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Tradition und Zukunftsperspektiven
<p class="article-intro">In diesem Jahr hatte die AUB ihre Mitglieder vom 29. bis 30. September nach Zell am See eingeladen. Das Team um Tagungspräsident Prim. Dr. Oliver Preyer vom Tauernklinikum Zell am See konnte nach den beiden Tagen auf eine gelungene Veranstaltung zurückblicken. Den rund 150 Teilnehmern wurde ein straffes Programm mit Fortbildungsmodulen, praxisrelevanten Vorträgen und Posterdiskussionen geboten. Neben den fachbezogenen Themen ging es dabei auch um die Geschichte und die Zukunft der Urogynäkologie.</p>
<p class="article-content"><div id="keypoints"> <h2>Keypoints</h2> <ul> <li>Beckenbodenprobleme sind ähnlich häufig wie der Bluthochdruck. Daher sollte man sich damit befassen.</li> <li>Die Risikofaktoren dafür werden immer besser untersucht und umfassen neben Alter, Parität und Übergewicht auch sozioökonomische Faktoren.</li> <li>Die Bevölkerung wird immer älter (und adipöser), was zu vermehrten Störungen des Beckenbodens führen wird.</li> <li>„Big data“ ermöglicht es, mit geringerem Aufwand als bei populationsbezogenen Studien Daten zu erheben und auszuwerten.</li> </ul> </div> <p>Auf eine Reise durch die Geschichte der Urogynäkologie nahm Ao. Univ.- Prof. Dr. Karl Tamussino, Graz, das Auditorium mit. Er begann mit dem US-amerikanischen Arzt J. Marion Sims, einem der Pioniere der Urogynäkologie und gynäkologischen Chirurgie, dessen Verdienst es war, Ende des 19. Jahrhunderts gynäkologische Fisteln systematisch zu operieren. Von diesem schlug Tamussino den Bogen nach Österreich, das zahlreiche bedeutende Gynäkologen und Pioniere der Urogynäkologie hervorgebracht hat. Dazu zählt neben anderen Ernst Wertheim, einer der Väter der modernen Chirurgie und der radikalen Hysterektomie. Berühmt wurde er durch die erweiterte abdominale Operation des Zervixkarzinoms, die bis heute Bestand hat. Ein weiterer Pionier der Urogynäkologie war der Wiener Arzt Wilhelm Latzko mit seiner Technik des Verschlusses der Posthysterektomiefistel. 1938 emigrierte Latzko zunächst nach Brasilien, später in die USA, wo er ebenfalls sehr erfolgreich arbeitete.<br /> Als weiteren Meilenstein bezeichnete Tamussino die von John C. Burch 1961 in den USA entwickelte und nach ihm benannte Technik der Kolposuspension. „Dies war ein abdominaler Zugang zur Inkontinenz, was schon revolutionär war, und es war auch ein abdominaler Zugang zum Prolaps, was uns nicht mehr so bewusst ist“, sagte Tamussino.<br /> In neuerer Zeit sei vor allem die Klassifikation für den Uterusprolaps durch die International Incontinence Society, der ICS POP-Q, zu erwähnen. Sie sei zwar nicht perfekt, aber im Gegensatz zu früheren Beschreibungen ein objektives Maß, und dies sei wichtig, vor allem für Studien.</p> <h2>Chirurgische Verfahren: TVT und Mesh</h2> <p>„Ein großer Schritt nach vorn war die Einführung eines Polypropylenbands unter die mittlere Harnröhre in Lokalanästhesie, die 1996 erstmals beschrieben wurde“, sagte Tamussino.<sup>1</sup> Die Industrie griff dieses Verfahren auf und vermarktete es ab 1998 unter der Bezeichnung TVT („tension-free vaginal tape“). Das Interessante daran sei, dass die Methode ohne randomisierte Studien, nur auf Basis von vier Publikationen eingesetzt wurde, betonte er. Die AUB hatte damals die Vorbereitungen für eine randomisierte Studie bereits abgeschlossen, konnte aber keine Patienten für die Randomisierung gewinnen. Die Betroffenen und ihre Ärzte wollten nur noch das neue Verfahren haben. Daraufhin baute die AUB ein Register auf, in dem Daten zu den perioperativen Faktoren und den Komplikationen der TVTImplantation erfasst wurden. Mithilfe vieler Spitäler konnten Daten von etwa 5000 Eingriffen gesammelt werden.<br /> 2001 beschrieb Emmanuel Delorme statt des retropubischen Zugangs den Zugang durch das Foramen obturatum.<sup>2</sup> Auch das TOT („transobturator vaginal tape“) wurde ohne randomisierte Studien eingesetzt. Wiederum stellte die AUB ein Register auf, in das die Daten von rund 2500 Operationen einflossen. Die Ergebnisse des TOT sind mit denen des TVT vergleichbar, man stellte jedoch fest, dass es bei den verschiedenen Systemen unterschiedliche Komplikationen gibt. So habe man aufgrund der Erfahrungen mit dem TVT nicht erwartet, dass es bei verschiedenen TOT-Systemen zu infektiösen Komplikationen wie Abszessen kommen könnte, sagte Tamussino. Es waren jedoch in 4 % der Fälle nach TOT Reoperationen aufgrund von Abszessen notwendig.<br /> Von 2000 bis 2008 war die hohe Zeit für Netze (Meshes). Einerseits hatten die Urogynäkologen wegen der guten Erfahrungen mit dem TVT weniger Scheu, auch bei einem Beckenorganprolaps Fremdmaterial einzusetzen. Außerdem wurden Polypropylennetze bereits in der Chirurgie bei Hernienoperationen erfolgreich angewandt. Andererseits legten mehrere Studien zur Epidemiologie und Therapie des Descensus uteri nahe, dass die Erfolgsraten der bisherigen Operationsverfahren recht niedrig seien. „In der Prolapschirurgie ist es schwierig zu sagen, was erfolgreich ist und was nicht. Erfolg kann anatomisch oder funktionell definiert werden“, erklärte Tamussino. „Anders als in den erwähnten Studien hatten wir nicht den Eindruck, dass wir 30 Prozent unserer Patientinnen mit Prolaps erneut operieren müssen. Wir haben die Zehnjahresdaten im Krankenhaus der Barmherzigen Brüder erhoben und festgestellt, dass nur drei Prozent erneut operiert werden mussten“, betonte er. Dennoch hätten die Studien dazu geführt, das Konzept der Descensusbehandlung zu überdenken. „Politisch hat man darüber hinaus in den 1990er-Jahren in den USA beschlossen, eine Subspezialisierung ,urogynecology & female pelvic health‘ ins Leben zu rufen, die aber dann nur ‚female pelvic health‘ heißen durfte“, so Tamussino. Die in dieser Subdisziplin arbeitenden Ärzte verlangten nach neuen Operationen. All dies habe dazu geführt, dass Polypropylennetze für die Prolapschirurgie entwickelt wurden. Die ersten dazu veröffentlichten Arbeiten bescheinigten den Netzen hohe anatomische Erfolgsraten. Allerdings habe es keine randomisierten Studien gegeben. Die AUB stellte ein weiteres Register auf und erfasste die Komplikationen. „Wir haben ein Spektrum an Komplikationen gefunden, das wir vorher nicht kannten. Es hat Frauen gegeben, die nach Mesh-Implantaten massive Probleme hatten, auch wenn dies nur wenige Patientinnen betraf“, sagte Tamussino. „2008 hat die FDA eine ,notification‘ herausgegeben, dass bei Mesh-Implantaten Komplikationen auftreten können, diese aber selten sind. 2011 folgte die nächste FDA-Mitteilung, die darauf hinwies, dass die Komplikationen nicht mehr ,selten‘ sind. Daraufhin haben die Firmen die Vermarktung heruntergefahren und es war mit den Meshes quasi vorbei.“</p> <h2>Aktuelles und Zukünftiges</h2> <p>„Schon seit etwa zehn Jahren wird über den Einsatz von Stammzellen bei Harninkontinenz diskutiert“, sagte Tamussino. Ein Rückschlag war, dass eine weltweit beachtete Studie aus Innsbruck wegen Manipulationen zurückgezogen werden musste. „Dies hat uns in Österreich einen großen Schaden zugefügt“, so Tamussino. In der Grazer Universitätsklinik für Frauenheilkunde und Geburtshilfe beschäftigt sich Prof. Andrea Frudinger mit Stammzellen zur Behandlung der Stuhlinkontinenz und hat erste gute Resultate erzielt.<sup>3</sup> Derzeit läuft eine Phase- II-Studie, in die insgesamt 250 Patienten mit Stuhlinkontinenz eingeschlossen werden sollen.<br /> „Ein weiteres spannendes neues Behandlungsgebiet sind die Lasertherapien. Es gibt zwar noch nicht viele Daten dazu, aber das Verfahren wird schon vielerorts eingesetzt“, erklärte Tamussino. „Derzeit laufen einige Studien weltweit, die es bei vaginaler Atrophie, Stressinkontinenz und Descensus evaluieren, und es ist wichtig, dass wir als AUB uns diesem Thema widmen, sonst kommt es zu der Situation, dass niedergelassene Ärzte die Behandlung anbieten, ohne zu wissen, ob sie wirksam ist oder nicht sogar schädlich“, betonte er.<br /> Der medizinische Fortschritt sei nicht unaufhaltsam und kontinuierlich, betonte Tamussino. Viele Methoden seien inzwischen in Vergessenheit geraten, es habe auch zahlreiche Sackgassen gegeben. „Was können wir daraus lernen?“, fragte er. Seine Antwort: „Die Urogynäkologie befindet sich in einem Spannungsfeld zwischen Innovation und Patientensicherheit. Beides ist wichtig.“ Man könne dieses Spannungsfeld nur durch eine gute Aufklärung der Patienten lösen. „Wir müssen die Patienten aufklären über das, was wir wissen, und über das, was wir nicht wissen, wenn wir eine neue Behandlung einsetzen.“ Außerdem müsse man immer kritisch bleiben und auch sich selbst hinterfragen. Tamussino appellierte an die Ärzte und Krankenhäuser, geeignete Patienten in Studien einzubringen. „Nur so können wir die Behandlung unserer Patientinnen verbessern“, schloss er.</p> <h2>Zahlen, Zahlen, Zahlen</h2> <p>Einen Blick in die epidemiologische und demografische Zukunft der Urogynäkologie wagte Prof. Engelbert Hanzal, Wien. Nach einem kurzen Ausflug in die Geschichte ging er auf populationsbezogene Studien und epidemiologische Daten ein. So ermittelten Ingrid Nygaard und Kollegen bereits 2008, dass 15 % aller Frauen aller Altersgruppen an einer Harninkontinenz leiden. Die Prävalenz der Stuhlinkontinenz liegt laut dieser Untersuchung an 1961 Frauen bei 9 % und die des Beckenorganprolapses bei 3 % . Insgesamt beträgt die Wahrscheinlichkeit, dass eines oder mehrere dieser Probleme des Beckenbodens vorliegen, bei rund 25 % .<sup>4</sup> „Diese Zahlen berechtigen dazu, sich mit Beckenbodenproblemen und Inkontinenz näher zu beschäftigen. Diese ,big three‘ – Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz und Beckenorganprolaps – sind die Säulen der Urogynäkologie“, sagte Hanzal. Darüber hinaus gebe es weitere, seltener auftretende Beschwerden, die allerdings nicht weniger wichtig seien, betonte er. Nygaard identifizierte in ihrer Studie auch die drei Hauptrisikofaktoren für Störungen des Beckenbodens: Alter, Parität und Body- Mass-Index (BMI).<sup>4</sup><br /> Diese Studie wurde 2014 im Rahmen des „National Health and Nutrition Examination Survey“ (NHANES) in den USA repliziert. Das NHANES-Programm wertet in regelmäßigen Abständen Erhebungen zur Gesundheit, Ernährung etc. aus. In die Untersuchung über Störungen des Beckenbodens flossen die Daten von mehr als 7900 Frauen ein. Das Ergebnis ist fast identisch mit dem der Nygaard-Studie.<sup>5</sup> Die NHANES-Resultate erlaubten auch, weitere Risikofaktoren für das Auftreten einer Inkontinenz zu definieren. Dazu zählen die Bildung und das Einkommen. Je geringer die Bildung und/oder das Einkommen, umso höher ist das Inkontinenzrisiko. Ein weiterer Aspekt sind Komorbiditäten, die eine Inkontinenz fördern können. Dies habe unter anderem auch mit den Medikamenten zu tun, die die Betroffenen einnehmen, erklärte Hanzal. Wenig überraschend sei hingegen gewesen, dass der Geburtsmodus ebenfalls eine große Rolle beim Entstehen einer Inkontinenz spielt, die nach einer vaginalen Geburt häufiger auftritt als nach einem Kaiserschnitt. Doch was besagen diese Prävalenzzahlen? Hanzal zog als Vergleich das weltweit häufigste Leiden heran, die Hypertonie. Deren Prävalenz liegt insgesamt bei 26 % .<sup>6</sup> Dies zeige, dass – im Gegensatz zur öffentlichen Wahrnehmung – Krankheiten des Beckenbodens ein weit verbreitetes Problem sind, betonte er.</p> <h2>Blick in die Zukunft mit „big data“</h2> <p>Populationsbezogene Studien sind sehr aufwendig, langwierig und teuer, doch es gibt einen einfacheren Weg: „big data“. Jeder Mensch hinterlässt Daten, die gesammelt und gespeichert werden, zum Beispiel in Kliniken, bei Krankenversicherungen oder in speziellen Registern, wie sie etwa in den skandinavischen Ländern bereits seit Langem geführt werden. Diese Daten erlauben Analysen und Prognosen für die Zukunft. Anhand von Hochrechnungen der WHO zur Altersentwicklung und der weltweiten Zunahme des BMI – zwei der Risikofaktoren für Beckenbodenprobleme – verdeutlichte Hanzal, dass die Prävalenzen für Stuhl- und Harninkontinenz sowie den Beckenorganprolaps weiter ansteigen werden. Die Urogynäkologie ist daher eine Disziplin mit Zukunft.</p></p>
<p class="article-quelle">Quelle: <strong>•</strong> Special Lecture: Tamussino K: Geschichte und Zukunft
der Urogynäkologie – Was sind die ungelösten Probleme?
Jahrestagung 2017 der AUB <strong>•</strong> Hanzal E: Die demographische
und epidemiologische Zukunft der Urogynäkologie.
Jahrestagung 2017 der AUB
</p>
<p class="article-footer">
<a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a>
<div class="collapse" id="collapseLiteratur">
<p><strong>1</strong> Ulmsten U et al: An ambulatory surgical procedure under local anesthesia for treatment of female urinary incontinence. Int Urogynecol J 1996; 7: 81-6 <strong>2</strong> Delorme E: Transobturator urethral suspension: mini-invasive procedure in the treatment of stress urinary incontinence in women. Prog Urol 2001; 11: 1306-13 <strong>3</strong> Frudinger A et al.: Autologous skeletal-muscle-derived cell injection for anal incontinence due to obstetric trauma: a 5-year follow-up of an initial study of 10 patients. Colorectal Dis 2015; 17: 794- 801 <strong>4</strong> Nygaard I et al.: Prevalence of symptomatic pelvic floor disorders in US women. JAMA 2008; 300: 1311-6 <strong>5</strong> Wu JM et al.: Prevalence and trends of symptomatic pelvic floor disorders in U.S. women. Obstet Gynecol 2014; 123: 141-8 <strong>6</strong> Kearney PM et al.: Global burden of hypertension: analysis of worldwide data. Lancet 2005; 365: 217-23</p>
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