Optimierung der laparoskopischen Senkungsoperation

<p class="article-intro">Seit 2002 führen wir in der Frauenklinik des Kantonsspitals Aarau die Sakrokolpopexie laparoskopisch durch. In diesen 15 Jahren haben wir die Technik laufend modifiziert und wissenschaftlich geprüft sowie die 1-Jahres- und 5-Jahresresultate publiziert. Im Folgenden sind die wichtigsten Aspekte zusammengefasst.</p> <hr /> <p class="article-content"><p>In unserem Indikationskonzept f&uuml;hren wir die Sakrokolpopexie bei Frauen durch, die einen apikalen Prolaps, allenfalls in Kombination mit Zystozele und Rektozele, haben und ausserdem k&ouml;rperlich wie auch sexuell aktiv sind. Dies deshalb, weil die Sakrokolpopexie die g&uuml;nstigste Rezidivrate sowie die geringste Dyspareunierate im Vergleich zu vaginalen Prolapsoperationen hat. Wir f&uuml;hren rund 60 % aller unserer Prolapsoperationen mittels laparoskopischer Sakrokolpopexie durch.<br /> Die Ziele der laparoskopischen Sakrokolpopexie sind eine dauerhafte L&ouml;sung des Problems, eine erhaltene oder m&ouml;glichst verbesserte Funktionalit&auml;t sowie geringe intra- und postoperative Komplikationen. Um diese Ziele zu erreichen, f&uuml;hren wir die Netzfixation sowohl ventral wie auch dorsal entlang der Vagina tief nach kaudal durch; ventral soll das Netz unterhalb des Meatus urethrae internus, dorsal unmittelbar in der H&ouml;he des inneren Perineums beidseits lateral an der Levatorfaszie fixiert sein. (Abb. 1).</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1703_Weblinks_s12_abb1.jpg" alt="" width="685" height="857" /></p> <h2>Phase 1 &ndash; Pr&auml;paration der R&auml;ume</h2> <p>In Phase 1 gilt es die Strukturen gut darzustellen, um die verschiedenen R&auml;ume pr&auml;parieren zu k&ouml;nnen. Um das Promontorium wie auch die pararektale Rinne rechts gut pr&auml;sentieren zu k&ouml;nnen, wenden wir das T-Lift an, mit dem wir das Sigma nach links ziehen (Abb. 2).<br /> Unser mit dem Unternehmen K. Storz, Tuttlingen, entwickelter vaginaler Manipulator (Abb. 3) kann mit seiner variablen Spitze einerseits f&uuml;r die Vaginalstumpfmanipulation, andererseits f&uuml;r die suprazervikale Hysterektomie mit Zervikovaginopexie, aber auch f&uuml;r die uteruserhaltende Hysteropexie verwendet werden. Der Vaginalmanipulator und eine rektal eingef&uuml;hrte Tupferzange sind wesentliche Hilfen, um den rektovaginalen Raum sowie die Levatorfaszie links und rechts davon sicher pr&auml;parieren zu k&ouml;nnen.<br /> Zur Vorbereitung des retroperitonealen Raumes wird das pararektale Peritoneum vom Promontorium bis zum Spatium rektovaginale l&auml;ngs inzidiert. Dabei gilt es sorgf&auml;ltig auf den Nervus hypogastricus und dessen &Auml;ste zu achten. Dies tun wir, indem wir das Peritoneum nur oberfl&auml;chlich er&ouml;ffnen und die Nervenfasern nach dorsal schieben. Zeitsparend ist die Bildung eines retroperitonealen Tunnels vom Promontorium bis zum Spatium rektovaginale. Dazu wird eine gebogene Fasszange (Abb. 4) ben&ouml;tigt, um durch diesen Tunnel die Netzanteile zum Promontorium zu bringen.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1703_Weblinks_s12_abb2.jpg" alt="" width="1432" height="841" /></p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1703_Weblinks_s12_abb3_4_5.jpg" alt="" width="2174" height="735" /></p> <h2>Phase 2 &ndash; Netzfixation</h2> <p>Nach der Pr&auml;paration des vesikovaginalen Raumes wird zuerst das dorsale Netz eingef&uuml;gt. Makropor&ouml;se, leichtgewichtige Polypropylennetze gelten heute als Goldstandard. F&uuml;r unsere tief fixierende Technik verwenden wir ein vorgefertigtes Netz (Abb. 5). Die kaudale Fixation dieses Netzes findet beidseits lateral an der Faszie des Musculus levator mit einem nicht resorbierbaren, geflochtenen Faden der St&auml;rke 2-0 statt (Abb. 6). In der Mitte wird das Netz mit einem resorbierbaren Faden der St&auml;rke 2-0 an der Vaginalwand fixiert. Kranial wird das Netz am Vaginalstumpf oder an der Zervix (bei suprazervikaler Hysterektomie) fixiert. Das ventrale Netz wird mit einem nicht resorbierbaren, geflochtenen Faden der St&auml;rke 2-0 subvesikal unter dem Meatus urethrae internus und kranial am Vaginalstumpf oder an der Zervix fixiert.<br /> Wird das Retroperitoneum tunneliert, muss nun mit der gebogenen Fasszange das Netz zum Promontorium hochgezogen werden. Die Fixation am Promontorium f&uuml;hren wir mit einem nicht resorbierbaren, geflochtenen Faden der St&auml;rke 2-0 durch.<br /> Wir haben uns auch mit der Frage auseinandergesetzt, ob die Fixation mit einem Faden oder die Verwendung von Gewebeclips bzw. Gewebeschrauben g&uuml;nstiger ist. Die entsprechenden Vergleiche haben uns gezeigt, dass eine Fadenfixation stabiler und besser ist. Auch die Fixation am Promontorium f&uuml;hren wir mit einem oder zwei nicht resorbierbaren F&auml;den der St&auml;rke 2-0 durch.<br /> Abschliessend m&uuml;ssen die peritonealen Inzisionen verschlossen werden. Bei der Tunneltechnik sind zwei kleinere Inzisionen zu verschliessen, was wir mittels Tabaksbeutelnaht tun. Bei der peritonealen L&auml;ngsinzision wird das Blasenperitoneum ventral mit einer Tabaksbeutelnaht und dorsal mit einer fortlaufenden Naht verschlossen. Alternativ dazu kann eine Stacheldrahtnaht (&laquo;barbed suture&raquo;) verwendet werden.<br /> Die hier vorgestellten technischen Details sollen helfen, den Eingriff effizient und sicher durchzuf&uuml;hren und die M&ouml;glichkeiten f&uuml;r Komplikationen zu reduzieren.</p> <p><img src="/custom/img/files/files_datafiles_data_Zeitungen_2017_Leading Opinions_Gyn_1703_Weblinks_s12_abb6.jpg" alt="" width="1435" height="1129" /></p></p> <p class="article-footer"> <a class="literatur" data-toggle="collapse" href="#collapseLiteratur" aria-expanded="false" aria-controls="collapseLiteratur" >Literatur</a> <div class="collapse" id="collapseLiteratur"> <p>beim Verfasser</p> </div> </p>