herzklappenzentren

Zentral für die zeitgemäße und qualitative Versorgung von Patient:innen mit Herzklappenerkrankungen ist die Betreuung in einem multidisziplinären regionalen Netzwerk («Heart Valve Network»).³ Die Versorgung von komplexen Krankheitsbildern sowie die Durchführung von Eingriffen mit nachgewiesener Volumen-Outcome-Beziehung sollten in spezialisierten Herzklappenzentren mit interventioneller Kardiologie sowie Herzchirurgie vor Ort erfolgen, um optimale Behandlungsergebnisse zu gewährleisten. Außerdem wird empfohlen, dass diese Zentren die Anzahl spezifischer Interventionen sowie deren Ergebnisse für Patient:innen und Zuweiser:innen transparent zur Verfügung stellen.

Patientenzentrierte Versorgung und gemeinsame Entscheidungsfindung

Die Wünsche und Ziele der Patient:innen sollten vom Heart-Team im Rahmen einer gemeinsamen Entscheidungsfindung berücksichtigt werden. Während Therapieempfehlungen auf medizinischen Kriterien wie Klappenanatomie, Begleiterkrankungen und Alter beruhen, wird die endgültige Entscheidung gemeinsam mit dem/der aufgeklärten Patient:in und gegebenenfalls den Angehörigen unter Berücksichtigung individueller Präferenzen getroffen (Abb. 1).

Erweiterte kardiale Bildgebung

Die Echokardiografie bleibt die primäre Methode für das Screening sowie zur Graduierung von Herzklappenerkrankungen. In den aktualisierten Leitlinien wird jedoch die zunehmende Bedeutung der kardialen Computertomografie (CT) und Magnetresonanztomografie (MRT) hervorgehoben. Dabei ist für eine präzise Beurteilung des Schweregrades und der Ätiologie von Klappenvitien sowie zur Erfassung myokardialer Begleitschäden und für die präprozedurale Planung häufig eine Kombination der verschiedenen Verfahren nötig. Die häufigere Verwendung der MRT ist neu insbesondere bei der Aortenklappeninsuffizienz empfohlen, um Schäden des linken Ventrikels anhand eines erhöhten endsystolischen Volumens frühzeitig zu erkennen.

Mit Klappenerkrankungen assoziierte Befunde

Die Empfehlungen zur Diagnostik und Behandlung einer begleitenden koronaren Herzkrankheit wurden revidiert, wobei der CT-basierten Koronarangiografie eine zunehmende Bedeutung zukommt.⁴ Weiter wurden für Patient:innen mit Vorhofflimmern, welche sich einer Herzoperation unterziehen, die Empfehlungen zur gleichzeitigen chirurgischen Ablation (Klasse I, Evidenzlevel A bei Mitralklappenoperationen, IIa B bei den übrigen Herzoperationen) und zum chirurgischen Verschluss des linken Vorhofohrs (I B) angehoben.

Frühzeitige Intervention im Krankheitsverlauf

Zur Bestimmung des optimalen Interventionszeitpunktes bei asymptomatischer Aortenklappeninsuffizienz und primärer Mitralklappeninsuffizienz wurden indexierte Grenzwerte für den linken Ventrikel eingeführt. Außerdem besteht bei Patient:innen mit asymptomatischer schwerer Aortenklappenstenose mit mittleren Druckgradienten ≥40mmHg und erhaltener linksventrikulärer Auswurfsfraktion (LVEF ≥50%) eine neue Empfehlung mit Klasse IIa, Evidenzlevel A, für den frühzeitigen Aortenklappenersatz (chirurgisch oder transkatheter) als Alternative zur engmaschigen Überwachung.⁵ Zuletzt sollten Eingriffe zur Behandlung der schweren Trikuspidalklappeninsuffizienz erfolgen, sobald eine Dilatation des rechten Ventrikels vorliegt und noch bevor eine relevante rechtsventrikuläre Dysfunktion auftritt.

Erweiterte Indikation für den kathetergestützten Aortenklappenersatz (TAVI)

Unabhängig vom chirurgischen Operationsrisiko wurde das empfohlene Alter für eine transfemorale TAVI bei Patient:innen mit schwerer Aortenklappenstenose und trikuspidaler Klappenanatomie von 75 auf 70 Jahre gesenkt. Zudem wird die Evaluation alternativer, nichttransfemoraler Zugänge bei Patient:innen mit hohem Operationsrisiko und ungeeignetem femoralem Zugang empfohlen. Darüber hinaus kann gemäß den neuen Leitlinien bei Patient:innen mit Aortenklappeninsuffizienz oder bikuspider Aortenklappenstenose, die für eine herzchirurgische Operation nicht geeignet sind, eine TAVI evaluiert werden.

Neue Indikationen bei primärer Mitralklappeninsuffizienz

Die chirurgische Klappenrekonstruktion (bzw. falls nicht möglich der Klappenersatz) bleibt die bevorzugte Therapie der primären Mitralklappeninsuffizienz, d.h. bei Defekten des mitralen Klappenapparates selbst. Zusätzlich wurde in den aktualisierten Leitlinien eine gleichzeitig bestehende mindestens mittelschwere Trikuspidalklappeninsuffizienz als neues Kriterium für eine chirurgische Mitralklappenrekonstruktion bei asymptomatischen Patient:innen mit niedrigem Operationsrisiko aufgenommen.⁶ Daneben stellt für Hochrisikopatient:innen mit geeigneter Anatomie die perkutane Klappenreparation (TEER) eine zunehmend etablierte Alternative dar.

Atriale und ventrikuläre sekundäre Mitralklappeninsuffizienz

Erstmals wurden unterschiedliche diagnostische Kriterien und Therapieempfehlungen für die sekundäre Mitralklappeninsuffizienz definiert, die auf dem Boden vorbestehender Herzerkrankungen entsteht. Dabei wurde hervorgehoben, dass die atriale und die ventrikuläre sekundäre Mitralklappeninsuffizienz zwei Entitäten mit deutlich unterschiedlichen Pathomechanismen und Prognosen darstellen.⁷ Bei der atrialen sekundären Mitralklappeninsuffizienz entsteht die Erweiterung des Mitralanulus infolge einer Dilatation des linken Vorhofs, vorwiegend bedingt durch langjähriges Vorhofflimmern. Demgegenüber ist die ventrikuläre sekundäre Mitralklappeninsuffizienz mit Erkrankungen des linken Ventrikels assoziiert und verschlechtert eine vorbestehende Herzinsuffizienz. Gestützt auf drei randomisierte kontrollierte Studien und einer Metaanalyse wurde die Empfehlung für TEER bei ausgewählten Herzinsuffizienzpatient:innen (LVEF <50%) mit schwerer ventrikulärer sekundärer Mitralklappeninsuffizienz auf eine Klasse I, Evidenzlevel-A-Empfehlung angehoben.⁸

Angepasste Behandlungsempfehlungen der Trikuspidalklappeninsuffizienz

Die Empfehlungen zur chirurgischen Behandlung der Trikuspidalklappeninsuffizienz bei Patient:innen, die sich einer linksseitigen Herzklappenoperation unterziehen, wurden auf Grundlage randomisierter Studien angepasst. Neu liegt der Fokus auf der Klappenreparatur bei mindestens mittelschwerer Trikuspidalklappeninsuffizienz unabhängig von der Ätiologie (d.h. primär oder sekundär), während eine Rekonstruktion bereits bei milder Trikuspidalklappeninsuffizienz und gleichzeitiger Anulusdilatation zwecks Unterbindung der Krankheitsprogression bei einzelnen Fällen erwogen werden kann. Daneben sollte bei chirurgischen Hochrisikopatient:innen mit schwerer, symptomatischer Trikuspidalklappeninsuffizienz und ausgebauter leitliniengerechter medikamentöser Therapie eine kathetergestützte Intervention zwecks Verbesserung der Lebensqualität und Korrektur der rechtsventrikulären Dilatation evaluiert werden.⁹

Praxistipp – praxisorientierter Abschnitt zur Antikoagulation bei Herzklappenerkrankungen

In den aktualisierten Leitlinien finden sich neu, sicherlich im Interesse der Leserschaft dieses Journals, übersichtlich gestaltete Algorithmen zum empfohlenen antithrombotischen Vorgehen nach allen Typen von Herzklappeneingriffen (Abb. 2). Zudem wurden mehrere neue Empfehlungen zur Handhabung der oralen Antikoagulation nach Implantation mechanischer Klappenprothesen, zur überbrückenden Antikoagulation («Bridging») vor und nach nichtkardialen Eingriffen sowie zur Bedeutung der Patient:innenschulung aufgenommen. Schließlich wird die zunehmende Rolle direkter oraler Antikoagulanzien bei Patient:innen mit biologischer Klappenprothese und bestehender Indikation zur oralen Antikoagulation hervorgehoben.

Fazit

Die überarbeiteten 2025-ESC/EACTS-Leitlinien spiegeln den raschen Fortschritt in der Diagnostik und Therapie von Herzklappenerkrankungen wider und betonen den zunehmenden Stellenwert weniger invasiver Therapieverfahren (chirurgisch oder transkatheter). Aufgrund positiver Ergebnisse in mehreren Studien wurde die Indikation für die transfemorale TAVI auf jüngere Patient:innen (≥70 Jahre) erweitert. Die frühe Behandlung der asymptomatischen Aortenklappenstenose und der primären Mitralklappeninsuffizienz wird durch neue starke Empfehlungen unterstützt. Ebenfalls werden katheterbasierte Therapien der Mitral- und Trikuspidalklappe (Reparatur oder Ersatz) bei ausgewählten Patient:innen mit Herzinsuffizienzsymptomen als Ergänzung zur medikamentösen Therapie empfohlen.

Literatur: