„To MESH or not to MESH“?

Das sind die Titelworte eines Themenabschlussvortrags, mit denen sich Ende Jänner 2026, zum vierten Mal in den Tiroler Alpen und Innsbrucks ehrwürdigem Anatomie-gebäude, zwischen führenden Mitgliedern der EUGA, der IUGA und österreichischen Urogynäkolog:innen ein Urogynäkologieworkshop jährte. Rege Diskussionen und zahlreiche historische und prospektive Betrachtungsweisen galt es in einem Spiegel urogynäkologischer Entwicklungen zu betrachten, aus Tiroler Sicht einem Spiegel, der vor allem von Patient:innen vorgehalten wird.

Betrachtet man die Entwicklung der letzten Jahrzehnte, so zeigt sich eine Verwendung von Deszensusnetzen mit nahezu beispiellos niedriger Hemmschwelle. Ausschlaggebend sind sowohl ein Mangel an effizienteren Alternativen als auch eine unzureichende primäre und sekundäre Prävention. Bei MESH handelt es sich um Prothesen, die das komplexe Zusammenspiel von Funktion, Haltbarkeit, Flexibilität und Struktur ermöglichen. Daher ist eine operative Verfahrensweise mit MESH, neben mannigfaltigen konservativen Möglichkeiten wie Beckenbodenphysiotherapie und den Pessaren, grundlegender Pfeiler einer adäquaten Versorgung in der Urogynäkologie.

Es stellt sich aber allerorts eine provokative Frage: „Ist das, was wir jetzt praktizieren, in 25 Jahren auch noch richtig oder falsch oder indifferent zu unserem vergangenen Handeln?“

Mögliche Komplikationen

Retrospektiv betrachtet gibt es von der FDA seit 2022 eine klare Leitlinie m Umgang mit transvaginalen Netzen, im wesentlichen Sinn liegt somit eine konkrete Warnung vor.¹ Die Aussicht auf unmittelbare Komplikationen durch deren Verwendung wird genauso beleuchtet wie der Einfluss auf zukünftige operative Verfahren. Deren Komplexität wird jedenfalls grundlegend von einer Pro-MESH-Entscheidung beeinflusst. Eingriffe mit MESH haben das Potenzial, das individuelle Risiko für Patientinnen zu erhöhen oder vollkommen neue Komplikationen zum Vorschein zu bringen. So belaufen sich in den Vereinten Staaten MESH-korrelierte Schadenersatzforderungen in einem Fiskaljahr vor 2022 auf bis zu 8 Milliarden Dollar.²

Zwar kann ein abdominell platziertes MESH (=AM; z.B. Sakrokolpopexie, Pektopexie, laterale Fixation nach Dubuisson...) mit geringeren Komplikationsraten assoziiert sein, im Vergleich zur transvaginalen Deszensuskorrekturen birgt es jedoch auch Risiken. Die abdominale Sakrokolpopexie ist mit einem geringeren Risiko für Rezidivprolaps, postoperative Belastungsinkontinenz und Dyspareunie verbunden.³

Neu aufgetretene Belastungsinkontinenz, Blasenverletzungen und Reoperationen treten bei transvaginalen MESH (TVM) hingegen im Vergleich zur „native tissue repair“ (NTR) häufiger auf. Tatsächlich benötigen etwa 8% aller operierten Patientinnen aufgrund einer transvaginalen Netzexposition eine erneute Operation.³

Alternativen zu MESH

Eine zentrale Frage wird stets sein: Besteht die Möglichkeit einer Korrektur unter Verwendung von Eigengewebe (NTR), also einer vaginalen Kolporrhaphie? Diese Option ist in den Leitlinien ausdrücklich als legitime Behandlungsform aufgeführt und wird auch von der EUGA entsprechend empfohlen. So ist in einem Statement Folgendes zu lesen: „Ein NTR ist durchführbar, hochwirksam und sicher und sollte daher als primäre Behandlungsmethode für die operative Therapie des Beckenorganprolapses empfohlen werden.“⁴

Mittlerweile gibt es auch netzfreie Transplantatalternativen, wie einen Sehnentransfer z.B. nach Hornemann⁵ oder die Verwendung der Fascia lata,⁶ welche zuletzt auf dem Weltkongress der IUGA und EUGA in Barcelona 2025 Beachtung fanden.

Je nach Betrachtungsweise und Zeitpunkt wird Behandlern klar sein, dass bei Voroperationen gegebenenfalls die Verwendung von MESH unumgänglich ist. Insbesondere im Rezidivfall im vorderen Kompartiment, einer Zystozele 3–4°, bei außerordentlich sportlichen und sexuell aktiven jungen Personen mit Level-4-Prolaps des zentralen Kompartiments und nach bereits stattgefundener NTR in verschiedenen Kompartimenten.⁴ Eine Anmerkung an dieser Stelle: Es ist in beiden Fällen (AM, TVM) nie ausgeschlossen, dass eine vaginale Nachkorrektur notwendig werden kann.

Gemäß der FDA-Warnung wird auch gefordert, die Behandlung in spezialisierten Zentren durchzuführen, aktuell bleibt dies aber auf den englischsprachigen Raum beschränkt (USA, UK).

In Europa gibt es Tendenzen, eine breite Entscheidungsgrundlage durch interdisziplinäres Management zwischen Gynäko-log:innen, Physiotherapeut:innen, Uro-log:innen, physikalischen Mediziner:innen, und Chirurg:innen zu gewährleisten, z.B. in Frankreich, wo dies seit 2021 gesetzlich gefordert wird.⁷ Dies kann sinn- und zielführend oder sogar notwendig sein, bevor eine Pro-MESH Entscheidung getroffen werden kann.

Es stellt sich die Frage, wie es dazu kommt, dass in vielen englischsprachigen Ländern – teils sogar mit gesetzlichen Einschränkungen – operative Verfahren wie TVMs und in Einzelfällen auch TVTs verboten oder stark reguliert sind. Die „Spotlights“ der IUGA bewerten diese ambivalente Entscheidungsgrundlage jedoch differenziert und führen – dort, wo diese Verfahren weiterhin angewendet oder verfügbar sind – durchaus valide PRO-Argumente für den Einsatz von TVMs an. Dazu zählen unter anderem eine potenziell kürzere Operationsdauer, die Möglichkeit von Multikompartiment-Reparaturen, der Zugang über den vaginalen – als minimalinvasiv geltenden – Weg sowie der Erhalt des Uterus.

Im Gegensatz dazu gelten synthetische Schlingenplastiken („midurethral slings“, MUS bzw. „tension-free vaginal tapes“, TVTs) weiterhin als etablierter Therapiestandard bei belastender Harninkontinenz. Auch die FDA bestätigt ihre Legitimität. Zudem spricht sich das ScientificCommittee on Emerging and Newly Identified Health Risks (SCENIHR) weiterhin für den sicheren Einsatz dieser synthetischen Schlingen aus.⁸ Unterstützung kommt hierbei insbesondere aufgrund ihrer multifaktoriellen Wirksamkeit von zahlreichen urogynäkologischen Fachgesellschaften in Österreich, Europa und weltweit.⁹

Für Patientinnen die „richtige“ Entscheidung pro oder kontra MESH zu treffen ist nicht immer möglich, es geht mehr um eine Entscheidungshilfe durch gezieltes Risikoassessment. Für die Chirurg:innen gilt es nach der Entscheidung, wie man operiert und wann man operiert, nun auch vermehrt zu entscheieden, wann man besser nicht (mit MESH?) operiert.

John DeLancey M.D. zitierte rezent² Richard TeLinde M.D frei übersetzt: „Jeder ehrliche Chirurg mit langjähriger und zahlreicher Erfahrung wird zugeben, dass er nicht vollständig und völlig zufrieden mit den Langzeitergebnissen all seiner Operationen gegen Senkungen ist.“

Reflexion ist der Schlüssel, denn Kontroversen kann und wird es immer geben. Fakt ist, im Körper werden unterschiedlichste Prothesen verwendet. Für Zahnimplantate z.B. gelten auch FDA-Warnungen, mit sogar vergleichbaren Fehlerquoten von rund 10% wie TVM¹⁰, und trotzdem sehen wir im Alltag niemanden mehr ohne Zähne lachen.

Also soll ein mögliches Risiko durch den Benefit aufgewogen werden. Erwartbare Risiken durch die Anlage oder Entfernung eines einmal eingebrachten Fremdkörpers sind nicht immer immens, eine vollständige Entfernung ist jedoch vielleicht gar nicht mehr möglich. Resektionsexpertise findet man möglicherweise nur wohnortfern in bestimmten, speziell dafür vorgesehenen, sich darüber hinaustrauenden Behandlern oder eben Zentren (Abb. 1).

Fazit

Sollten wir davon überzeugt sein, dass die Indikation für ein MESH vorliegt oder es unumgänglich ist, lässt sich zumindest verantwortlich und vorausschauend Problem für Problem frühzeitig erkennen und im Sinne der Patientinnen adäquat nachsorgen, insbesondere bei Symptomen wie abnormer vaginaler Schmierblutung und Ausfluss (Häufigkeit ca. 23%). Jedoch bleibt die Mehrheit der Patientinnen (ca. 63%) asymptomatisch und eine Netzerosion wird erst bei gynäkologischen Untersuchungen festgestellt (Abb. 2).¹¹

Die Urogynäkologie steht in Sachen MESH möglicherweise an einem globalen Wendepunkt. Wird es in der Zukunft andere Wege, bessere Alternativen oder handgefertigte Lösungen geben?

Hamlets Zermürbnis wird zu unserem, wenn wir uns für eine Seite, pro MESH, oder die andere, not to/contra MESH, entscheiden müssen ...

Literatur: