Gesundheitsbezogene Lebensqualität bei Ullrich-Turner-Syndrom

Das Ullrich-Turner-Syndrom oder Turner-Syndrom ist eine seltene Störung bei Mädchen und Frauen mit partiellem oder vollständigem Verlust eines X-Chromosoms. Die klinischen Befunde, die mit dieser Diagnose einhergehen, können die Lebensqualität der Betroffenen negativ beeinflussen.

Das Ullrich-Turner-Syndrom (UTS) kommt ausschließlich bei Mädchen und Frauen mit einer Häufigkeit von ca. 1:2500 vor. Der klinische Phänotyp zeigt eine hohe Variabilität und kann mit stigmatisierenden Veränderungen einhergehen. Die beiden konstantesten klinischen Symptome sind der Kleinwuchs und die Ovarialinsuffizienz aufgrund einer Gonadendysgenesie. Daneben kommen in unterschiedlichen Häufigkeiten weitere Komorbiditäten vor wie z.B. kardiovaskuläre Fehlbildungen, Nierenanomalien, Hörstörungen oder endokrine Störungen.^1–4 Das UTS ist mit einem 3-fach erhöhten Mortalitätsrisiko im Vergleich zu gesunden Frauen vergesellschaftet; die mittlere Lebenserwartung ist reduziert.

Die klinischen Befunde können zu körperlichen Einschränkungen, einem erhöhten Bedarf an medizinischer Versorgung und zu einem negativen Einfluss auf die körperliche Gesundheit und das allgemeine Wohlbefinden führen. Daher sind psychosoziale und psychosexuelle Probleme nicht selten. Empfehlungen zur psychologischen Betreuung von Mädchen und jungen Frauen mit UTS liegen vor.^4–6 Die Arbeitsgruppe von Prof. Dr. Häusler hat 2018 die psychosozialen Probleme bei Mädchen mit UTS in den verschiedenen Altersstufen zusammengefasst und Ratschläge zu Interventionen gegeben.⁷ In diesem Artikel wollen wir die verschiedenen psychosozialen und psychosexuellen Aspekte des UTS sowie deren Auswirkungen auf die HRQoL behandeln.

Psychosoziale Probleme

Zur psychosozialen Situation der Frauen mit UTS liegen zahlreiche Untersuchungen vor. So werden Frauen mit einem verminderten Selbstwertgefühl und erhöhter Ängstlichkeit beschrieben. Die Frauen sind eher schüchtern und introvertiert, sie können ihre Emotionen nicht mit anderen Menschen teilen oder sich in deren Gemütszustand versetzen. Die Frauen haben weniger enge Freundschaften und Partnerschaften, haben Schwierigkeiten, eine positive Identität aufzubauen und ein gesundes Selbstbild zu entwickeln. Daneben finden sich Defizite in der nonverbalen Kommunikation, der visuell-räumlichen Verarbeitung, der sozial-kognitiven Wahrnehmung und im problemlösenden Denken.^4,8

In einer Untersuchung von 130 Frauen mit UTS im medianen Alter von 23 Jahren (min–max: 18–35 Jahre) aus Deutschland lebten 40% der Frauen im elterlichen Haushalt.⁹ In Polen lag die Zahl unter den befragten Frauen (n=172; Alter 22 Jahre; 18–53 Jahre) bei 78%.¹⁰ Man geht davon aus, dass von gesunden 25-jährigen Frauen in Deutschland nur noch ca. 20% im Haushalt der Eltern leben.¹¹ Diese Zahlen sprechen dafür, dass sich Frauen mit UTS eher spät vom Elternhaus lösen.

Die Intelligenz der Mädchen und Frauen mit UTS ist normal; Frauen mit einem Ringchromosom X sind mental retardiert. Intelligenztests zeigen eine gewisse Schwäche bei Untertests; eine Dyskalkulie kann in der Schule zu Problemen im Fach Mathematik führen. Frauen mit UTS haben aber oft einen höheren Schulabschluss als die jeweilige Referenzpopulation. In einer deutschen Untersuchung hatten 32% der Frauen Abitur oder Fachabitur und 29% Mittlere Reife.⁹ Diese Zahlen stimmen gut mit den Zahlen von gesunden Frauen in Deutschland überein (Abitur/Fachabitur: 28,2%; Mittlere Reife: 28,5%).¹¹

Psychosexuelle Probleme

Faktoren wie Kleinwuchs, eine verzögerte bzw. ausbleibende Pubertät, variable Dysmorphien und assoziierte Fehlbildungen können zu einer negativen Wahrnehmung des eigenen Körpers führen. Vermindertes Selbstvertrauen und Unsicherheiten in Bezug auf ihre Weiblichkeit beeinflussen die sexuelle Entwicklung und das Erleben von Intimität und können emotionale Belastungen und psychische Probleme wie Angstzustände oder Depressionen generieren.

Bei Mädchen mit UTS wird die Pubertät oft spät induziert. Nach den Daten der KiGGS-Studie zur Gesundheit von Kindern und Jugendlichen in Deutschland wird das Tanner-Stadium B2 der Brustentwicklung von ca. 50% der gesunden Mädchen im Alter von 10,9 Jahren erreicht.¹² In einer deutschen Untersuchung wurde die Pubertät bei den betroffenen Mädchen mit durchschnittlich 14,2 Jahren und in Frankreich mit 14,9 Jahren hormonell induziert.^9,13 Das Alter bei Menarche lag in der KiGGS-Studie bei gesunden Mädchen im Median bei 12,8 Jahren, in der deutschen UTS-Kohorte bei 15 Jahrenund in einer aktuellen Arbeit bei 15,5 Jahren.^9,14 In einer Befragung von erwachsenen Frauen mit UTS, bei denen die Pubertät hormonell induziert wurde, waren statistisch signifikant mehr mit ihrer Brustgröße unzufrieden als eine Kontrollgruppe.¹⁴

Die Frage, ob das Tempo der Pubertät den Beginn der Sexualität bei gesunden Mädchen beeinflusst, wird unterschiedlich bewertet.^15,16 Sexuelle Erfahrungen von Frauen mit UTS werden im Vergleich zu ihren Altersgenossinnen spät gemacht.^17,18 Der erste Geschlechtsverkehr wurde mit durchschnittlich 19 Jahren von 63% der deutschen Frauen mit UTS berichtet.⁹ In der französischen Studie hatten 23 % der betroffenen Frauen den ersten Geschlechtsverkehr mit 20 Jahren.¹⁷ In den USA hatten 55% der betroffenen Frauen im Mittel mit 23 Jahren den ersten Geschlechtsverkehr.¹⁹ Erwachsene Frauen mit UTS haben in der Regel weniger Sexualkontakte als eine Referenzpopulation.^19–21

Frauen mit UTS können mit Fragen zur Fertilität, sexuellen Dysfunktionen und Schwierigkeiten bei der Aufrechterhaltung von intimen Beziehungen konfrontiert sein. Es hat sich in den letzten Jahren gezeigt, dass die Frage der Fertilität für Frauen mit UTS einen hohen Stellenwert hat. Die Herausforderungen im Zusammenhang mit der Familienplanung und der Unfruchtbarkeit können zu einem erheblichen emotionalen Stress führen. Ein ausführliches Gespräch über Fertilität, d.h. auch über die Möglichkeit einer Entnahme von Eizellen/Ovargewebe und Aufklärung über die Risiken einer Schwangerschaft, sollte frühzeitig bei den Betroffenen und deren Eltern erfolgen.^{22, 23}

Auswirkungen auf die gesundheitsbezogene Lebensqualität

In der Literatur liegen zahlreiche Untersuchungen zur psychosozialen und psychosexuellen Entwicklung von Mädchen und Frauen mit UTS vor. Die beschriebenen Phänotypen des UTS führen dazu, dass fälschlicherweise Rückschlüsse auf eine Beeinträchtigung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität (HRQoL) gezogen werden.

Weil es kein krankheitsspezifisches Instrument zur Erfassung der Lebensqualität gibt, ist die Beurteilung der HRQoL von Frauen mit UTS schwierig, da medizinische Aspekte und Faktoren wie Komorbiditäten, psychosoziale und/oder psychosexuelle Probleme berücksichtigt werden müssen. Die Notwendigkeit von regelmäßigen medizinischen Untersuchungen, medikamentösen Therapien und evtl. chirurgischen Eingriffen kann zu Stress und Ängsten führen und die HRQoL beeinflussen. Zusätzlich kann die HRQoL aber auch von Bildung, sozioökonomischem Status, sozialem Umfeld und persönlichen Interessen und Zielen beeinflusst werden. Defizite in der intrafamiliären Kommunikation und/oder in der Kommunikation zwischen den beteiligten Ärzten und der Betroffenen bzw. der Familie können die Lebensqualität negativ beeinflussen. In einer Umfrage unter Frauen mit UTS gaben 30% an, dass ihnen die Diagnose oder die mit der Diagnose verbundenen Zusammenhänge weder durch die betreuenden Ärzte noch durch die Eltern mitgeteilt wurden.²⁴ In einer Studie aus den USA hatten nur 50% der Eltern mit ihrer Tochter mit UTS über die Themen Sexualität und Fertilität gesprochen.²⁵

Zunächst ist es wichtig festzustellen, dass jede Frau mit UTS einzigartig ist und ihre eigenen individuellen Erfahrungen und Herausforderungen hat. Der individuelle Umgang mit psychosozialen Herausforderungen ist variabel, daher können auch die Auswirkungen auf die HRQoL individuell sehr verschieden sein. Viele Frauen finden Unterstützung durch den Austausch mit anderen Betroffenen, psychologische Beratung oder durch Selbsthilfegruppen. Viele Frauen mit UTS führen ein erfülltes und zufriedenes Leben und können trotz der Herausforderungen, die die Erkrankung mit sich bringt, ein hohes Maß an Lebensqualität erreichen.

Die bisher publizierten Ergebnisse zur HRQoL bei Frauen mit UTS müssen kritisch bewertet werden. Da die Daten bei Frauen aus verschiedenen Ländern erhoben wurden, muss man hinterfragen, ob die Ergebnisse der Frauen aus z.B. USA, Brasilien, Frankreich, Schweden oder Litauen überhaupt miteinander vergleichbar sind. Zudem waren in den Publikationen die Anzahl und das Alter der untersuchten Frauen sowie die verwendeten Methoden und Testinstrumente zur Beurteilung der Lebensqualität unterschiedlich. Man sollte dabei auch berücksichtigen, ob die Untersuchungen bei kleinwüchsigen Frauen mit UTS ohne wachstumsfördernde Therapie oder bei Frauen mit UTS nach Therapie mit Wachstumshormon erfolgten.

Für Mädchen mit UTS liegen nahezu keine Studien zur Lebensqualität vor. Eine Untersuchung bei 16 Mädchen mit UTS aus Frankreich fand – im Vergleich zu einer Kontrollgruppe – Defizite in den Bereichen Schule, Emotionen und Körperlichkeit.²⁶

Die vorliegenden Ergebnisse zur HRQoL von Frauen mit UTS liefern keine klare Evidenz. So berichten einige Studien über eine verminderte HRQoL,^27–29 andere Studien wiederum von einer unveränderten Lebensqualität.^13,30 In einer Untersuchung aus Brasilien wurde mit dem SF36-Fragebogen bei betroffenen Frauen im Vergleich zu einer Kontrollgruppe sogar eine bessere HRQoL im mentalen Bereich beschrieben.³¹

In einer systematischen Literatursuche aus dem Jahr 2018 wurden 9 Arbeiten zu HRQoL identifiziert.²⁸ In 6 Arbeiten wurde eine verminderte Lebensqualität in mindestens einem Teilbereich beschrieben, während in 3 Arbeiten keine Unterschiede im Vergleich mit gesunden Frauen gefunden wurden.

Die Frage nach dem Stellenwert der Körpergröße der Frauen mit UTS wird in den Publikationen nicht gleich bewertet. Wachstumshormon (GH) ist seit mehr als 30 Jahren für die Therapie des Kleinwuchses zugelassen. Eine erfolgreiche Therapie mit GH beinhaltet eine frühe Diagnosestellung, einen frühen Therapiebeginn und eine realistische Darstellung des Therapieeffektes. In einer Untersuchung von 631 Frauen mit UTS aus drei großen nordamerikanischen Zentren wurde bei einem frühen Beginn einer GH-Therapie sogar ein höheres Risiko für spätere neuropsychologische und psychische Gesundheitsprobleme gefunden.³² In den meisten Arbeiten hatte die erreichte Körpergröße nach dem Ende der Therapie mit Wachstumshormon keinen Einfluss auf die Lebensqualität oder auf die Zufriedenheit mit dem eigenen Körperbild.^{21, 33} Zu hohe Therapieerwartungen waren aber eher mit einer niedrigen Lebensqualität verbunden.¹³ In einer neueren Studie war bei betroffenen Frauen ebenfalls kein unmittelbarer Effekt der Körpergröße auf die HRQoL festzuzustellen.³⁰

Daten zur Pubertät wie z.B. das Alter bei Beginn der Östrogentherapie oder Alter bei Menarche und der HRQoL werden in der Literatur unterschiedlich bewertet. Eine zeitgerechte Pubertätsinduktion mit Östrogenen hatte einen positiven Einfluss auf die HRQoL bei jungen Frauen mit UTS, während in der französischen Studie eine späte Pubertätsinduktion nach dem Alter von 15 Jahren einen negativen Einfluss hatte.^{13, 34} Erwachsene Frauen mit UTS, bei denen die Pubertät spät eingeleitet wurde, waren signifikant häufiger mit ihrer Brustentwicklung im Vergleich zu einer Kontrollgruppe unzufrieden und hatten signifikant häufiger Probleme in den Bereichen „psychosoziales“ und „sexuelles Wohlbefinden“.¹⁴ Als weitere Faktoren mit einem negativen Einfluss auf die HRQoL wurden Hörstörungen, das Lebensalter bei Diagnosestellung (je später die Diagnosestellung desto schlechter) und schulische Probleme gefunden. ^13,35

Multidisziplinäre Betreuung

Die Betreuung der Mädchen und Frauen ist komplex und kann nicht von einem einzigen Facharzt bzw. von einer einzigen medizinischen Fachdisziplin geleistet werden. Daher ist eine multidisziplinäre Betreuung durch verschiedene Fachärzte wie Endokrinologen, Gynäkologen, Kardiologen, Augenärzte und HNO-Ärzte notwendig.^4,6,36 Dem ärztlichen Team sollten auch Psychologen und Sozialpädagogen zugeordnet werden.⁴ Die Unterstützung durch Familie, Freunde und medizinische Fachkräfte sowie der Zugang zu psychosozialer Beratung sind wichtig, um die Betroffenen bei der Bewältigung der zahlreichen Herausforderungen zu unterstützen. Individuelle Ansätze sollten auf die Bedürfnisse und Stärken der betroffenen Frauen zugeschnitten werden.

Fazit

Die Kenntnisse über die verschiedenen Aspekte der gesundheitsbezogenen Lebensqualität von Mädchen und jungen Frauen mit UTS können zu einer Optimierung des Behandlungsprozesses führen. Die Betreuung von Mädchen und Frauen mit UTS erfordert eine multidisziplinäre fachärztliche Betreuung. Dabei sollten regelmäßige altersgerechte Beratungsangebote für die Betroffenen und deren Familien integriert sein. Eine adäquate medizinische und psychologische Versorgung mit regelmäßigen Untersuchungen kann potenzielle Komplikationen minimieren.

Literatur: